“四證合一”臨床醫(yī)學專碩培養(yǎng)實踐與思考

陳登毅，章李薇，徐婷婷

(福建醫(yī)科大學 研究生院，福建 福州 350122)

為逐步完善我國醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，建立適應醫(yī)學人才的培養(yǎng)制度，2013年我國批準首批64所高校開展臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點，2014年制定《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，2015年正式出臺《臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》[1]。這一系列的改革與方案是我國醫(yī)學教育領域的重大舉措，如何切實提高“四證合一”臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生(以下簡稱“專碩”)整體培養(yǎng)水平與能力，已成為學校、醫(yī)院、基地乃至社會等多方共同關注的重要熱點。

一、“四證合一”醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)意義

“四證合一”醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生是指教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會批準的第一批64所臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校，自2015年起新招收同時參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，達到畢業(yè)條件者，獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、規(guī)培結業(yè)證書、碩士研究生畢業(yè)證、碩士研究生學位證為培養(yǎng)目標的醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生(簡稱“專碩”)。

(一)完善醫(yī)學教育體系，逐步實現(xiàn)國際接軌

隨著全球化的不斷深入，高等醫(yī)學教育面臨著與國際接軌的需求，一方面，高等醫(yī)學是專業(yè)性與通用性較強的學科，臨床醫(yī)師所具備的能力與素質從培養(yǎng)目標而言是一致的；另一方面，諸多發(fā)達國家很早就擁有規(guī)范的臨床醫(yī)師準入與培養(yǎng)制度，隨著醫(yī)療工作人員跨境流動的日趨頻繁，無論是培養(yǎng)還是準入的國際化趨勢日益明顯。

(二)培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生，緩解醫(yī)療服務需求

“四證合一”培養(yǎng)模式的實施，培養(yǎng)目標的有效實現(xiàn)，滿足其畢業(yè)條件者，臨床工作能力達到住院醫(yī)師水平；同時具備一定的臨床科研能力與思維，通過提高醫(yī)療隊伍臨床工作能力與水平，加快高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)，力爭緩解日益高漲的醫(yī)療服務需求。

(三)整合有限社會資源，實現(xiàn)教育培訓接軌

“四證合一”培養(yǎng)模式是積極探索臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范培訓二者有機結合的嘗試，涵蓋住院醫(yī)師規(guī)范培訓的目標、內容、課程，與既往的培養(yǎng)模式相比，減少培養(yǎng)時間，節(jié)約培養(yǎng)資源，提高培養(yǎng)效率，達到時間、資源、效率的三者契合，有效促進高等醫(yī)學教育的健康發(fā)展。

二、“四證合一”培養(yǎng)過程中存在的問題

(一)思想政治教育面臨時間不足與空間受限的挑戰(zhàn)

醫(yī)學教育，德育為先，這既是高等教育的共性要求，也是醫(yī)學教育的特殊要求，與此同時，思想政治教育既是研究生教育的重要內容，亦是培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的重要環(huán)節(jié)。研究生具有較為成熟思想與“三觀”、重視臨床能力與科研思維的培養(yǎng)。這些客觀存在的因素都給醫(yī)學研究生的思想政治教育工作帶來不小的困難與挑戰(zhàn)。隨著“四證合一”政策的出臺，專碩從入學伊始連續(xù)33個月在臨床一線輪轉，業(yè)余時間完成學校理論課程的學習與考核，不僅需要通過學校的期末課程考核，還需通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試。繁重的臨床工作與緊湊的學習時間給專碩帶來思想與身體上的雙重壓力，更給思想政治工作人員帶來極大的困難與挑戰(zhàn)。

