壞死性胰腺炎手術(shù)治療進(jìn)展

盧炯地，丁乙軒，曹 鋒，李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053)

壞死性胰腺炎常表現(xiàn)為累及胰腺實(shí)質(zhì)、胰周組織或僅胰腺周圍組織壞死；少有壞死僅限于胰腺實(shí)質(zhì)。因此，壞死性胰腺炎可分為胰腺實(shí)質(zhì)壞死、胰腺實(shí)質(zhì)壞死與胰腺周圍壞死、胰腺周圍壞死。胰腺實(shí)質(zhì)受累通常預(yù)示預(yù)后較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均高于僅胰周壞死的患者[1-2]。感染壞死性胰腺炎(infected necrotic pancreatitis，INP)的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組指南進(jìn)行[1,3-4]:(1)CT等影像學(xué)提示壞死物中可見(jiàn)氣體征象；(2)細(xì)針穿刺抽吸出壞死組織或革蘭染色、培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)臨床表現(xiàn)上存在懷疑感染的癥狀:①T≥38.5℃，炎性指標(biāo)呈持續(xù)上升趨勢(shì)；②持續(xù)或新發(fā)器官衰竭。INP較水腫型胰腺炎患者并發(fā)癥多，預(yù)后差，死亡率高，如患者同時(shí)存在持續(xù)性器官衰竭，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[5]。隨著外科治療理念的發(fā)展，國(guó)際上推薦的INP治療原則為“3D原則”(延遲-引流-清創(chuàng))[1-2]。延遲干預(yù)的優(yōu)勢(shì)在于疾病后期壞死組織與正常組織之間產(chǎn)生分界，此后行壞死清創(chuàng)，正常組織的損傷將最小化，利于更好地保持胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能，并減少術(shù)后不良事件。懷疑或確診INP后，應(yīng)將延遲干預(yù)作為首要治療策略，發(fā)病最初幾周對(duì)INP的干預(yù)通常與不良預(yù)后有關(guān)，對(duì)于病情惡化嚴(yán)重的INP患者，應(yīng)盡可能保守治療。疾病早期的干預(yù)指征：即在急性胰腺炎發(fā)病72 h內(nèi)，懷疑或術(shù)中確診存在腸道缺血、內(nèi)臟穿孔、急性出血、內(nèi)臟瘺或腸梗阻、腹腔間隔綜合征等急性并發(fā)癥，早期手術(shù)可能不會(huì)產(chǎn)生有益的預(yù)期效果。

INP干預(yù)治療的經(jīng)典術(shù)式為開(kāi)放性壞死組織清創(chuàng)術(shù)，由Beger等首次提出，行開(kāi)腹或腹膜后側(cè)方切口，以徹底清除壞死組織，術(shù)后腹部可保持開(kāi)放或放置引流管進(jìn)行術(shù)后連續(xù)灌洗。術(shù)后沖洗技術(shù)與手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的減少有關(guān)[6]。但其死亡率(44%)、再手術(shù)率(22%)均較高，約32%的患者因術(shù)后并發(fā)癥需在出院6個(gè)月內(nèi)再次住院治療[5,7]。目前國(guó)際上多推薦微創(chuàng)干預(yù)，干預(yù)手段可分為引流與清創(chuàng)兩個(gè)階段。

1 INP的引流術(shù)式

1.1 經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD) PCD由Freeny等首次報(bào)道[8]，其理論基礎(chǔ)是在壓力下引流感染積液，以幫助患者康復(fù)或延緩病情進(jìn)展，達(dá)到延期手術(shù)的目的，也可于開(kāi)放清創(chuàng)手術(shù)后引流殘余積液[9]。PCD的指征：(1)懷疑或證實(shí)INP；(2)存在胃腸道梗阻癥狀；(3)在最大程度保守治療后仍出現(xiàn)病情惡化趨勢(shì)[10-11]。其優(yōu)點(diǎn)包括：廣泛可用，可通過(guò)腹腔、腹膜后途徑進(jìn)入腹部、骨盆的左右兩側(cè)，放置多個(gè)導(dǎo)管，并能在兩次手術(shù)之間沖洗導(dǎo)管。在一項(xiàng)以PCD治療INP的研究中[10]，70%的患者存在感染性壞死，平均放置2支引流管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為20%，胰瘺、腸瘺是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可通過(guò)保守治療痊愈。較少見(jiàn)的并發(fā)癥是腹痛、導(dǎo)管移位及自身局限性氣胸，潛在的危及生命的并發(fā)癥為脾動(dòng)脈撕裂、結(jié)腸穿孔(很少見(jiàn))。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，約55.7%的患者可通過(guò)PCD獲得治愈，但文章包含眾多小樣本回顧性研究，有的研究未提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)(如干預(yù)措施、與感染有關(guān)的結(jié)果、PCD時(shí)器官衰竭患者的比例)，因此可能存在較大偏倚。一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的隨機(jī)對(duì)照研究指出，在其納入的懷疑或確診為胰腺壞死的患者(n=88)中，“進(jìn)階”治療組(n=44)僅35%的患者可通過(guò)PCD來(lái)避免手術(shù)[12]；62%～84%的患者行PCD后出現(xiàn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)[2,5,10]，并可通過(guò)PCD來(lái)推遲手術(shù)干預(yù)，在此期間，不論患者康復(fù)或壞死物成熟后被包裹，均證明對(duì)此后的壞死清創(chuàng)是有益的[4,10]。因此PCD越來(lái)越多地被作為干預(yù)INP的首選，以推遲或避免手術(shù)，或作為壞死組織清除術(shù)的輔助手段[1,4,10]。

