胰腺全系膜切除技術(shù)在胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

張濤 李愛(ài)民 陳道媛 劉翔 金奎 劉軍桂

術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是胰十二指腸切除(pancreaticoduodenectomy，PD)術(shù)后1年內(nèi)胰頭癌病人再次住院的主要原因。術(shù)后局部復(fù)發(fā)的常見(jiàn)區(qū)域是胰腺后方，以腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)、腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈為邊界的不規(guī)則三角區(qū)域。對(duì)于胰頭癌病人，能否實(shí)施根治性R0切除是影響病人遠(yuǎn)期生存的主要因素[1-2]，但對(duì)胰頭癌病例行根治性PD標(biāo)本的臨床病理學(xué)研究顯示，在術(shù)中被認(rèn)為是R0切除的病例中，70%～80%的病例屬于光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)癌殘留的R1切除，進(jìn)一步的研究顯示，癌殘留最常見(jiàn)的部位在胰腺后腹膜切緣，這可能是胰頭癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。如何提高R0切除率以減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)是胰腺癌外科治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。近年來(lái)，胰腺系膜(mesopancreas)概念及胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision，TMpE)理念的提出，成為提高胰頭癌R0切除率的新途徑，本研究回顧性分析56例TMpE的PD胰頭癌病例資料，探討TMpE技術(shù)的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

自2014年8月至2017年8月中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽外科收治的胰頭癌病人56例，其中女性23例，男性33例；年齡范圍為32～83歲,平均年齡為60歲；身高范圍為152～183 cm，平均身高170 cm；體重范圍為55～85 kg，平均體重65 kg；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均值為23 kg/m2(16～29 kg/m2)。所有病例除術(shù)前行常規(guī)檢查評(píng)估外，均行術(shù)前薄層增強(qiáng)CT，通過(guò)CT評(píng)估腹腔干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈/門(mén)靜脈血管情況，以確定切除范圍及是否施行血管切除重建(圖1)。

二、手術(shù)方法

1．手術(shù)探查 腹腔鏡探查確認(rèn)無(wú)腹腔種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，開(kāi)腹行擴(kuò)大的Kocher切口。

2．TMpE的后方外科平面 沿右腎前筋膜間隙向左側(cè)游離，顯露肝下下腔靜脈、左腎靜脈、腸系膜動(dòng)脈和腹腔干起始部，直至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，該平面的右界為右側(cè)生殖靜脈，左界為腹主動(dòng)脈左側(cè)緣和左生殖靜脈，下界至腸系膜下動(dòng)脈，上界至腹腔干右側(cè)緣上方2 cm。

3．TMpE的前方外科平面

(1)前下部分：剝離橫結(jié)。腸系膜前葉右半部分至胰腺下緣，顯露腸系膜靜脈根部，離斷胃結(jié)腸干和右結(jié)腸靜脈，清掃腸系膜上靜脈周圍組織，通過(guò)胰腺后方間隙，懸吊胰腺頸部。

(2)前上部分：沿肝下緣切開(kāi)肝胃韌帶，骨骼化十二指腸韌帶，從肝總動(dòng)脈開(kāi)始，向右側(cè)順序?yàn)楦慰倓?dòng)脈-肝固有動(dòng)脈-胃十二指腸動(dòng)脈(離斷)-肝左右動(dòng)脈分支直至肝門(mén)部，向左側(cè)順序?yàn)楦慰倓?dòng)脈-脾動(dòng)脈根部-胃左動(dòng)脈-腹腔干根部上方2 cm，所有動(dòng)脈均懸吊；以門(mén)靜脈為軸心，距肝門(mén)匯合部0.5 cm離斷膽管后，廓清連同遠(yuǎn)端膽管在內(nèi)的周圍組織，至門(mén)靜脈左右分叉處，整塊廓清的組織拉至門(mén)靜脈后方。該平面的右界在十二指腸外側(cè)與后方平面連接，左界至橫結(jié)腸系膜融合-胰腺頸部-腹腔干上緣，下界至橫結(jié)腸系膜后葉，上界至肝門(mén)。

4．離斷胃、空腸、胰頸 根據(jù)胰腺切緣術(shù)中冷凍病理結(jié)果決定是否需要繼續(xù)向胰腺左側(cè)切除，直至胰腺切緣冷凍病理結(jié)果為陰性為止。

5．離斷胰腺系膜根部 逐一結(jié)扎并離斷胰頭鉤突匯入腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈的靜脈分支(一般3～5支)，必要時(shí)需要連同受浸潤(rùn)的靜脈一起切除，并重建腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈。懸吊腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈，顯露腸系膜上動(dòng)脈，沿腸系膜上動(dòng)脈外鞘前壁正中切開(kāi)，廓清腸系膜上動(dòng)脈-腹腔干軸線右側(cè)180，直至其根部，完整移除胰腺系膜及手術(shù)標(biāo)本。該離斷平面以腸系膜上動(dòng)脈-腹腔干軸線為界，廓清環(huán)動(dòng)脈軸右側(cè)180的所有軟組織(圖2～圖6)。

