利用影像學(xué)圖像推斷四肢長骨骨折損傷機(jī)制2例

李志艷，吳紹鑒，謝銀霞 ，陳燕嫦 ，謝劍捷，羅 斌

（1.中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.廣東天平司法鑒定所，廣東 海豐 516400；3.廣東省懷集縣公安局，廣東 懷集 526499）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

謝某，男，44歲，自述于某年 6月 2日01：00許接受公安詢問時受傷，即被送往醫(yī)院診治，診斷為“右股骨下段骨折”。6月7日行“右股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。當(dāng)?shù)貦z察院為正確處理案件，委托本鑒定中心就送檢的影像學(xué)資料對謝某右股骨下段骨折的損傷機(jī)制進(jìn)行鑒定。

1.1.2 病史摘要

6月2日02：22某區(qū)醫(yī)院門診急診外科病史記載：患者因“右膝部外傷半小時”就診。查體：右大腿腫脹明顯，畸形，右膝活動受限。當(dāng)日X線片示右股骨下段骨質(zhì)中斷，斷端明顯錯位，并見碎骨片，周圍軟組織腫脹；其余右膝各骨未見確切骨折征象，各關(guān)節(jié)毗鄰正常，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄。診斷：右股骨下段骨折。處理：予以石膏臨時固定患肢。

6月2日患者因“外傷致右大腿疼痛、畸形、活動障礙9h余”即轉(zhuǎn)某州人民醫(yī)院住院治療。入院專科檢查：右大腿明顯腫脹，皮膚張力稍高，右下肢呈外展外旋畸形，右股骨中段明顯壓痛，可捫及骨擦感，見明顯假關(guān)節(jié)形成及異?；顒?，右下肢短縮約2cm。右側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸活動障礙。余體表未見明顯外傷改變。入院再行X線檢查示右股骨中下段骨質(zhì)斷裂，斷端旋轉(zhuǎn)移位。7日行“右股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。10月20日出院診斷為右股骨下段骨折。

1.1.3 陳述筆錄

被鑒定人謝某自訴當(dāng)時雙手背銬蹲在地上，被辦案人員用腳多次踩踏其右大腿，最后一次頓感“咔擦聲”及劇烈疼痛并坐在地上。而辦案民警陳述當(dāng)時站在謝某的左前方，因故用雙手抓住其雙肩衣服站起時不慎向右側(cè)摔倒在地，右大腿有響聲發(fā)出，且右大腿未碰撞任何物體。

1.1.4 法醫(yī)學(xué)檢驗

8月3日檢驗所見：被鑒定人坐輪椅入室，右大腿中下段外側(cè)皮膚見一28.5 cm×0.3 cm縱行暗紅色手術(shù)瘢痕及1.0cm×0.1cm引流口瘢痕。右膝關(guān)節(jié)屈曲 130°，伸展-20°。

閱受傷當(dāng)時右大腿彩色照片（公安機(jī)關(guān)提供）：右大腿皮下出血不明顯。

閱6月2日X線片2張，均示右股骨中下段1/3處見斜行螺旋形骨折線，斷端骨皮質(zhì)中斷，邊緣銳利，有小碎骨片形成，遠(yuǎn)端向后上移位，輕度成角畸形；股骨骨質(zhì)密度正常，未見骨質(zhì)疏松表現(xiàn)（圖1）。

圖1 6月2日右膝部X線片示右股骨中下段骨折（箭頭所示）

1.1.5 鑒定意見

被鑒定人謝某右股骨中下段新鮮螺旋形骨折屬間接外力作用形成。其外力非垂直，應(yīng)有一定角度致體位突然發(fā)生改變，身體失去平衡，右大腿肌肉發(fā)生扭轉(zhuǎn)所致右股骨中下段骨折。即被鑒定人符合被他人用雙手抓住其雙肩衣服站起時不慎向右側(cè)摔倒在地形成。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

紅某，男，42歲，自述某年8月11日駕駛電動自行車時被他人撞倒在地而受傷。臨床診斷：左側(cè)內(nèi)踝骨折及左側(cè)腓骨上端骨折。既往已鑒定為輕傷一級。現(xiàn)檢察院以“紅某駕駛電動自行車逃離現(xiàn)場曾不慎摔倒，考慮紅某當(dāng)時飲酒且可能一手持刀駕駛電動自行車，無法排除其身體損傷的原因系其駕駛電動自行車逃離現(xiàn)場時摔倒造成的可能”為由退回辦案機(jī)關(guān)補充偵查?，F(xiàn)委托方（公安局）要求對紅某左內(nèi)側(cè)踝骨折及左側(cè)腓骨上端骨折的損傷機(jī)制進(jìn)行鑒定。

1.2.2 病史摘要

8月12日紅某因“左側(cè)踝關(guān)節(jié)外傷1h”入院。查體：左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹伴皮下瘀血，壓痛明顯，活動受限。當(dāng)日X線檢查示左側(cè)脛骨骨折。8月14日CT檢查示左側(cè)脛骨下段多發(fā)骨折。

8月18日當(dāng)?shù)毓卜ㄡt(yī)學(xué)檢驗：其左膝關(guān)節(jié)皮膚擦傷，左小腿及左足腫脹伴皮下出血。8月24日X線片示左側(cè)脛腓骨骨折。

