法醫(yī)護(hù)士：美國法醫(yī)臨床學(xué)的特殊角色

卓 犖

（1.福建省公安廳刑事技術(shù)總隊(duì)，福建 福州 350003；2.美國內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，奧馬哈 內(nèi)布拉斯加州 68105）

在我國現(xiàn)行的司法體制下，法醫(yī)工作者主要在司法系統(tǒng)內(nèi)的機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。正是由于這種職業(yè)屬性，決定了實(shí)踐中對于被鑒定人損傷程度的判定高度依賴醫(yī)院的相關(guān)資料。倘若遇到臨床搶救記錄描述含糊或者表述不清的病歷資料，就可能對傷情判定造成一定程度的影響。然而筆者通過在美國訪學(xué)期間對相關(guān)領(lǐng)域資料的收集，發(fā)現(xiàn)美國司法體制下的法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐與我國有較大差異。在美國，從事法醫(yī)學(xué)工作的專業(yè)人員是獨(dú)立于司法系統(tǒng)的第三方。同時，美國法律意義上的法醫(yī)一般是指從事法醫(yī)病理檢驗(yàn)，即通過解剖及組織病理學(xué)診斷開展非正常死亡案件的死亡原因調(diào)查的專業(yè)人員。而對于暴力、交通事故等造成的人體損傷案件的檢驗(yàn)，并不屬于“法醫(yī)”的職責(zé)范疇，而是由“法醫(yī)護(hù)士”這一特殊角色負(fù)責(zé)。在此，本文就以美國法醫(yī)護(hù)士的工作模式及其所具有的優(yōu)勢進(jìn)行介紹。

1 美國法醫(yī)臨床學(xué)概況

法醫(yī)臨床學(xué)（clinical forensic medicine或living forensic）最早出現(xiàn)在英國，并在實(shí)踐了超過一個世紀(jì)后，由美國法醫(yī)學(xué)者M(jìn)CNAMARA于1987年正式提出這一概念[1]。目前，美國法醫(yī)臨床學(xué)涉及的內(nèi)容包括性侵害、酒精及藥物成癮、自殺未遂、職工工傷、家庭暴力、暴力傷害、交通意外、醫(yī)療過失以及由此造成的損傷等[2]。美國的法律和司法體系與我國不同，使得美國法醫(yī)臨床學(xué)更側(cè)重于對當(dāng)事人損傷信息、證據(jù)的收集和保存，對傷者的身體及心理狀態(tài)進(jìn)行評估、干預(yù)和康復(fù)治療，以及開展社區(qū)暴力案件防范的預(yù)防和宣教工作。

2 法醫(yī)護(hù)士的定義

鑒于法醫(yī)臨床學(xué)要求具備醫(yī)學(xué)和法學(xué)領(lǐng)域相關(guān)知識交叉融合的特殊背景，美國護(hù)理學(xué)者LYNCH[3]于20世紀(jì)90年代首先提出構(gòu)建一個新興的專業(yè)學(xué)科，即法醫(yī)護(hù)理學(xué)（forensic nursing），相關(guān)從業(yè)人員稱為“法醫(yī)護(hù)士”（forensic nurse）。國際法醫(yī)護(hù)士協(xié)會（International Association of Forensic Nursing，IAFN）對法醫(yī)護(hù)士的定義是：基于系統(tǒng)培訓(xùn)的注冊護(hù)士，應(yīng)用臨床護(hù)理措施對受到暴力傷害的個體、家庭以及社區(qū)人群進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)并執(zhí)行司法措施。該專業(yè)得到美國護(hù)理協(xié)會的認(rèn)證并倡導(dǎo)推行。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[4]，目前全世界已有24個國家設(shè)立專門的法醫(yī)護(hù)士，僅在美國就有超過3300名在職的法醫(yī)護(hù)士。

3 法醫(yī)護(hù)士的職責(zé)

法醫(yī)護(hù)士在實(shí)踐中主要負(fù)責(zé)對傷者是否存在造作傷或者偽裝精神障礙進(jìn)行鑒定，客觀地描述損傷與物證之間的關(guān)系，對損傷并發(fā)癥、后遺癥或者相關(guān)影響因素進(jìn)行醫(yī)學(xué)解釋，并會同醫(yī)療、司法及各種權(quán)益組織對傷者的臨床癥狀和病理改變開展調(diào)查。其履行的法醫(yī)學(xué)職責(zé)包括但不限于以下幾個方面[5]：（1）對傷者采取護(hù)理措施（評價、診斷、規(guī)劃、實(shí)施及評估），對暴力造成的個體、家庭及社區(qū)人文環(huán)境的后果進(jìn)行干預(yù)；（2）鑒別故意傷害和意外傷害；（3）不定期地對傷者（包括受害人、嫌疑人以及罪犯）進(jìn)行護(hù)理；（4）收集、保存、移交、分析物證和生物樣本等。

4 法醫(yī)護(hù)士的工作模式

法醫(yī)護(hù)士本身是經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的注冊護(hù)士，具備良好的醫(yī)學(xué)教育背景和豐富的臨床實(shí)踐。因此，法醫(yī)護(hù)理工作首先是為傷害案件的受害者或者罪犯的損傷提供醫(yī)療干預(yù)。其次，法醫(yī)護(hù)士同時具備相關(guān)法律專業(yè)知識和傷殘鑒定技能，能夠評估損傷程度，收集樣本進(jìn)行法醫(yī)學(xué)分析，保存證據(jù)，并以專家證人的身份出庭作證[6]?？梢哉f，法醫(yī)護(hù)士的職責(zé)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者犯罪現(xiàn)場一直延伸至法庭，即從傷害發(fā)生貫穿至庭審的各個環(huán)節(jié)。