(二)臨床輪轉面臨指導困難與培養(yǎng)乏力的局面

專碩培養(yǎng)按照國家統(tǒng)一制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求進行，也就意味著專碩在臨床輪轉時間達到33個月，如何讓研究生在規(guī)定輪轉的科室高質量地進行學習是一個較為艱巨的任務[2]。首先，研究生長期在外輪轉，無法在導師的指導下進行臨床工作，內外科尤為明顯，帶來的直接影響就是研究方向不明與三級學科臨床技能弱化；其次，輪轉科室?guī)Ы汤蠋煿ぷ鞣泵?、?jīng)驗不足、能力不一，都影響著臨床輪轉培養(yǎng)目標的有效實現(xiàn)；第三，生源質量參差不齊，在缺乏外界指導與監(jiān)督的情況下，部分研究生能動性較差，容易出現(xiàn)“放養(yǎng)”狀態(tài)，直接影響培養(yǎng)質量與整體水平；第四，規(guī)培基地臨床學習者眾多，除研究生外還包括規(guī)培生、實習生，“生多師少”的局面都將給研究生培養(yǎng)與醫(yī)院行政管理帶來不小的挑戰(zhàn)與困難。

(三)專碩科研能力與思維意識有待提高

科研能力是研究生教育區(qū)別于本科教育最大的不同點之一，亦是衡量研究生綜合素質的重要指標之一。全新的專碩培養(yǎng)模式雖然達到時間、資源、效率的三者契合，但對科研能力的培養(yǎng)還存在一些問題：第一，專碩將大量的時間與精力應用于臨床工作，必然減少科研能力培養(yǎng)與訓練的時間，二者呈現(xiàn)此消彼長的矛盾模式；第二，專碩學位論文的撰寫應在碩士生導師的指導下，由碩士生本人獨立完成，研究生通常在輪轉安排的最后3～6個月回到本科室，短期之內實現(xiàn)本科室的臨床系統(tǒng)研究時間不足；第三，學位論文可以是研究報告、經(jīng)驗總結、療效評價、系統(tǒng)綜述、針對臨床問題的實驗研究等，多樣化的選擇逐步降低研究的要求。

無論是實際情況的影響還是外界要求的降低，都共同影響專碩科研思維與能力的塑造。一方面，如果沒有“研究”，研究生與規(guī)培生的區(qū)別如何界定，如果只有“證書”，研究生與本科生的差異又將如何區(qū)分，這都是管理者與培養(yǎng)者需要面對的難題；另一方面，加強對專碩科研能力的培養(yǎng)，不僅有利于專碩在競爭中脫穎而出，也是學校、醫(yī)院、基地綜合實力的重要表現(xiàn)。

(四)理論課程的學習尚未形成公認模式

全新的專碩培養(yǎng)模式，導致高校在理論課程設置、授課模式、學習方式均屬于各自探索階段，尚未形成公認模式。有的高校采取工時輪轉，班后與周末授課，這種模式具有傳統(tǒng)教學模式的優(yōu)點，但高強度的輪轉與學習對于學生而言是極大的挑戰(zhàn)；有的高校采取集中課堂授課，網(wǎng)絡分散學習，這種模式有利于學生自由分配時間，但缺乏課堂的互動與監(jiān)督。此外，在輪轉、科研、課程占據(jù)專碩大部分時間的情況下，醫(yī)學人文教育往往被忽視，亦需要引起不小的關注。

三、“四證合一”培養(yǎng)實踐過程的思考與建議

(一)充分發(fā)揮導師第一責任人作用，有效把握“四個階段”思想政治教育

導師作為研究生思想政治教育工作的第一責任人，不僅需要通過自己的言傳身教樹立榜樣，對思想政治教育起到潛移默化的作用，更需要有針對性地對研究生思想進行積極健康的引導。學校與學院二級聯(lián)動，定期組織導師思想政治教育理論班，不斷加強導師思想政治教育工作能力，并作為導師遴選與考核的重要指標之一，逐步提高研究生思想政治水平。

