暈厥兒童心理狀況研究進(jìn)展

茍弘萍 鄭涵 董湘玉

【摘要】暈厥是兒科常見急癥，是由于短暫的全腦低灌注導(dǎo)致的一過性意識(shí)喪失及體位不能維持，具有起病迅速、持續(xù)時(shí)間短、可自行恢復(fù)等特點(diǎn)。因其反復(fù)發(fā)作性，暈厥常導(dǎo)致兒童軀體及心理的傷害，甚至發(fā)展為抑郁癥及心理行為發(fā)育障礙。此外，這種突發(fā)的頭暈或者暈厥常會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的發(fā)病率上升、生活質(zhì)量下降以及高衛(wèi)生保健費(fèi)用，已成為暈厥兒童及父母非常關(guān)注和焦慮的問題。本文就兒童暈厥分類、兒童時(shí)期心理發(fā)展特點(diǎn)及暈厥兒童心理狀況、以及暈厥兒童出現(xiàn)一定程度心理問題可能發(fā)生機(jī)制進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；自主神?jīng)介導(dǎo)性暈厥；心身障礙

【中圖分類號(hào)】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.36..03

【Abstract】Syncope is a common pediatric emergency，is due to transient cerebral hypoperfusion leads to a loss of consciousness and position can not be maintained，with rapid onset，short duration，self-recovery and so on.Because of its recurrent nature， syncope often lead to physical and psychological harm to children，and even develop into depression and psychological and behavioral disorders.In addition，such sudden dizziness or syncope often leads to a sustained increase in the incidence，a decline in the quality of life，and a high cost of health care，which has become a matter of great concern and anxiety to children who have syncope and their parents.This article reviews the classification of syncope in children， the characteristics of psychological development in childhood，the psychological status of children with syncope，and the possible mechanism of the psychological problems in children with syncope.

【Key words】Children；Neurocardiogenic syncope；Psychosomatic disorder

1 兒童暈厥的種類及特點(diǎn)

暈厥（syncope）是由于一過性腦供血減少或中斷導(dǎo)致的臨床急癥，主要表現(xiàn)為一過性意識(shí)喪失，伴有肌張力喪失、自主體位不能維持而摔倒，過程多為短暫性、自限性[1]。它是兒童和青少年期常見疾病，臨床上直立傾斜實(shí)驗(yàn)是其重要的診斷方法之一[2]。據(jù)國內(nèi)報(bào)道，暈厥發(fā)作存在晝夜節(jié)律，不同時(shí)間段內(nèi)的發(fā)作頻次存在性別和年齡差異[3]。兒童暈厥的病因復(fù)雜，主要包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥，另有少部分患兒目前病因不明[4]。全國多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎(chǔ)疾病，占70%～80%，心源性暈厥占2%～3%，另外約20%為不明原因暈厥[5]。

（1）自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（neurally mediated NMS）是以由自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾魃窠?jīng)功能障礙作為主要因素所導(dǎo)致的暈厥，多為功能性疾病[6]。自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥主要包括：血管迷走性暈厥（血管抑制型、心臟抑制型、混合型）、體位性心動(dòng)過速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓、境遇性暈厥、頸動(dòng)脈竇敏感綜合征。其中血管迷走性暈厥及體位性心動(dòng)過速綜合征為最主要的血流動(dòng)力學(xué)類型，約占自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒的95%?；谧灾魃窠?jīng)在兒童時(shí)期的發(fā)育特點(diǎn)，絕大多數(shù)患兒發(fā)病年齡在5歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特殊類型之一[7]。

自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥通常有三個(gè)階段：第一階段稱為前驅(qū)階段，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，患者經(jīng)常會(huì)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)頭暈、腹痛、惡心、聽覺或視力的變化，甚至頭痛和意識(shí)變化。第二階段以意識(shí)喪失為特征，持續(xù)時(shí)間從幾秒到幾十秒不等，不被病人記住，有些人感覺到“斷開”的感覺，能聽到聲音，但無法回應(yīng)。第三個(gè)階段為恢復(fù)期，持續(xù)5至30分鐘，其特征為疲勞、眩暈、虛弱、頭痛和惡心，隨后恢復(fù)正常，有些患者可能會(huì)持續(xù)更久[6]。

