急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者TLRs/MyD88的表達(dá)及其與中醫(yī)證型關(guān)系的初探

劉靜 謝克琴 曹躍鵬 劉正奇 鄧志勇 李賀 孫貴炎 呂寧霽 馬武開 鐘琴

【摘 要】目的：研究急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外周血Toll樣受體2（TLR2）、Toll樣受體4（TLR4）、髓樣分化因子88（MyD88）的表達(dá)及其與中醫(yī)證型的關(guān)系，為中醫(yī)學(xué)的辨證論治提供客觀依據(jù)。方法：將66例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型48例，痰濁阻滯型6例，瘀熱阻滯型10例，肝腎陰虛型2例。同時(shí)隨機(jī)選取健康體檢者20例為健康對(duì)照組。檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平，通過ELISA檢測(cè)外周血中TLR2、TLR4、MyD88的濃度；采用SPSS 22.0軟件分析急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外周血TLR2、TLR4、MyD88與不同中醫(yī)證型的關(guān)系。結(jié)果：①急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外周血TLR2、TLR4、MyD88濃度較健康對(duì)照組顯著升高（P < 0.01）。②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外周血TLR2與ESR、CRP呈正相關(guān)（P < 0.01）。③各中醫(yī)證型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者男性所占比例明顯大于女性；在年齡方面，4個(gè)證型的痛風(fēng)患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。④濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外周血ESR、CRP值明顯高于其他3型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。⑤TLR2在各證型之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。TLR4、MyD88在肝腎陰虛型與瘀熱阻滯型之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；其他各證型之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：TLR2、TLR4、MyD88可以反映痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥輕重。濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)患者炎癥反應(yīng)更為活躍，與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)證型；Toll樣受體；髓樣分化因子88；辨證論治

【ABSTRACT】Objective：To study the expressions of TLR2，TLR4 and MyD88 in peripheral blood of patients with acute gouty arthritis and their relationship with TCM syndrome patterns，so as to provide objective basis for TCM syndrome differentiation and treatment.Methods：Sixty cases of acute gouty arthritis，according to TCM syndrome，were divided into the damp-heat-accumulation syndrome pattern（48 cases），the phlegm-turbidity-blockage syndrome pattern（6 cases），the stasis-heat-accumulation syndrome pattern（10 cases），and the liver-kidney-yin-deficiency syndromepattern（2 cases）.At the same time，20 healthysubjects were randomly selected as the healthycontrol group.The levels of C-reactive protein（CRP）and erythrocyte sedimentation rate（ESR）were detected.The concentrations of TLR2，TLR4 and MyD88 in peripheral blood were detected by ELISA.The relationships between TLR2，TLR4 and MyD88 in peripheral blood and different TCM syndromes were analyzed by software SPSS 22.0.Results：①The concentration of TLR2，TLR4 and MyD88 in the peripheral blood of patients with acute gouty arthritis was significantly higher than that in the healthy control group（P < 0.01）.②There was a positive correlation between TLR2 and ESR and CRP in patients with gouty arthritis（P < 0.01）；③The proportion of men with gouty arthritis in all TCM syndrome patterns was significantly larger than that in women.In terms of age，there was no statistically significant difference in four syndrome patterns（P > 0.05）.④ESR and CRP values in peripheral blood of the damp-heat-accumulation syndrome pattern was significantly higher than that in the other three syndrome patterns，and the difference was statistically significant（P < 0.01）.⑤The difference was statistically significant（P < 0.01）between each two syndrome patterns.There was no significant difference of TLR4 and MyD88 between the liver-kidney-yin-deficiency syndrome pattern and the stasis-heat-accumulation syndrome pattern（P > 0.05）.There was a significant difference between each two syndrome patterns（P < 0.05）.Conclusion：TLR2，TLR4 and MyD88 can reflect the severity of gouty arthritis.Inflammation in the stasis-heat-accumulation syndrome pattern is more active and closely related to acute gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis；TCM syndrome pattern；TLRs；MyD88；syndrome differentiation and treatment