1.2.3 陳述筆錄

被鑒定人紅某自述騎電動車過程中，陳某在后面追上并用腳把車子蹬倒，然后陳某及朱某用腳跺其左腳。而嫌疑人陳某稱紅某騎電動車摔倒后才追上，在地上抱著廝打，并翻滾幾次。

1.2.4 法醫(yī)學(xué)檢驗

次年1月22日檢驗所見：體表未見明顯損傷征象。左膝關(guān)節(jié)活動正常；左踝關(guān)節(jié)背屈10°，跖屈20°。

8月12日左踝正側(cè)位X線片示：左側(cè)內(nèi)踝見橫形骨折線，骨折斷端分離，邊緣較鈍化，鄰近軟組織腫脹（圖2）。8月14日左踝CT平掃及圖像重建見左踝部周圍軟組織腫脹；左內(nèi)踝橫斷性骨折，骨折邊緣較鈍；左脛骨后下端見一骨折線，并見小骨塊，骨折邊緣銳利（圖3）。8月24日左小腿正斜位片示左側(cè)腓骨上1/3處骨折，骨折線斜形，邊緣銳利，對位對線良好（圖4）。

圖2 8月12日X線片示左內(nèi)踝骨折（箭頭所示）

圖3 8月14日攝片示左側(cè)脛骨后下端及腓骨下端骨折（箭頭所示）

圖4 8月24日X線片示左側(cè)腓骨上端骨折（箭頭所示）

1.4.5 鑒定意見

被鑒定人紅某左側(cè)脛骨下端撕脫性骨折可以為踝關(guān)節(jié)受到由后向前下的沖力及足劇烈內(nèi)翻或外翻產(chǎn)生的扭矩應(yīng)力，距骨撞擊后踝和下脛腓后韌帶牽拉所致，同時軸向暴力經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)至腓骨上端，引起骨折。即符合紅某駕駛電動自行車時摔倒后所致，他人用腳跺難以形成。

2 討 論

外傷性骨折是指暴力作用所造成的骨折。通常，將作用力分為直接暴力和間接暴力。直接暴力包括打擊、撞擊、壓砸、砍切及穿鑿等；間接暴力包括扭轉(zhuǎn)、傳導(dǎo)及撕脫暴力等。

致傷物的形態(tài)、暴力的大小和作用力的方向及速度等因素決定骨損傷的類型。在暴力直接作用部位發(fā)生的骨折，通常是粉碎性骨折或橫形骨折。皮鞋底前緣踢傷、斧刃砍傷等致傷物接觸面較窄且作用力較大，常造成橫形骨折。間接暴力縱向傳導(dǎo)力所造成的骨折，發(fā)生在長骨骨干，則常造成斜形骨折。不同類型的骨折其形成原因各有特點[1]：（1）橫形骨折，骨折線為橫形或鋸齒形，與骨縱軸垂直的直接暴力打擊的部位，遠(yuǎn)端常隨暴力方向移位；（2）斜形骨折，骨折線與骨縱軸斜交，常發(fā)生在長管狀骨，由順著骨縱軸的傳導(dǎo)暴力造成；（3）螺旋骨折，骨折線呈螺旋形，常由旋轉(zhuǎn)暴力造成。

案例1中，檢察機(jī)關(guān)委托鑒定的目的是明確右股骨螺旋形骨折是主觀故意還是意外形成，故要求分析其右股骨骨折損傷機(jī)制。根據(jù)送檢病歷及影像學(xué)圖像、受傷當(dāng)時照片、詢問筆錄，被鑒定人謝某右大腿受傷當(dāng)時體表皮下出血不明顯，但軟組織腫脹，屬間接外力作用形成的右股骨中下段新鮮螺旋形骨折，且與案發(fā)時間吻合。其外力非垂直，應(yīng)有一定角度致體位突然發(fā)生改變，身體失去平衡，右大腿肌肉發(fā)生扭轉(zhuǎn)致右股骨中下段骨折。

案例2中，紅某傷后臨床病史記載“左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹伴皮下淤血，壓痛明顯，活動受限”，說明其左踝關(guān)節(jié)外傷史明確，傷后影像學(xué)資料顯示其“左內(nèi)踝橫斷性骨折較鈍化，左脛骨下端撕脫性骨折、左腓骨上端斜行骨折（骨折邊緣銳利，周圍軟組織腫脹，骨折線方向為前上方斜向后下方）”。根據(jù)紅某骨折的部位、形態(tài)、類型等特點，其損傷機(jī)制更符合間接暴力作用所致骨折特征。左側(cè)脛骨下端骨折合并左側(cè)腓骨上端骨折形成有以下可能：左側(cè)脛骨下端可以為踝關(guān)節(jié)受到由后向前下的沖力及足劇烈內(nèi)翻或外翻產(chǎn)生的扭矩應(yīng)力，距骨撞擊后踝和下脛腓后韌帶牽拉所致，同時軸向暴力經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)至腓骨上端，引起骨折。

綜上所述，根據(jù)影像學(xué)資料所示，四肢長骨骨折的征象（最好有動態(tài)多張圖像比對），結(jié)合案情及創(chuàng)傷解剖中骨折本身的特征進(jìn)行分析，可以對部分骨折的損傷機(jī)制進(jìn)行推斷，為辦案機(jī)關(guān)解決一些久拖不決的案件，但須具備一定條件：（1）要求所提供的影像學(xué)圖像清晰，此為前提條件；（2）建議邀請放射科專家會診；（3）盡量收集較多信息（如案情等），還可以模仿受傷時情形來進(jìn)行骨折形成重建實驗。故提醒鑒定人員在此類鑒定實務(wù)中必須科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，找到切入點或突破口，多種技術(shù)手段并用，以較完整的證據(jù)鏈重建案件原貌。