（2）心源性暈厥

心源性暈厥是由心臟的結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常為主要因素導(dǎo)致的暈厥，其核心是心臟有效射血減少或停止，導(dǎo)致心輸出量不足，進(jìn)而引起腦缺血[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，心源性暈厥的發(fā)病年齡較自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)病年齡偏小，但男女比例無明顯差異，其誘因主要為運(yùn)動(dòng)及精神緊張[8]。兒童及青少年運(yùn)動(dòng)性猝死也多為心源性暈厥，故兒科臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)心源性暈厥的認(rèn)識(shí)，盡早識(shí)別及處理，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。在診斷過程中應(yīng)細(xì)致排查此類病因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷線索。金紅芳等[9]報(bào)道，改良Calgary暈厥癥狀評(píng)分可作為臨床上鑒別心源性暈厥和血管迷走性暈厥的初步方法，具有較高的靈敏度和特異度；評(píng)分≤-3高度提示兒童心源性暈厥的可能。此外，Zhang等[10]研究發(fā)現(xiàn)心電圖異常以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥也是心源性暈厥的高危因素，對(duì)于心源性暈厥的診斷具有提示意義。

（3）不明原因性暈厥及假性暈厥

目前，兒童暈厥仍有20%左右原因不明。兒童暈厥因不管可知的病因如何，突發(fā)事件的致病性最終歸因于心輸出量減少或外周血管擴(kuò)張或兩者共同作用，導(dǎo)致腦血流量的減少，意識(shí)和姿勢(shì)喪失。但臨床上還有一些疾病[11，12]：包括癲癇、代謝紊亂（如低血糖、低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥）以及精神心理因素，也會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙，易誤診為暈厥。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導(dǎo)致的發(fā)作性意識(shí)喪失，在臨床上，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行鑒別診斷。

2 兒童時(shí)期心理發(fā)展特點(diǎn)

兒童處于心理形成和發(fā)展的重要階段，其心理發(fā)展有多方面的特征，由于其自身心理發(fā)展的不成熟性，容易受外界的影響，這也是兒童相較成年人更容易出現(xiàn)心身障礙的基礎(chǔ)原因。其中，不同年齡階段兒童心理發(fā)展又各有特點(diǎn)。

（1）學(xué)齡前期兒童的心理發(fā)展

學(xué)齡前期兒童，隨著生理和心理的發(fā)展，孩童開始學(xué)習(xí)如何在這現(xiàn)實(shí)的社會(huì)環(huán)境里學(xué)會(huì)自行生活。因其運(yùn)動(dòng)與知覺機(jī)能進(jìn)步，孩童的生活范圍大為擴(kuò)展，他們喜歡到處探索，了解外界環(huán)境，并試圖自己處理、解決問題。同時(shí)，如果不能按照自己的欲望或行動(dòng)的意思去表現(xiàn)，受到阻撓，孩子們就會(huì)容易產(chǎn)生“罪惡感”[13]。

（2）學(xué)齡期兒童的心理發(fā)展

學(xué)齡期是指6至11～12周歲，此期兒童正處于小學(xué)階段，是為一生的學(xué)習(xí)活動(dòng)奠定基礎(chǔ)知識(shí)和學(xué)習(xí)能力的時(shí)期，是心理發(fā)展的一個(gè)重要階段。兒童開始接受正規(guī)教育，承擔(dān)一定的社會(huì)義務(wù)。社會(huì)地位、交往范圍、生活環(huán)境都發(fā)生了巨大變化，兒童心理發(fā)生質(zhì)的飛躍。各種感覺的感受性不斷提高，注意的穩(wěn)定性逐漸延長(zhǎng)，范圍逐漸擴(kuò)大，注意的轉(zhuǎn)移逐漸靈活協(xié)調(diào)。此期，兒童多面臨角色轉(zhuǎn)換問題。學(xué)齡期兒童的任務(wù)明顯較以往增多，此期主要心理矛盾就是學(xué)校適應(yīng)問題、同學(xué)之間的社會(huì)交往問題[14]。兒童心因性疾病多發(fā)生與學(xué)齡期，可能與學(xué)齡期角色轉(zhuǎn)換有關(guān)，對(duì)于常常突發(fā)的暈厥，很大程度上會(huì)影響患兒的心理健康。

