腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)的爭(zhēng)議性問(wèn)題及標(biāo)準(zhǔn)化流程

徐建威，展翰翔，胡三元，王 磊

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

1994年Gagner等[1]報(bào)道了世界首例腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，但由于早期發(fā)展階段腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥方面并未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，此術(shù)式并未興起，直至2006年法國(guó)學(xué)者首次報(bào)道了大于20例的單中心病例[2]，國(guó)內(nèi)也于2006年出現(xiàn)了LPD的個(gè)例報(bào)道[3]。我院胡三元教授于2007年開(kāi)展了山東省第一例LPD。此后，LPD得到迅速發(fā)展，尤其近5年，已出現(xiàn)數(shù)個(gè)超過(guò)200例LPD的單中心[4]。盡管如此，有關(guān)LPD的爭(zhēng)議仍然存在。胰頭癌根治術(shù)能否在腹腔鏡下完成仍極具爭(zhēng)議。爭(zhēng)議焦點(diǎn)包括：(1)技術(shù)方面，是否安全可行；(2)手術(shù)指征方面，血管受侵犯的病例是否適合腹腔鏡手術(shù)；(3)腫瘤學(xué)方面，能否達(dá)到根治要求？本文對(duì)目前爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行了闡述，圍繞胰頭癌LPD的爭(zhēng)議及熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行討論，并介紹我中心胰頭癌行LPD的手術(shù)入路及程序化流程。

1 LPD能否使患者獲益

LPD作為高難度手術(shù)，具有一定的學(xué)習(xí)曲線。在學(xué)習(xí)曲線期間，手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥顯著增加，總住院費(fèi)用、手術(shù)及麻醉相關(guān)費(fèi)用增加[5-6]。因此，給人的固有印象：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)復(fù)雜，可能達(dá)不到腫瘤根治性要求，消化道重建質(zhì)量不能保證，患者不能從中獲益。但是，回顧性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相比，LPD術(shù)后輸血比例更低，手術(shù)區(qū)域感染率更低，住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用相當(dāng)；從腫瘤根治的角度看，LPD清掃的淋巴結(jié)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量與OPD相當(dāng)或更多，而切緣陽(yáng)性率更低[5,7]。因此，LPD可使患者獲益。

盡管如此，更多的回顧性研究對(duì)于LPD的評(píng)價(jià)并不劣于(non-inferiority)OPD[4]。這不得不讓我們思考，為什么要開(kāi)展LPD，優(yōu)勢(shì)在哪？筆者認(rèn)為，LPD的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：(1)切口優(yōu)勢(shì)：大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔干擾、術(shù)后疼痛等，達(dá)到快速康復(fù)的目的。(2)腹腔鏡的固有優(yōu)勢(shì)：視野、角度優(yōu)勢(shì)，有助于完成更加精細(xì)的操作，如精細(xì)的血管解剖、細(xì)胰管胰腸吻合。(3)腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)：腹腔鏡手術(shù)最忌出血，因此，必須沿組織間隙進(jìn)行解剖，對(duì)于手術(shù)入路及解剖層次要求更高，不但可避免或減少術(shù)中出血，也利于腫瘤的整塊切除(en-bloc)。(4)腹腔鏡手術(shù)要求更高的效率，需要制定精確的手術(shù)流程及突發(fā)事件控制預(yù)案。而這類經(jīng)驗(yàn)既可反哺開(kāi)腹手術(shù)，也利于LPD的學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)、推廣及青年醫(yī)師的培養(yǎng)。(5)度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后，LPD不管是在圍手術(shù)期并發(fā)癥抑或腫瘤根治性方面均展現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。(6)接受LPD的患者，術(shù)后能更早地開(kāi)始化療，術(shù)后8周內(nèi)或3個(gè)月內(nèi)無(wú)法化療的患者更少[8]。

2 LPD適應(yīng)證

對(duì)于常規(guī)開(kāi)展LPD的胰腺中心，其適應(yīng)證與傳統(tǒng)OPD相同。但需注意的是，LPD的安全性與療效具有明顯的階段性，學(xué)習(xí)曲線期間完成的LPD與度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后的LPD相比，不論是術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥抑或長(zhǎng)期預(yù)后均存在顯著差異[5-6]。因此，對(duì)于初期開(kāi)展LPD的中心，最好選擇胰膽管均擴(kuò)張的壺腹周圍腫瘤，以利于消化道重建；待技術(shù)逐步成熟后，胰頭良性及低度惡性腫瘤、十二指腸乳頭癌、膽總管下端癌、壺腹癌、十二指腸癌或間質(zhì)瘤等是較好的適應(yīng)證。學(xué)習(xí)曲線階段，盡量避免選擇胰頭癌，即使無(wú)局部侵犯、腫瘤較小的T1或T2期腫瘤。這類病例，胰頭周圍往往有比較嚴(yán)重的炎癥，切除難度較大，切除過(guò)程容易出血，而且可能導(dǎo)致門靜脈、腸系膜上靜脈(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)撕裂、大出血，初學(xué)者往往無(wú)力控制。

3 腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)的爭(zhēng)議

腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)仍存有爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)包括：技術(shù)方面，是否安全可行；手術(shù)指征方面，PV/SMV受侵犯的病例是否適合LPD；腫瘤學(xué)方面，能否達(dá)到根治要求?