單鈉尿酸鹽（MSU）結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及周圍組織等沉積而引發(fā)非特異性炎癥反應(yīng)，是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型特點(diǎn)。MSU是一種內(nèi)源性危險(xiǎn)信號(hào)相關(guān)分子（DAMPs），被機(jī)體識(shí)別后通過固有免疫引起炎癥和細(xì)胞凋亡[1]。有關(guān)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制研究顯示：Toll樣受體（TLRs）介導(dǎo)的通路和髓樣分化因子88（MyD88）依賴的白細(xì)胞介素（IL）-1受體途徑與尿酸鈉結(jié)晶引起的急性炎癥有關(guān)，單核巨噬細(xì)胞的細(xì)胞膜表面存在Toll樣受體2（TLR2）和Toll樣受體4（TLR4），可以識(shí)別細(xì)胞外的MSU晶體，并誘導(dǎo)IL-1β前體的轉(zhuǎn)錄，從而產(chǎn)生一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[2]。TLRs通過識(shí)別相應(yīng)的配體，并與之結(jié)合，再通過MyD88和干擾素TIR結(jié)構(gòu)域銜接蛋白（TRIF）依賴性途徑（非MyD88依賴性途徑）下傳信號(hào)，激活核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）和激活蛋白1（AP-1），啟動(dòng)相關(guān)靶基因的轉(zhuǎn)錄，快速激活致炎因子IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、干擾素（IFN）、趨化性細(xì)胞因子、黏附分子、環(huán)氧化酶-2（COX-2）和誘生型一氧化氮合成酶的轉(zhuǎn)錄，這些酶的產(chǎn)物和細(xì)胞因子在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[3-10]。因此，TLR/MyD88信號(hào)通路是一個(gè)具有多種調(diào)節(jié)功能的傳導(dǎo)通路，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)過程中起重要作用[11]。

該研究以急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)，分析急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型與發(fā)病機(jī)制之間的內(nèi)在聯(lián)系，構(gòu)建中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、宏觀辨證與微觀指標(biāo)、辨病與辨證相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想，從而在新的研究技術(shù)和方法引入的條件下可能有效地前瞻研究中醫(yī)證型相關(guān)基因與中醫(yī)辨證等復(fù)雜的科學(xué)問題。檢測(cè)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎外周血TLRs/MyD88信號(hào)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討其與中醫(yī)證型間的關(guān)系，對(duì)認(rèn)識(shí)痛風(fēng)中醫(yī)證型與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制具有重要的臨床意義，可以為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，對(duì)中醫(yī)證型的客觀化提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年12月至2016年10月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診和住院急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者66例，男63例，女3例；年齡21～69歲，平均（48.76±9.20）歲。所有患者均符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[12]。健康對(duì)照組隨機(jī)抽取貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院體檢中心健康者20例，男19例，女1例；年齡24～69歲，平均（46.70±13.44）歲。2組在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P > 0.05），具有可比性。操作流程符合貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院人體試驗(yàn)委員會(huì)倫理審核標(biāo)準(zhǔn)。參與者均簽署知情同意書；排除嚴(yán)重心腦血管疾病及合并其他風(fēng)濕免疫性疾病者。

1.2 試驗(yàn)儀器及試劑 三重純水蒸餾器（上海亞榮生化儀器廠）；-20 ℃冰箱、4 ℃冰箱（中科美菱）；低溫高速離心機(jī)（美國Thermo Forma公司）；超凈工作臺(tái)（蘇潔凈化有限公司）；酶標(biāo)儀（美國BioTek公司）；電熱恒溫水域箱（天津泰斯特儀器有限公司）；微量移液槍（德國eppendorf公司）；洗板機(jī)（凱特生物醫(yī)療電子科技有限公司-KWP-100A）；血沉儀（越華XC-A3A）；全自動(dòng)生化分析儀（日本TOSHIBA公司）；TLR4 ELISA試劑盒（上海勁馬生物科技有限公司，JM1062582）；TLR2 ELISA試劑盒（上海勁馬生物科技有限公司，JM1062653）；MyD88 ELISA試劑盒（上海勁馬生物科技有限公司，JM1062577）。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般臨床信息：年齡、性別等。②采集患者的臨床癥狀、體征、舌脈等，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，參照痛風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定—中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[13]分為4個(gè)證型。其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型48例，痰濁阻滯型6例，瘀熱阻滯型10例，肝腎陰虛型2例。

③炎癥指標(biāo)：所有病例均清晨空腹肘部靜脈采血，分別用常規(guī)抗凝管、生化管采集5 mL靜脈血，隨即送往貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)

C-反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）。④空腹采集患者靜脈血進(jìn)行離心分離血清，放于-20 ℃冰箱保存，供ELISA檢測(cè)患者外周靜脈血TLR2、TLR4、MyD88的濃度，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布，滿足方差齊性，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間樣本資料采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)（秩和）檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各中醫(yī)證型性別、年齡分布情況 各證型痛風(fēng)患者男性所占比例明顯大于女性。4個(gè)證型的痛風(fēng)患者在年齡上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各中醫(yī)證型ESR、CRP的關(guān)系 濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)患者外周血ESR、CRP值明顯高于痰濁阻滯型、瘀熱阻滯型、肝腎陰虛型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 TLR2、TLR4、MyD88與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析 各指標(biāo)經(jīng)檢驗(yàn)后呈偏態(tài)分布，采用Spearman檢驗(yàn)分析其相關(guān)性，結(jié)果提示，痛風(fēng)患者外周血TLR2與ESR、CRP呈線性正相關(guān)（P < 0.01）。見表3。