（3）青春發(fā)育期兒童的心理發(fā)展

青春發(fā)育期以少年期為主，主要指11～12歲至15～16歲，這個(gè)時(shí)期的兒童正處于初中階段。少年期是個(gè)體生理迅速發(fā)育直至成熟的一段時(shí)期。該階段的兒童生理、心理和社會(huì)性發(fā)展方面都出現(xiàn)顯著的變化，其主要特點(diǎn)是身心發(fā)展迅速而又不平衡，是經(jīng)歷復(fù)雜發(fā)展，又充滿矛盾的時(shí)期，因此也被稱為困難期或危機(jī)期。

少年期生理發(fā)展的加速和性成熟的加速，使少年兒童對(duì)自己的生理狀況不適應(yīng)，甚至?xí)?duì)這種突然到來的急速發(fā)育產(chǎn)生陌生感與不平衡感，從而出現(xiàn)諸多心理生物性紊亂。由于對(duì)生理變化的不適應(yīng)，他們會(huì)對(duì)癥狀過分夸大，乃至造成情緒緊張和焦慮。嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響學(xué)習(xí)和健康。青春發(fā)育期較易出現(xiàn)的心理疾病有神經(jīng)癥、病態(tài)人格、躁狂癥等[15]。

3 暈厥兒童心理狀況及發(fā)生機(jī)制

暈厥為兒童時(shí)期常見急癥，占急診量的1～2%[16]。國內(nèi)資料顯示20%～30%的5～18歲兒童至少經(jīng)歷過1次暈厥。其中，發(fā)生率，女性高于男性。反復(fù)的暈厥發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的身心健康及學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量[5]。

（1）暈厥兒童心理狀況

兒童時(shí)期暈厥，血管迷走性暈厥占自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥絕大部分。因此，有國內(nèi)學(xué)者[17]通過兒童“抑郁障礙自評(píng)量表”及“焦慮性情緒障礙篩查表”探討了血管迷走性暈厥兒童的心理因素。研究發(fā)現(xiàn)兒童血管迷走性暈厥與焦慮、抑郁關(guān)系密切，暈厥兒童較健康兒童食欲減少，軀體化癥狀、煩惱、抑郁情緒及喪失信心增加。此外，軀體化或驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社會(huì)恐怖與學(xué)?？植榔毡榇嬖?。有外文報(bào)道[18，19]，通過向父母及患兒收集兒童行為量表（CBCL）調(diào)查問卷。研究發(fā)現(xiàn)，在自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的兒童中發(fā)現(xiàn)存在顯著的情緒-行為問題，特征是戒斷、焦慮、抑郁和軀體疾病。

（2）暈厥兒童心理問題發(fā)生機(jī)制

目前，針對(duì)暈厥兒童心理問題發(fā)生機(jī)制，國內(nèi)外研究報(bào)道極少。據(jù)國外研究報(bào)道，兒童意識(shí)喪失與患者的精神病理學(xué)易感性相關(guān)[20，21]。伴有暈厥發(fā)作的兒童顯出戒斷、抑郁、身體癥狀、焦慮和抑郁的情緒狀態(tài)，并且容易出現(xiàn)更加面向內(nèi)部化方面的情緒和行為問題。對(duì)于暈厥兒童，沒有器官病理學(xué)并不能排除心理障礙的存在。

對(duì)于兒童，“身體”是孩子唯一一個(gè)幾乎在語言發(fā)展之前，通過它來表達(dá)情緒的主要工具之一。因此，在心理痛苦的情況下，孩子通過訴諸軀體癥狀，表達(dá)情緒，阻止精神心理狀況[22]。兒科暈厥患者使用以“爆發(fā)性”為主的處理壓力事件的方式，這與采用“心理和情緒”過程解決問題的同齡人相比，顯示出了更低的解決問題能力，表現(xiàn)出更大的社會(huì)退縮狀態(tài)。