6．消化道重建 以改良的Child法行消化道重建，放置引流后關(guān)腹。

結(jié) 果

一、手術(shù)及術(shù)后情況

56例胰頭癌病人均應(yīng)用TMpE技術(shù)成功實(shí)施PD，其中合并門(mén)靜脈切除重建的PD 9例，保留幽門(mén)的PD 7例。平均手術(shù)時(shí)間為4.5 h(3.3～8.0 h)，術(shù)中平均出血量為430 ml(220～2 000 ml)，平均住院時(shí)間為16 d(13～47 d)。56例病人中35例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后胰瘺7例，胰瘺發(fā)生率為12.5%(7/56)，A級(jí)胰瘺2例，B級(jí)胰瘺4例，C級(jí)胰瘺1例。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度依據(jù)Clavien-Dindo[3]系統(tǒng)分級(jí)，重度并發(fā)癥2例，1例C級(jí)胰瘺術(shù)后第12天胰瘺出血再次手術(shù)處理，術(shù)后恢復(fù)順利；1例行門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈切除、自體大隱靜脈替代重建術(shù)，術(shù)后第2天因急性門(mén)靜脈血栓形成致多臟器衰竭死亡。

二、術(shù)后病理及淋巴結(jié)清掃情況

56例胰頭癌經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)均為胰腺惡性腫瘤，其中胰腺導(dǎo)管腺癌53例，胰腺鱗癌2例，胰腺腺鱗癌1例；56例胰頭癌分期如下：Ⅰa期8例(14.3%)，Ⅰb期6例(10.7%)，Ⅱa期16例(28.6%)，Ⅱb期22例(39.3%)，Ⅲ期4例(7.1%)，Ⅳ期0例；pT分期：Tis期8例(14.3%)，T1期6例(10.7%)，T2期14例(25.0%)，T3期24例(42.9%)，T4期4例(7.1%)；pN分期：N0期7例(12.5%)，N1期49例(87.5%)；pM分期：M0期56例(100%)，M1期0例。腫瘤均位于胰頭部，平均大小為23 mm(8～33 mm)；胰腺切緣均為R0切除；胰腺系膜R0切除48例、R1切除8例(T3期4例、T4期4例)，無(wú)R2切除病例，R0切除率為85.7%。淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為23個(gè)(14～26個(gè))。

討 論

Gockel等[4]基于對(duì)5具成人尸體的解剖研究結(jié)果首次提出了“胰腺系膜”的概念，2012年法國(guó)學(xué)者Adham和Singhirunnusorn[5]進(jìn)而提出TMpE的理念，將胰腺系膜的解剖部位細(xì)化為“胰腺系膜三角(mesopancreas triangle)”，TMpE在胰腺外科領(lǐng)域逐漸引起重視，但在解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)層面，“胰腺系膜”的概念仍存在很大爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為在胚胎發(fā)育早期，胰腺存在系膜樣的組織結(jié)構(gòu)，但在胚胎發(fā)育、旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，胰腺由腹膜內(nèi)位器官轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼓ね馕黄鞴伲的咏Y(jié)構(gòu)融合消失。雖然成人解剖學(xué)顯示胰腺系膜三角區(qū)域存在脂肪、神經(jīng)、淋巴及結(jié)締組織，但沒(méi)有一般系膜組織如結(jié)直腸系膜等外圍包裹的無(wú)血管的纖維鞘樣結(jié)構(gòu)，因此不能稱其為真正意義上的“系膜”。但是從臨床實(shí)踐，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已證實(shí)，以“胰腺系膜”概念為指導(dǎo)的TMpE可以提高胰頭后神經(jīng)、血管、淋巴結(jié)等組織的切除率[5-11]，從而能夠提高胰頭癌的R0切除率。因此是否稱之為“胰腺系膜”并不重要，重要的是“胰腺系膜”概念可在臨床理念層面而非解剖學(xué)基礎(chǔ)之上指導(dǎo)并提高PD的R0切除率。本組病例研究對(duì)胰腺系膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)也與最新的胰腺系膜解剖認(rèn)識(shí)相一致[12-13]。