3.1 技術(shù)方面 胰頭癌往往導(dǎo)致膽胰管擴(kuò)張，為消化道重建提供了便利，而且殘留胰腺質(zhì)地硬，術(shù)后胰瘺發(fā)生率低，使術(shù)者對(duì)消化道重建更有信心。但胰頭癌的一些特點(diǎn)增加了鏡下切除的難度與風(fēng)險(xiǎn)。包括：(1)胰頭癌往往有比較嚴(yán)重的胰周炎癥，分離顯露困難，操作過(guò)程中容易出血。(2)胰腺周圍炎性改變，增加了PV/SMV的解剖難度。常規(guī)情況下，胰腺下緣至Henle干匯入點(diǎn)的距離為7.5 mm，Henle干匯入點(diǎn)至胰腺鉤突的距離為14.2 mm[9]，有比較充足的解剖空間。而胰頭頸部炎癥往往導(dǎo)致此間隙縮小或消失，使腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)的解剖顯露更為困難。(3)胰頭癌多存在PV/SMV受壓，導(dǎo)致區(qū)域靜脈高壓，小的無(wú)名靜脈出血也會(huì)比較兇猛。(4)胰頭乃至整個(gè)胰腺質(zhì)地硬，術(shù)中解剖顯露困難，胰頭十二指腸牽拉、翻轉(zhuǎn)困難，不利于肝十二韌帶解剖及鉤突切除。(5)術(shù)前難以通過(guò)影像學(xué)評(píng)估橫結(jié)腸系膜受侵犯情況，導(dǎo)致術(shù)中難以顯露SMV，從而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。而且鏡下?tīng)坷蛔?，在橫結(jié)腸系膜受侵犯或粘連的情況下，可能誤傷或離斷橫結(jié)腸血管。(6)術(shù)中難以評(píng)估PV/SMV受壓迫或侵犯情況，即使腫瘤未侵及PV/SMV，腔鏡下貫穿胰后隧道也是非常危險(xiǎn)的動(dòng)作，可能撕裂PV/SMV導(dǎo)致難以控制的大出血。(7)胰頭癌對(duì)鉤突切除的要求更高，常常要求完全切除鉤突系膜，這就需要術(shù)者掌握腔鏡下腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)優(yōu)先技術(shù)。

3.2 手術(shù)指征方面 PV/SMV受侵犯的胰頭癌是否適合LPD?對(duì)于有PV/SMV侵犯的可能切除的(borderline resectable)胰腺癌，需聯(lián)合靜脈切除重建方可做到整塊切除。對(duì)于鏡下能否安全施行靜脈切除重建，目前的報(bào)道比較少，缺乏大宗病例的研究。Cai等[10]報(bào)道了18例聯(lián)合PV/SMV切除重建的病例，其中8例為楔形切除，耗時(shí)17 min；6例節(jié)段切除+端端吻合，耗時(shí)28 min；4例人工血管搭橋，耗時(shí)48 min。其中1例因脾靜脈出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后3例患者出現(xiàn)A級(jí)胰瘺；1例因術(shù)后抗凝，導(dǎo)致腹腔出血，后行保守治療。Croome等[11]報(bào)道，與58例聯(lián)合血管切除重建的OPD相比，31例聯(lián)合血管切除重建的LPD術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，而并發(fā)癥、血管通暢率、死亡率及術(shù)后生存時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，聯(lián)合靜脈切除重建，對(duì)手術(shù)技巧要求較高，對(duì)于高水平的團(tuán)隊(duì)可選擇性開(kāi)展。但患者能否從腔鏡手術(shù)中獲益，仍值得進(jìn)一步探討。

3.3 腫瘤學(xué)方面 胰頭癌LPD能否達(dá)到根治要求?評(píng)估胰腺癌根治性的主要指標(biāo)：R0切除率及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。Croome等[8]發(fā)現(xiàn)，與214例胰頭癌OPD相比，108例胰頭癌LPD淋巴結(jié)清掃率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率及R0切除率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有學(xué)者報(bào)道[12-13]，與OPD相比，LPD清掃淋巴結(jié)數(shù)量相當(dāng)或更多，切緣陽(yáng)性率相當(dāng)或更低。這提示我們，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可能獲得更好的根治效果。這種優(yōu)勢(shì)也體現(xiàn)在患者的生存時(shí)間方面。LPD組與OPD組中位生存時(shí)間(25.3個(gè)月vs. 21.8個(gè)月)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但LPD組局部復(fù)發(fā)率(15% vs. 27%)低于開(kāi)腹PD組(P<0.05)[8]。