此外，有國外文獻(xiàn)[6]報(bào)道，從心理學(xué)的角度，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒存在創(chuàng)傷性區(qū)域，這一區(qū)域的特點(diǎn)是焦慮和或抑郁、自我退縮、軀體化抱怨等。報(bào)道指出，創(chuàng)傷發(fā)展區(qū)域可能與依戀病理學(xué)有關(guān)。據(jù)這種病理學(xué)，早年混亂的依戀關(guān)系，致使父母不能給兒童提供一個(gè)容忍和化解情緒問題的“工具”[23]。據(jù)國外學(xué)者Schore JR和Schore AN的觀點(diǎn)[24]，早期的親子關(guān)系環(huán)境，通過激活、喚醒非常高水平的壓力反應(yīng)，且不提供修復(fù)過程，會(huì)誘發(fā)孩子處于恐懼、憤怒、痛苦，分離等消極情感的持續(xù)創(chuàng)傷狀態(tài)?；靵y的依戀體驗(yàn)被無意識(shí)地印在嬰兒的右腦中，并編碼了情緒調(diào)節(jié)策略的不足，這些策略在情感人際壓力的瞬間觸發(fā)，導(dǎo)致兒童容易出現(xiàn)精神心理問題。實(shí)際上，在發(fā)生諸如哀悼，父母分離，疾病，住院等壓力事件時(shí)，兒童機(jī)體在產(chǎn)生防御反應(yīng)時(shí)，可能會(huì)重新激活這些未經(jīng)治療的兒童、青少年創(chuàng)傷區(qū)域，引發(fā)真正的“心身”反應(yīng)，導(dǎo)致軀體癥狀。

4 結(jié) 語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式改變，醫(yī)學(xué)理念更加注重患者的身心健康，尤其是身心還不成熟的兒童。隨著本類疾病的臨床研究不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，反復(fù)的頭暈或者暈厥，及持續(xù)性癥狀對(duì)兒童身心健康造成了嚴(yán)重影響，是父母和孩子非常焦慮和擔(dān)憂的問題。兒童暈厥中，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥為最常見的暈厥類型，其發(fā)病率約為70%，一般為良性病因。自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥可能是心身疾病潛在精神病理學(xué)脆弱性的表達(dá)。從軀體角度，通常兒童暈厥發(fā)作是通過良性的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)來表現(xiàn)，并且在情緒行為方面伴隨著內(nèi)化癥狀（焦慮，抑郁，退縮和軀體疾?。?，是通過失去意識(shí)來維護(hù)機(jī)體的防御機(jī)制。因此，兒童暈厥臨床診斷中，除了嚴(yán)格區(qū)分暈厥與“假性暈厥”，充分認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，重視心源性暈厥的識(shí)別；我們還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，對(duì)于暈厥患兒，僅通過對(duì)“心身障礙”方面的評(píng)估，對(duì)兒童年齡段的暈厥的治療似乎是無用的，兒童暈厥可能是心身疾病潛在精神病理學(xué)脆弱性的表達(dá)。因此，我們同時(shí)要注意跨學(xué)科的聯(lián)系，通過重建正確的心靈聯(lián)系來促進(jìn)生理恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊錦艷，王成，田 宏，等.兒童一過性意識(shí)喪失基礎(chǔ)疾病譜分析[J].國際兒科學(xué)雜志，2014，41（2）：195-197，201.

[2] FREEMAN R，WIELING W，AXELROD F B，et al.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension，neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome[J].Auton Neurosci，2011，161（1-2）：46-48.

[3] 廖冬磊，許 毅，吳禮嘉，等.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥發(fā)作的晝夜節(jié)律性研究[J].中國循環(huán)雜志.2017.32（2）：165-169.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童暈厥診斷指南（2016年修訂版）[J].中華兒科雜志.2016.56（4）：246-250

[5] Chen L，Li X，Todd O，et al.A clinical manifestation-based prediction of haemodynamicpatterns of orthostatic intolerance in children：a multi-centre study[J].Cardiol Young， 2014， 24（4）：649-653.