在美國，大部分法醫(yī)護(hù)士在醫(yī)院急診部門工作。根據(jù)各州或各地的實(shí)際情況，也可在驗(yàn)尸官辦公室或者法醫(yī)局、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和精神病醫(yī)院工作。在發(fā)生大規(guī)模災(zāi)難性事件時，法醫(yī)護(hù)士也可能被召集并開展相關(guān)工作。此外，在美國部分沒有設(shè)置法醫(yī)或驗(yàn)尸官的地方，法醫(yī)護(hù)士具有更大的職責(zé)權(quán)限，甚至可代替法醫(yī)開展非正常死亡案件的調(diào)查工作。目前，美國部分地區(qū)已經(jīng)通過立法來保證法醫(yī)護(hù)士有權(quán)出具死亡證明和對被性侵害者進(jìn)行損傷程度鑒定。必須強(qiáng)調(diào)的是，法醫(yī)護(hù)士與司法機(jī)關(guān)的調(diào)查人員不同，但在很多方面是平行且協(xié)同合作的。

5 法醫(yī)護(hù)士在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中的優(yōu)勢

5.1 傷情信息獲取的及時性

通常情況下，在傷害或者意外事件發(fā)生后，第一時間接觸到傷者的往往是急診醫(yī)護(hù)人員而非法醫(yī)工作者。這種情況在我國尤為普遍，法醫(yī)在絕大多數(shù)情況下無法在第一時間獲得傷者的損傷情況，主要依靠病歷記錄和檢驗(yàn)結(jié)果來進(jìn)行傷情評定。而醫(yī)務(wù)人員往往缺少相關(guān)的法醫(yī)學(xué)知識，這就造成了信息可能存在缺失、遺漏或者不清晰的情況。例如，腦外傷后是否存在神經(jīng)癥狀、是否有必要對原始傷口進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)、是否有手術(shù)探查的必要等。這些問題在實(shí)際工作中往往當(dāng)事各方各執(zhí)一詞。因此，法醫(yī)護(hù)士模式能夠彌補(bǔ)其中存在的不足，對傷情的評估和記錄更加準(zhǔn)確和及時。

5.2 醫(yī)療信息的客觀性和準(zhǔn)確性

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，醫(yī)務(wù)工作者技術(shù)水平參差不齊，被鑒定人所提供的醫(yī)療證據(jù)是否真實(shí)客觀，一方面受限于醫(yī)務(wù)人員對于部分臨床癥狀的描述方式，另一方面在于獲取病歷資料等相關(guān)環(huán)節(jié)缺少必要的監(jiān)管，可能存在病歷或檢查記錄與客觀事實(shí)不符。因此，在進(jìn)行傷情鑒定時，往往需要被鑒定人再行相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行確認(rèn)，極大地浪費(fèi)了公共醫(yī)療資源，并可能導(dǎo)致糾紛引發(fā)社會不良影響。如能夠在醫(yī)院急診部門構(gòu)建專業(yè)的法醫(yī)護(hù)士，能夠極大程度地消除在取證和辨?zhèn)苇h(huán)節(jié)的矛盾，并且擁有便利的獲取就診或搶救信息的途徑，減少多部門之間的無效溝通。

5.3 重要證據(jù)的收集和保存

通常在傷害案件或者意外事故發(fā)生后，醫(yī)院急診室是最早接觸關(guān)鍵證據(jù)的機(jī)構(gòu)。痕跡物證和生物物證能夠有力地證實(shí)犯罪事實(shí)，然而長期以來，國內(nèi)外司法機(jī)關(guān)都面臨著醫(yī)院急診部門缺乏適當(dāng)?shù)厥占C據(jù)的問題，尤其是涉及糾紛事件的當(dāng)事人在入院治療以后，許多有價值的證據(jù)由于醫(yī)療行為或者醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)的證據(jù)意識而遺失或者改變。而法醫(yī)護(hù)士作為同時具備醫(yī)療知識和法律背景的特殊角色，能夠在采集證據(jù)、收集關(guān)鍵信息上起到無可替代的重要作用。

當(dāng)前，由于我國和美國在醫(yī)療體制和司法體系上的差異，以及傷殘鑒定方式的不同，法醫(yī)護(hù)理學(xué)這一新興概念很難引入到我國現(xiàn)階段的法醫(yī)檢驗(yàn)?zāi)Ｊ街腥ァ５煞窠梃b法醫(yī)護(hù)士的工作模式，將法醫(yī)與醫(yī)療急診部門有機(jī)地結(jié)合起來，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，從而減少治療和傷情鑒定之間醫(yī)療信息傳遞的諸多環(huán)節(jié)，值得進(jìn)一步思考和探索。同時，加強(qiáng)急診部門醫(yī)護(hù)人員的證據(jù)意識，重視暴力傷害病例的證據(jù)保存和收集，亦將有助于推動我國司法鑒定工作的全面健康發(fā)展。