輔導員根據(jù)培養(yǎng)模式實際情況，充分利用碎片化時間進行有效教育，重點把握四個階段：第一，新生入學教育。這并非僅僅指入學班會，還應包括研學講堂、團輔活動、人文教育等，這一階段側重于對院校相關文件規(guī)章制度的學習教育，加強學術道德培訓，增強集體榮譽感等；第二，崗前培訓教育。利用下臨床輪轉前崗前培訓的機會，在強調臨床操作規(guī)范、崗位責任意識、醫(yī)療風險防范的同時將思想政治教育融合在內，實現(xiàn)潤物細無聲的教育效果，這一階段側重于醫(yī)德醫(yī)風、廉潔自律教育等；第三，中期檢查考核。以中期考核為契機，通過入學一年多以來所掌握的思想動態(tài)和輿情，有針對性地開展思想政治教育工作，這一階段側重于把握學生個性或個別案例等；第四，畢業(yè)求職教育。從進入畢業(yè)班開始進行一系列就業(yè)指導、就業(yè)幫扶、畢業(yè)班會等工作，這一階段側重于醫(yī)學自我理想教育，當個體的內在需要更加豐富時，對于自己生存的現(xiàn)實環(huán)境更具渴望，理想會變得更具社會意義[3]。

此外，在傳統(tǒng)思想政治教育的基礎上，高校思想政治教育工作者需要結合專碩現(xiàn)實情況，緊跟時代潮流，更新知識觀念，加強媒介素養(yǎng)，利用信息時代與新媒體工具開辟高校研究生思想政治教育新陣地，將思想政治教育工作與新媒體工具有機結合，與研究生保持零距離互動與響應，實現(xiàn)教育多樣化與多元化，提高思想政治教育的針對性和有效性。

(二)構建學校-學院-基地三級協(xié)作機制，全面保障培養(yǎng)質量

第一，建立健全專碩培養(yǎng)質量保障體系、堅持過程管理、實施環(huán)節(jié)控制是學校提高專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質量的有力保證[4]，與此同時，隨著政策的不斷深入，應盡快完善課程設置、優(yōu)化輪轉方案、嚴控考核方案等相關規(guī)章制度，如發(fā)現(xiàn)輪轉研究生未執(zhí)行既定輪轉計劃或培養(yǎng)方案進行學習，應第一時間提出限期整改或給出相應處罰意見。

第二，二級學院在整個培養(yǎng)過程中起到承上啟下的重要作用，具體而言，上承嚴格落實國家與學校相關政策規(guī)定，下啟監(jiān)管各基地實際輪轉效果與質量。二級學院應接受國家衛(wèi)生和計劃生育委員會和學校的檢查，逐步規(guī)范專碩臨床輪轉、出科考核、中期考核以及論文答辯等工作；參與學校組織協(xié)調的跨學院督導檢查工作，在相互交流學習中進步；對下設基地定期組織培訓與檢查，嚴把專碩培養(yǎng)質量關。

第三，各基地與教研室成立輪轉帶教指導小組，指定專門帶教老師參加二級學院組織的帶教培訓，合理安排研究生病床管理數(shù)量，給予充足的時間進行理論學習與科研能力培養(yǎng)，規(guī)范出科考試，給予客觀綜合鑒定。與此同時，增加形式多樣的教學活動，如病例討論、文獻匯報等，以提高研究生的學習積極性，培養(yǎng)臨床思維能力及表達能力[5]。

(三)明確科研要求，強化科研思維與能力培養(yǎng)

臨床輪轉工作對專碩而言十分重要且時間占比較大，但也不能因此降低對科研的要求，二者兼顧既是挑戰(zhàn)又是機遇。首先，專碩要善于利用輪轉工作以外的時間進行科學研究工作，有研究表明，系統(tǒng)的科研能力培養(yǎng)對于自身能力的提高大有裨益[6]；其次，學校應建立健全專碩科研能力培養(yǎng)機制，設立有針對性的科研專項基金，鼓勵參與科研及其相關活動，建立對應獎勵機制，不僅對研究生本人進行獎勵，還應對導師乃至帶教老師進行獎勵，充分調動科研積極性；第三，校院合作，搭建科研分享平臺，定期聘請知名專家開展專題科研講座，并將科研實效性納入培養(yǎng)手冊，營造良好的學術氛圍，逐步建立起獨立的科研思維能力。