[6] Vallone R，Placidi S，Pennacchia M， et al. Profilo psicologico del bambino， con sincope neuromediata[J].2014，15（10）：531-534.

[7] 劉文玲，胡大一，郭繼鴻，等.暈厥診斷與治療中國專家共識(shí)（2014年更新版）[J].中國內(nèi)科雜志，2014，53（11）.916-925.

[8] 于 俠，孫立雙，韓立志，等.兒童暈厥的病因及臨床特征分析[J].臨床兒科雜志，2013，31（7）：605-608.

[9] 金紅芳，楊錦艷，李雪迎，等.改良Calgary評(píng)分在兒童心源性暈厥和血管迷走性暈厥鑒別診斷中的意義[J].中華兒科雜志，2012，50（2）：117-120.

[10] Zhang Q，Zhu L，Wang C，et al.Value of history taking in children and adolescents with cardiac syncope[J].Cardiol Young，2013，23（1）：54-60.

[11] Chen L，Zhang Q，Ingrid S， et al.A etiologic and clinical characteristics of syncope in Chinese children [J] Acta Paediatr， 2007，96（10）：1505-1510.

[12] Kenny RA，Brignole M，Dan GA，et al.Syncope Unit：rationale and requirement-the European Heart Rhythm Association positionstatement endorsed by the Heart Rhythmsociety[J].Europace，2015，17（9）：1325-1340.

[13] 曾文星.兒童心理發(fā)展有什么特點(diǎn)？[J].心理與健康，2001，（07）：30-33.

[14] 雷 穎，張 濤.學(xué)齡前期以及學(xué)齡期兒童的心理特征及衛(wèi)生保健[N].青春歲月.2014（11）：201-202.

[15] 郭念鋒.心理咨詢師（2012修訂版）[M].北京：民族出版社，2012：251-253.

[16] Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope，European Society of Cardiology （ESC），European Heart Rhythm Association （EHRA），Heart Failure Association （HFA）；Heart Rhythm Society （HRS），et al.Guidelines for the diagnosis and management of syncope （version 2009）[J].Eur Heart J，2009，30（21）：2631-2671.

[17] 丁異熠，王 成，林 萍.兒童血管迷走性暈厥（VVS）與抑郁的關(guān)系[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29（1）：17-20.

[18] Achenbach TM，Rescorla LA. Manual for the ASEBA School-Age Forms and Pro-files.Burlington，VT： University of Vermont，Research Center for Children，Youth，and Families，2001，39（1）.

[19] Placidi S，Grimaldi Capitello T，Righi D，et al.Syncope in pediatric age：psy-chopathological profile in children with neurocardiogenic syncope [abstract].CardiolYoung 2013；23（Suppl 1）：S60.

[20] Strickberger SA，Benson DW，Biaggioni I， et al.AHA/ACCF Scientific Statement on the evaluation of syncope[].Circulation.2006；113：316–327.

[21] Byars KC，Brown RT，Campbell RM，Hobbs SA.Psychological adjustment and coping in a population of children with re-current syncope.[J]Dev Behav Pediatr 2000； 21：189-197.

[22] Blount RL，Morris JA，Cheng PS，Campbell RM，Brown RT.Parent and child psychological factors in pediatric syncopeand other somatic symptoms[J].Consult ClinPsychol 2004；72：597-604.

[23] Grimaldi S，Latmiral S.Il trauma in età evolutiva. Roma：Borla，2008.

[24] Schore JR，Schore AN.Modelli neurobiologici di attaccamento.Psiche.Rivista diCultura Psicoanalitica，2011.

[25] 魯雯馨，杜軍保.體位性心動(dòng)過速綜合征患兒自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)與鍛煉的研究進(jìn)展[J].中華兒科雜志，2015，53（2）：149-152.

本文編輯：李 豆