1.2 內(nèi)鏡經(jīng)腔道引流術(shù)(endoscopic transluminal drainage，ETD) ETD多應(yīng)用于感染集中在胃后壁或十二指腸壁周圍的病例，在超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導(dǎo)下定位胃后壁或十二指腸壁的最佳穿刺部位，確定感染區(qū)域的內(nèi)容，測(cè)量其與腸腔的距離，并避開(kāi)血管、膽囊等正常結(jié)構(gòu)[13-14]。與常規(guī)引流手術(shù)相比，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下引流成功率更高，不僅可通過(guò)定位選擇最安全的穿刺及引流部位，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且可到達(dá)其他入路難以到達(dá)的壞死區(qū)域，EUS在評(píng)價(jià)、引流胰腺假性囊腫方面具有核心作用[6,14]，這些結(jié)果已在近期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中得到證實(shí)。

有學(xué)者聯(lián)合PCD與ETD治療INP，并將其命名為“雙模式引流”[15]。即在CT引導(dǎo)下行PCD定位胰腺壞死積液，同時(shí)行ETD，以預(yù)防胰瘺再次發(fā)生、降低單獨(dú)PCD引流的高胰瘺發(fā)生率[16]。與單純PCD相比，雙模式引流患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，但重復(fù)操作次數(shù)低于PCD。文獻(xiàn)認(rèn)為，雙模式引流可完全避免胰瘺、手術(shù)清創(chuàng)及與手術(shù)有關(guān)的重大不良事件，患者再次清創(chuàng)率為0，死亡率僅為3.4%，但作者指出其結(jié)果明顯存在選擇偏差，因?yàn)橹挥谢颊甙詨乃牢挥谖负蟊诨蚴改c周圍時(shí)才符合雙模式引流的要求。因此，其結(jié)果不能推廣至遠(yuǎn)離消化道的包裹性壞死患者身上。

2 INP的清創(chuàng)術(shù)式

2.1 腹膜后入路 腹膜后入路多通過(guò)胰腺與腎旁間隙、腸系膜根部與橫結(jié)腸系膜之間的解剖通路到達(dá)壞死區(qū)域。視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)由van Santvoort等于2007年首次提出[17]。研究指出，與開(kāi)放手術(shù)相比，VARD能明顯降低術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，但有的患者腹膜后壞死組織范圍較大或較深，如果VARD無(wú)法徹底清除壞死組織，仍需行開(kāi)腹手術(shù)。有學(xué)者建議，在術(shù)野放置一金屬腹膜支架以支撐壞死腔道，此后在腔鏡直視下取出壞死組織；研究指出，這一策略將手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)干預(yù)后炎癥反應(yīng)降至最低，進(jìn)一步降低了并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率[18-19]。近期，有研究報(bào)道了三孔法后腹腔鏡下壞死切除術(shù)[20]與單孔腹膜后腹腔鏡下三套管清創(chuàng)術(shù)[21]的小樣本研究結(jié)果，主要的結(jié)果似乎與傳統(tǒng)VARD相似，與開(kāi)放手術(shù)相比，降低了患者發(fā)病率與死亡率，但此術(shù)式多適于壞死范圍小于30%，且壞死區(qū)域位于胰周或壞死累及左側(cè)腎旁間隙的患者[20]?？赏ㄟ^(guò)向膿腔內(nèi)注氣或注水來(lái)增加操作空間。與ETD、PCD、經(jīng)腹腔入路等術(shù)式相比，腹膜后入路可避免腹腔污染的風(fēng)險(xiǎn)，具有手術(shù)時(shí)間短、壞死組織清創(chuàng)徹底、止血容易、操作簡(jiǎn)單、引流方便等優(yōu)點(diǎn)[22]。