2.4 痛風(fēng)組與健康對(duì)照組TLR2、TLR4、MyD88的比較 痛風(fēng)組患者外周血TLR2、TLR4、MyD88的質(zhì)量分?jǐn)?shù)明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

2.5 各中醫(yī)證型TLR2、TLR4、MyD88的比較 TLR2在各證型之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。TLR4、MyD88在肝腎陰虛型與瘀熱阻滯型之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。其他各證型之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討 論

3.1 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與TLR2、TLR4、MyD88 TLRs是Ⅰ型跨膜蛋白受體，包括胞外區(qū)、跨膜區(qū)、胞內(nèi)區(qū)，胞外區(qū)含有不同長度的亮氨酸重復(fù)區(qū)域，參與配體的識(shí)別；細(xì)胞內(nèi)羧基末端包含一個(gè)保守部位，與IL-1受體相似，被稱為Toll/IL-1受體結(jié)構(gòu)域（TIR），依賴TIR的嗜同性作用和下游接頭蛋白的TIR結(jié)合來傳導(dǎo)信號(hào)[14]。MyD88是Toll/IL-1R家族和死亡結(jié)構(gòu)域的家族成員，有TIR的結(jié)構(gòu)域，為TLRs信號(hào)通路中關(guān)鍵性的一個(gè)接頭分子，TLRs識(shí)別相應(yīng)配體，通過MyD88依賴途徑及其非依賴途徑進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。MyD88依賴性信號(hào)傳導(dǎo)途徑為TLR信號(hào)傳導(dǎo)的共有通路，可以和TIR家族胞內(nèi)的TIR結(jié)構(gòu)域相互作用，在傳遞上游信息和疾病發(fā)生發(fā)展中起承上啟下傳導(dǎo)激活信號(hào)的作用，導(dǎo)致下游多種轉(zhuǎn)錄因子的激活，促進(jìn)炎性基因和其他機(jī)體防御蛋白的轉(zhuǎn)錄，最終啟動(dòng)先天性免疫應(yīng)答[15]。TLRs通過識(shí)別相應(yīng)的配體，激活機(jī)體并產(chǎn)生免疫應(yīng)答，在固有免疫、炎癥因子產(chǎn)生及信號(hào)傳遞中發(fā)揮著重要作用[16]。高尿酸血癥是發(fā)生痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)，但只有5%～12%的高尿酸血癥患者會(huì)最終發(fā)展成痛風(fēng)。高尿酸血癥發(fā)展成痛風(fēng)的機(jī)制研究：IL-β是MSU晶體誘導(dǎo)炎癥的關(guān)鍵因子，而TLR2和TLR4可以識(shí)別細(xì)胞外的MSU晶體，誘導(dǎo)IL-β前體的轉(zhuǎn)錄[17]。TLRs是決定MSU晶體沉積引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要因素，TLRs/MyD88信號(hào)通路參與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)過程。近年來，多項(xiàng)研究也均表明，TLR2、TLR4、MyD88在痛風(fēng)發(fā)病中起著重要作用。蔣莉等[3]研究發(fā)現(xiàn)，TLR4 mRNA、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組NF-κB明顯高于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性組和正常對(duì)照組。劉麗瓊等[18]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，TLR2、TLR4、MyD88、NF-κB基因的表達(dá)水平急性炎癥小鼠模型中顯著增加。FU?BROICH等[19]應(yīng)用脂多糖（LPS）刺激單核細(xì)胞MUTZ-3細(xì)胞建立炎癥模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，炎性細(xì)胞的TLR2和TLR4的表達(dá)明顯增加。在一項(xiàng)關(guān)于痛風(fēng)康Ⅱ號(hào)顆粒對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎TLRs/MyD88通路影響的研究中發(fā)現(xiàn)，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織中TLR2、TLR4、MyD88的表達(dá)較正常關(guān)節(jié)滑膜組織明顯增多（P < 0.01）[20]。以上國內(nèi)外諸多研究均說明TLR2、TLR4、MyD88在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展中起著不可忽視的作用。