由于胰腺系膜并沒(méi)有明確的解剖學(xué)范圍，以“胰腺系膜”概念為指導(dǎo)的TMpE的范圍界定存在多種認(rèn)識(shí)，目前一般通過(guò)“胰腺系膜三角”來(lái)界定，該結(jié)構(gòu)是以腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈后方為底邊，頂點(diǎn)是位于腹腔干根部和腸系膜上動(dòng)脈根部之間的腹主動(dòng)脈前壁，包括腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)環(huán)周神經(jīng)叢，呈一倒置的三角形。在TMpE理念認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，基于本研究中56例胰頭癌病例實(shí)施的TMpE，可以發(fā)現(xiàn)TMpE的切除范圍是由前、后兩個(gè)“外科平面”和一個(gè)“根部斷面”構(gòu)成的立體結(jié)構(gòu)。后方外科平面的右界為右側(cè)生殖靜脈，左界為腹主動(dòng)脈左側(cè)緣和左生殖靜脈，下界至腸系膜下動(dòng)脈，上界至腹腔干右側(cè)緣上方2 cm。前方外科平面右界在十二指腸外側(cè)與后方平面連接，左界至橫結(jié)腸系膜融合-胰腺頸部-腹腔干上緣，下界至橫結(jié)腸系膜后葉，上界至肝門(mén)。根部斷面可以理解為腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈后方的胰腺系膜根部，即為腹腔干-腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈軸的右側(cè)部分，包含環(huán)動(dòng)脈軸右側(cè)180，切除該范圍內(nèi)的所有神經(jīng)、淋巴、脂肪和結(jié)締組織，連同標(biāo)本整塊切除(en bloc)。

本組病例均順利應(yīng)用TMpE技術(shù)實(shí)施PD，手術(shù)時(shí)間(平均4.5 h)、術(shù)中出血(平均430 ml)、術(shù)后并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[7,9,12]報(bào)道比較均無(wú)明顯增加，可以認(rèn)為該術(shù)式能夠安全實(shí)施。利用TMpE技術(shù)，本組56例胰頭癌病例術(shù)后病理證實(shí)胰腺系膜切緣R0切除率為85.7%，高于文獻(xiàn)[5，9，10]報(bào)道的胰頭癌R0切除率，因此，TMpE的根本意義在于通過(guò)對(duì)“胰頭腫瘤最易復(fù)發(fā)區(qū)域”的規(guī)范性整塊完整切除，提高R0切除率，期望可降低局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，進(jìn)而改善預(yù)后。雖然R1切除的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)之一為光鏡下距切緣1 mm內(nèi)有癌殘留[14]，本組56例胰頭癌病人中R1切除8例(14.3%)，究其原因：一是胰腺系膜和結(jié)直腸系膜在解剖上有較大的差異，基于胚胎發(fā)生及系膜結(jié)構(gòu)應(yīng)以主要供血血管為軸心的理論基礎(chǔ)，腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈作為胰頭部主要供血血管，應(yīng)視為胰腺系膜內(nèi)結(jié)構(gòu)，但是肝總動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈具有不可切除性，由此有學(xué)者認(rèn)為[15]，即使將胰腺系膜連同胰十二指腸標(biāo)本一并移除，也不能稱之為“en bloc”；二是胰腺癌具有向后(retro)局部高浸潤(rùn)性和嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的特征，胰腺周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致血管侵犯的可能性明顯增大。本組病例的術(shù)后病理分期也顯示，R1切除均與腫瘤侵犯動(dòng)脈血管相關(guān)，其中T3期4例、T4期4例。

目前，TMpE技術(shù)主要應(yīng)用在胰頭癌的PD手術(shù)中，這主要是由于胰腺癌的早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、沿神經(jīng)束擴(kuò)散的生物學(xué)特性，胰頭區(qū)域淋巴結(jié)和胰周神經(jīng)叢的廓清也越來(lái)越受到外科醫(yī)生的重視[16]。對(duì)比TMpE與過(guò)去PD標(biāo)準(zhǔn)化淋巴結(jié)清掃的概念，可見(jiàn)兩者在范圍上有重疊之處，但是TMpE更強(qiáng)調(diào)腹腔動(dòng)脈軸右側(cè)神經(jīng)、淋巴、血管、脂肪等所有軟組織的整塊徹底切除。所以，TMpE也被理解為“胰腺系膜三角”區(qū)域“整塊切除”的標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)域淋巴結(jié)清掃。雖然有研究表明胰腺癌神經(jīng)浸潤(rùn)發(fā)生率很高(57%～61%)，即使達(dá)到組織學(xué)根治，病人預(yù)后仍然較差[17-19]，但也有研究證實(shí)只有胰腺周圍神經(jīng)切除的病人才有機(jī)會(huì)獲得較長(zhǎng)的存活時(shí)間[20-21]。本組資料顯示，TMpE技術(shù)在不增加PD手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，可以提高胰腺系膜切緣的R0切除率。鑒于胰腺癌的特殊生物學(xué)行為，利用TMpE技術(shù)提高R0切除率能否改善病人預(yù)后[22]，還需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心的更大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究。

(本文圖1～圖6見(jiàn)封二)

致謝本研究曾得到周寧新教授生前給予的外科理念指導(dǎo)和臨床技術(shù)支持。