2.2 經(jīng)腹腔入路 Mori等于2005年報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)治療胰腺壞死(laparoscopic necrosectomy，LN)的研究[23]，以腹腔鏡經(jīng)胃胰腺壞死組織清除術(shù)最常用，多適于位于胃后壁已成熟的包裹性壞死[24]。研究認(rèn)為，此術(shù)式降低了壞死性胰腺炎的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。然而，研究中并未提及干預(yù)前是否證實(shí)感染存在；也未描述疾病的嚴(yán)重程度。與開(kāi)腹手術(shù)相比，LN在術(shù)后并發(fā)癥(瘺、肺部感染、切口感染)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但死亡率無(wú)差異，且LN需行胃造口術(shù)，可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染播散。由于缺乏關(guān)于LN精心設(shè)計(jì)的前瞻性對(duì)照研究，且需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此文獻(xiàn)不推薦將其作為INP的標(biāo)準(zhǔn)方法[2,25]。

內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(endoscopic transluminal necrosectomy，ETN)由Baron等首先報(bào)道[26]。利用球囊擴(kuò)張器將竇道擴(kuò)至15～20 mm后，用不同的手術(shù)器械將壞死組織取出并放入胃內(nèi)，去除松動(dòng)的壞死組織后，再次放置多個(gè)雙尾支架及鼻囊導(dǎo)管，以維持瘺道，隨著時(shí)間的推移，感染的液體及潛在的壞死組織經(jīng)腸道排出[12,27]。但也有研究指出，膿腫位置較深(如膿腫擴(kuò)展至結(jié)腸旁溝或骨盆)或持續(xù)存在感染癥狀，導(dǎo)致內(nèi)鏡無(wú)法徹底引流清創(chuàng)或控制患者癥狀，約20%的患者仍需外科手術(shù)干預(yù)[4,27]。ETN的缺點(diǎn)主要是需多次重復(fù)干預(yù)才能完全清除壞死組織，雖然這些重復(fù)的干預(yù)措施并未導(dǎo)致新發(fā)的器官功能衰竭。一項(xiàng)關(guān)于ETN的系統(tǒng)回顧研究指出(n=455)，約57%的患者被診斷為INP，患者平均需進(jìn)行4次內(nèi)鏡干預(yù)，81%的患者達(dá)到臨床治愈。研究結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率分別為36%與6%，主要并發(fā)癥為出血(18%)、胰瘺(5%)及空腔器官自發(fā)性穿孔(4%)，一種罕見(jiàn)但可能致命的并發(fā)癥是空氣栓塞，因?yàn)樵谑中g(shù)清除壞死組織過(guò)程中需對(duì)腸道連續(xù)注氣[28]。

荷蘭的一項(xiàng)研究指出[9]，在INP患者中，雖然內(nèi)鏡下“進(jìn)階”式清創(chuàng)在減少主要并發(fā)癥或死亡方面并不優(yōu)于外科“階梯”式入路，但內(nèi)鏡組胰瘺發(fā)生率低，住院時(shí)間短。建議將內(nèi)鏡下階梯式入路作為治療壞死胰腺炎的首選方法。研究認(rèn)為，ETN更適于治療胰腺或胰周包裹性壞死，而位于結(jié)腸旁溝的側(cè)方積液則應(yīng)根據(jù)積液性質(zhì)(液態(tài)與固態(tài)壞死的比例)優(yōu)先考慮PCD或VARD[29]。

隨著醫(yī)療技術(shù)、理念的進(jìn)步與發(fā)展，在急性胰腺炎的不同演變狀態(tài)下，已有多種干預(yù)措施可用于治療胰腺及胰周壞死。目前，多數(shù)病例可在專門醫(yī)療中心采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療。PCD、內(nèi)鏡及腹腔鏡均是治療INP的可行方法。對(duì)于胰腺周圍廣泛壞死的患者，“進(jìn)階”手術(shù)策略(PCD/ETD+VARD/ETN)可能是有效治療INP及其嚴(yán)重并發(fā)癥(如繼發(fā)腸瘺、胰管斷裂綜合征等)的最佳選擇[11,30-32]。INP最重要的干預(yù)原則是沒(méi)有哪一種方法對(duì)所有患者都是最佳的，應(yīng)采用個(gè)體化手術(shù)方案，以達(dá)到最佳的治療效果[4-5,12]。