3.2 中醫(yī)證型與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 李遠(yuǎn)上等[21]臨床觀察認(rèn)為中醫(yī)辨證分型治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可以有效改善患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高臨床療效。劉佳等[22]對(duì)百余篇論文進(jìn)行總結(jié)歸納，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)臨床辨證分型主要有濕熱、痰濁、血瘀、寒濕、肝腎虧虛、脾虛6型。黃女娜[23]通過回顧性研究分析203例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)，分為脾虛濕瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、瘀熱阻滯證，其中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主。中醫(yī)辨證不外寒熱虛實(shí)兩端，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因多為寒、熱、虛、實(shí)（濕、痰、瘀）等。通過諸多文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨證分型頗多，各家意見不同，沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范。所以應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)本病的中醫(yī)辨證論治規(guī)律探討和研究，尤其是分析能否結(jié)合相關(guān)客觀指標(biāo)進(jìn)行辨證，使中醫(yī)證型客觀化，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。只有與西醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，辨病與辨證結(jié)合，互為補(bǔ)充，更為客觀地認(rèn)識(shí)疾病、指導(dǎo)治療，才能從根本上提升中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果及研究水平，并有益于進(jìn)一步廣泛推廣。

3.3 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與一般資料的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病以男性居多，且發(fā)病年齡越來越年輕化。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種代謝性疾病，國內(nèi)外眾多流行病學(xué)調(diào)查均顯示其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，各年齡段均可發(fā)病，發(fā)病越來越年輕化。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為20∶1[24]。女性發(fā)病率較低與性激素作用有關(guān)，發(fā)病年齡可能與家族遺傳史、生活習(xí)慣等有關(guān)[25]。所有納入病例濕熱蘊(yùn)結(jié)型最多，占72.73%，肝腎陰虛型所占比例最小，為3.03%。臨床上痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一般分為急性期、間歇期、緩解期，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者以濕熱蘊(yùn)結(jié)型為主，這與既往研究相符合。

3.4 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與炎癥的關(guān)系 ESR、CRP目前被普遍認(rèn)為是炎癥過程中的急性時(shí)相反應(yīng)物。本研究4種證型的ESR、CRP平均值均高于正常值，說明不同證型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者均存在不同程度的炎癥。4個(gè)證型CRP、ESR比較，濕熱蘊(yùn)結(jié)型均高于痰濁阻滯型、瘀熱阻滯型、肝腎陰虛型。這與既往的研究結(jié)果一致[26]。濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，正邪交爭激烈，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，體現(xiàn)出濕熱之邪在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)中的重要作用，這說明濕濁、熱毒既是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的致病因素，也是其發(fā)展的代謝產(chǎn)物，可以為臨床中醫(yī)辨證治療痛風(fēng)提供客觀依據(jù)。

3.5 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與TLR2、TLR4、MyD88的關(guān)系 TLR2、TLR4及其銜接蛋白MyD88參與了MSU晶體的識(shí)別，并誘導(dǎo)免疫細(xì)胞對(duì)MSU的吞噬及細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生，參與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展[27-29]。本研究發(fā)現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者外周血TLR2、TLR4、MyD88的濃度明顯升高，并與炎癥指標(biāo)ESR、CRP呈正相關(guān)，這進(jìn)一步證實(shí)TLR2、TLR4、MyD88參與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨證多為濕熱蘊(yùn)結(jié)型[30]，國內(nèi)外眾多研究均表明TLR2、TLR4、MyD88與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[17-20]。本研究結(jié)果提示，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者以濕熱蘊(yùn)結(jié)型為主，TLR2、TLR4、MyD88與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病相關(guān)，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者相關(guān)性最高，可能是濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者的炎癥反應(yīng)最重。

綜上所述，TLR2、TLR4、MyD88可以反映急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥輕重。濕熱蘊(yùn)結(jié)型患者炎癥反應(yīng)更為活躍，與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的客觀化提供了理論依據(jù)，臨證時(shí)，可以在傳統(tǒng)四診合參的基礎(chǔ)上加入患者的客觀指標(biāo)，以更好地指導(dǎo)治療、選擇藥物。但本研究存在樣本量不足、范圍局限等問題，有待開展多中心、大樣本的分析研究來進(jìn)一步深入了解客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性。

4 參考文獻(xiàn)

[1] SHI Y，EVANS JE，ROCK KL.Molecular identification of a danger signal that alerts the immune system to dying cells[J].Nature，2003，425（6957）：516-521.

[2] HANS M，HANS VM.Toll-like receptors and their dual role in periodontitis：a review[J].J Oral Sci，2011，53（3）：263-271.