正是基于上述胰頭癌的特點(diǎn)及根治性要求，我們不能簡(jiǎn)單的將開(kāi)腹手術(shù)入路復(fù)制到腹腔鏡手術(shù)中，應(yīng)結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，探索更為安全、高效的手術(shù)入路及程序化操作流程[14]。要求術(shù)者具備熟練的腔鏡操作技術(shù)、危機(jī)及突發(fā)狀況處理能力，如動(dòng)脈出血及大靜脈出血。同時(shí)，需把握好中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)。除危急情況下的被動(dòng)中轉(zhuǎn)，更應(yīng)結(jié)合術(shù)中情況量力而行，主動(dòng)從容中轉(zhuǎn)。

4 腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)的程序化流程

LPD如火如荼地開(kāi)展，外科醫(yī)師已不再滿足于能完成一臺(tái)手術(shù)，而是越來(lái)越關(guān)注手術(shù)的高效性、程序化、流程化[15-16]。筆者團(tuán)隊(duì)曾撰文指出[17]，精確的入路與解剖層面、精心規(guī)劃的手術(shù)流程與重建過(guò)程能提高手術(shù)安全性，降低中轉(zhuǎn)率，提高手術(shù)效率，利于LPD迅速成熟及推廣。

我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐中建立了腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)的程序化流程。首先，結(jié)腸后操作。充分利用橫結(jié)腸系膜根部的半透明區(qū)(透過(guò)此處可觀察到十二指腸降部至水平部的轉(zhuǎn)折部分)，結(jié)腸后入路解剖顯露出十二指腸及近端空腸、胰頭、下腔靜脈、左腎靜脈、SMA、SMV及Henle干[14]。然后，結(jié)腸前操作，圍繞胰頭順時(shí)針解剖。具體來(lái)說(shuō)：(1)于中部自左向右打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，自前方顯露胰頭頸部、十二指腸；(2)自下向上打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜，與結(jié)腸后入路已完成的解剖結(jié)構(gòu)“會(huì)師”；(3)切除膽囊、離斷膽總管(暫時(shí)夾閉)，自右向左解剖肝十二指腸韌帶及小網(wǎng)膜，廓清區(qū)域淋巴結(jié)，顯露肝總動(dòng)脈(common hepatic artery，CHA)、胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)、PV，進(jìn)一步評(píng)估腫瘤的可切除性；(4)斷十二指腸(保留幽門)或遠(yuǎn)端胃；(5)將空腸近端牽拉至腸系膜根右側(cè)，并切斷空腸，然后根據(jù)腫瘤侵犯情況，先行切除胰頸部或鉤突；(6)常規(guī)完成導(dǎo)管-黏膜的胰腸吻合、膽腸吻合、全腔鏡或輔助十二指腸(胃)空腸吻合。

該程序化流程的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面：(1)入路優(yōu)勢(shì)：率先完成SMA先行，評(píng)估腫瘤可切除性，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)并保護(hù)變異右肝動(dòng)脈；完成16組淋巴結(jié)活檢與清掃，利于手術(shù)策略的制定及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃；可于右側(cè)解剖或接觸SMV，評(píng)估胰頭部腫瘤靜脈侵犯情況，及早為靜脈切除重建做準(zhǔn)備或計(jì)劃性中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；對(duì)于有橫結(jié)腸系膜粘連或侵犯的患者，利于結(jié)腸血運(yùn)的保護(hù)；對(duì)于診斷明確，有靜脈侵犯的患者，可先行離斷鉤突。此入路對(duì)于肥胖患者更具優(yōu)勢(shì)，幾乎不受體重指數(shù)的影響。(2)No-back：操作過(guò)程中，除由結(jié)腸后轉(zhuǎn)入結(jié)腸前需要大范圍調(diào)整視野及操作平面外，余下步驟循序而進(jìn)，避免了視野大幅度轉(zhuǎn)換及胰頭的翻轉(zhuǎn)擠壓。(3)可切除性評(píng)估更充分：在離斷胃及胰腺前已解剖出SMA、CHA、GDA、胰腺外PV及SMV，利于術(shù)者評(píng)估腫瘤切除難度及風(fēng)險(xiǎn)、從容中轉(zhuǎn)或終止手術(shù)，并做好預(yù)防措施，預(yù)置血管阻斷帶，提高手術(shù)安全性。

腹腔鏡胰頭癌根治術(shù)在技術(shù)上是可行的，能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡孕Ч?，并展現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。但學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，必須有開(kāi)腹胰頭癌廓清的經(jīng)驗(yàn)及熟練的腔鏡技術(shù)，尤其應(yīng)掌握SMA先行技術(shù)及其周圍淋巴結(jié)清掃，否則患者難以獲益。選擇合適的病例、合理的手術(shù)入路、建立標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程，可提高手術(shù)安全性與根治性。