專碩科研能力的培養(yǎng)是一項長期的系統(tǒng)工程，應該從教育理念、培養(yǎng)方案、管理體系、科研環(huán)境、導師考核和科研條件等多方面進行綜合改革，逐步扭轉學生“重臨床、輕科研”的觀念，重點防止專碩與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等同化的思想，將臨床醫(yī)療技能培訓和科研能力培養(yǎng)有機地結合起來，從而培養(yǎng)出高素質高水平的臨床醫(yī)學人才[7]。

(四)調整入學時間，優(yōu)化課程設置

鑒于專碩培養(yǎng)現(xiàn)狀與既定輪轉時間，建議在集中課堂授課，網(wǎng)絡分散學習，學生自主學習的模式上進行配套與優(yōu)化。第一，在既往專碩9月入學的基礎上，提早入學報到時間，延長集中授課學時，最大限度發(fā)揮課堂教學的優(yōu)點；第二，逐步優(yōu)化課程設置，在保留原有學位課的基礎上，增加三級學科選修課程以彌補專碩三級學科弱化的現(xiàn)狀；第三，加強網(wǎng)絡課程建設，制定網(wǎng)絡課程學習的監(jiān)督措施，嚴防自主學習流于形式；第四，在生物-心理-社會的全新醫(yī)學模式下，增加醫(yī)學人文道德課程，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風，提升醫(yī)學人文素養(yǎng)，改善醫(yī)患雙方關系。

(五)完善指導方式，構建科學的導師指導模式

現(xiàn)行的專碩培養(yǎng)模式對臨床和科研能力提出了更高的要求，傳統(tǒng)的導師制已逐漸不能滿足現(xiàn)有模式的需求，應逐步探索更為合理與實際的導師指導模式，王健等認為“雙導師制”可以靈活的將高校研究生理論知識和科研成果有效應用于臨床實踐，有利于實現(xiàn)“學、研、用”有機結合，適合培養(yǎng)高層次和復合型人才的需求[8]。建議采取“雙導師制”培養(yǎng)模式，即研究生導師負責研究生思想政治教育、專業(yè)實踐、科學研究等；在規(guī)培基地由基地主任擔任第二導師，負責研究生在臨床輪轉期間的工作指導，“雙導師制”明確職責，互通有無，在實踐中不斷調整，不斷完善，共同致力于專碩的全面發(fā)展。

“四證合一”專碩人才培養(yǎng)模式的改革是我國高等醫(yī)學人才培養(yǎng)劃時代的改革舉措，目前尚處于起步探索階段，存在些許問題是必然的，還需學校、學院、基地三方協(xié)同，進行更多的探索與實踐，共同致力于“四證合一”培養(yǎng)工作，保證“四證合一”的順利推進。

參考文獻：

[1]國務院學位委員會.三個醫(yī)學類碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案[EB/OL].(2015-05-29)[2017-05-04].http://www.gov.cn/xinwen/2015-06/18/content_288139

6.htm.

[2]汪翊,汪明,謝席勝.“四證合一”醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)模式創(chuàng)新思考[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(31):20.

[3]郭清.社會主義核心價值體系引領下大學生社會責任感的培養(yǎng)[J].思想教育研究,2013(2):90-93．

[4]祖雅瓊,陳潔莉,李麗劍,等.醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生臨床培養(yǎng)現(xiàn)狀及對策研究——基于天津市15所三級醫(yī)院專業(yè)學位研究生培養(yǎng)情況的分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(7):526-528.

[5]王增田,梁林,戰(zhàn)麗,等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)模式的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育,2010,23(4):121-122.

[6]何榕,孫麗杰,張福春,等.臨床與科研并進提高臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質量[J].學位與研究生教育,2013(11):16-19.

[7]陳永井.“四證合一”背景下醫(yī)學研究生科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)途徑[J].高教學刊,2016(12):12.

[8]王健,韓忠燕.研究生雙導師制培養(yǎng)模式探討[J].中國病原生物學雜志,2013,8(10):960-961.