[3] 蔣莉，周京國，青玉鳳，等.Toll樣受體2和Toll樣受體4及其信號(hào)通路在原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中作用的研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（5）：300-304.

[4] 青玉鳳，周京國，蔣莉，等.TLR4-核因子-κB信號(hào)通路在原發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者急性炎癥調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用[C]//第17次全國風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2012：267.

[5] INOMATA M，NIIDA S，SHIBATA K.Regulation of Toll-like receptor signaling by NDP52-mediatedselective autophagy is normally inactivated by A20[J].Cell Mol Life Sci，2012，69（6）：963-979.

[6] JIN B，SUN T，YU XH，et al.The effects of TLR activation on T-cell development and differentiation[J].Clin Dev Immunol，2012，2012：836485.

[7] INOMATA M，INTO T，NIIDA S，et al.Atg5 regulates formationof MyD88 condensed structures and MyD88-dependent signal transduction[J].Biochem Biophys Res Commun，2013，437（4）：509-514.

[8] AN H，QIAN C，CAO X.Regulation of Toll-like receptor signaling in the innate immunity[J].Sci China Life Sci，2010，53（1）：34-43.

[9] AKAHOSHI T.Pathological mechanisms of gouty arthritis[J].Nippon Rinsho，2008，66（4）：705-710.

[10] 龐學(xué)豐，王思超，蒙宇華，等.止痛祛風(fēng)湯對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠血清IL-6、IL-8的影響[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（5）：8-10.

[11] 曹文斌，張國志，王長友.髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體-1的研究進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（10）：1118-1121.

[12] NEOGI T，JANSEN TL，DALBETH N，et al.2015 Gout Classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative nitiative[J].Ann Rheum Dis，2015，74（10）：1789-1798.

[13] 痛風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定—中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（3）：224.

[14] ZARE F，BOKAREWA M，NENONEN N，et al.Arthritogenic properties of double-stranded（viral）RNA[J].J Immunol，2004，172（9）：5656-5663.

[15] RUI-MIN MA，ZHANG GJ，KANG XX.Advances in studies on the relationship between Toll like receptors and autoimmune diseases[J].J Capital Med Univ，2012，33（2）：177-181.

[16] CHURCH LD，COOK GP，MCDERMOTT MF.Primer inflammasomes and interleukin lbeta in inflammatory disorders[J].Nat Clin Pract Rheumatol，2008，4（1）：34-42.

[17] 武東，趙金霞，孫琳，等.痛風(fēng)炎癥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2014，18（2）：128-130.

[18] 劉麗瓊，聶奎，余姣，等.TLR2、4/MyD88通路相關(guān)分子mRNA在急性結(jié)腸炎小鼠結(jié)腸組織中的表達(dá)及意義[J].飼料博覽，2012（3）：5-9.

[19] FU?BROICH D，SCHUBERT R，SCHUBERT P，et al.Impact of soyasaponin I on TLR2 and TLR4 induced inflammation in the MUTZ-3-cell model[J].Food Funct，2015，6（3）：1001-1010.

[20] 李榮華，蔡駿逸，歐志穗，等.痛風(fēng)康Ⅱ號(hào)顆粒對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎TLRs/MyD88通路的影響[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2015，26（1）：37-39.

[21] 李遠(yuǎn)上，胡洋.辨證分型治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].北方藥學(xué)，2015，12（9）：30-31.

[22] 劉佳，馬寶東，陳巖松，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床證型研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（1）：18-20.

[23] 黃女娜.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候特點(diǎn)研究分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[24] 栗占國，張奉春，曾小峰.風(fēng)濕免疫學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：296-303.

[25] 菲爾斯坦.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].栗占國，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：1665-1675.

[26] 朱婉華，張愛紅，顧冬梅，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布規(guī)律探討[J].中醫(yī)雜志，2012，53（19）：1667-1770.

[27] CRONSTEIN BN，TERKELTAUB R.The inflammatory process of gout and its treatment[J].Arthritis Res Ther，2006，8（Suppl 1）：S3.

[28] LIU-BRYAN R，SCOTT P，SYDLASKE A，et al.Innate immunity conferred by toll-like receptors 2 and 4 and myeloid differentiation factor 88 expression is pivotal to monosodium urate monohydrate crystal-induced inflammation[J].Arthritis Rheum，2005，52（9）：2936-2946.

[29] CHEN CJ.MyD88-dependent IL-1 receptor signaling is essential for gouty inflammation stimulated by monosodium urate crystals[J].J Clin Invest，2006，116（8）：2262- 2271.

[30] 賴瑞，鄭閃閃，杜娟，等.清熱除濕法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（10）：17-20.