多發(fā)性骨髓瘤患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防和護理的循證實踐*

施 潔,江錦芳

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大內(nèi)科，南寧 530021)

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)是潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)中的一種，是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎[1]。多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種常見的惡性漿細胞增生性疾病，本病常合并脊髓壓迫而出現(xiàn)截癱，臨床表現(xiàn)為雙下肢肌力減退、感覺異?；蚪匕c，因而需要長期臥床；且惡性腫瘤患者一般都經(jīng)過手術(shù)及放化療治療，由于身體機能遭到破壞，免疫力低下、食欲不佳、身體疲乏無力，活動能力受限等因素[2]，皮膚抵抗力下降，使IAD的發(fā)生風險愈發(fā)增加。但如何通過預(yù)防護理降低惡性腫瘤患者此類高發(fā)人群IAD的發(fā)生率仍缺乏報道，本研究將IAD預(yù)防與護理的最佳證據(jù)運用在MM患者的護理中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，35歲，因“胸背部疼痛10 d，加重并雙下肢感覺活動障礙4 d”收治入院。曾于1年前步態(tài)不穩(wěn)，CT檢查示：受累部位可見蟲噬狀、穿鑿狀骨質(zhì)破壞，部分病灶呈溶骨性改變，經(jīng)治療后生活能自理。入院時神志清，輪椅送入，四肢乏力，大小便失禁。查體如下，體溫：38.2 ℃，血壓：124/70 mm Hg，脈搏：87次/分，呼吸：19次/分；平乳頭上1橫指以下觸覺、痛覺消失，下肢肌力0級，病理征未引出。血生化檢查結(jié)果：清蛋白25.6 g/L，凝血酶原時間14.9 s，血常規(guī)檢查：紅細胞2.22×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板96×109/L。護理評估：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為16.8 kg/m2，會陰皮膚評估量表(PAT)評分為10分。化療后反復(fù)發(fā)熱。

1.2提出臨床問題 目前臨床中較多用以預(yù)防和護理IAD的傳統(tǒng)方法有：護理尿墊、尿套、造口袋及凡士林和氧化鋅軟膏等，效果未理想。近年來改良型尿墊、三合一皮膚清洗液和中成藥膏等新產(chǎn)品層出不窮用以預(yù)防與護理IAD，效果尚佳。根據(jù)該患者病情提出以下臨床問題：(1)此類患者發(fā)生IAD的危險因素有哪些？(2)此類患者有效預(yù)防其他部位發(fā)生IAD的輔助器具或產(chǎn)品有哪些？(3)IAD與壓力性潰瘍并存時，正確區(qū)分兩者應(yīng)從哪幾個方面入手？(4)護理此類患者IAD選擇哪些產(chǎn)品效果較佳？并按PICO原則將問題轉(zhuǎn)化為以下幾個，P：大小便失禁或有其他發(fā)生IAD危險的MM患者；I：IAD預(yù)防與護理措施；C：清洗、滋潤、保護，選用中性或弱酸性皮膚清潔劑清潔皮膚；O：IAD發(fā)生情況及嚴重程度。

1.3證據(jù)檢索策略及結(jié)果 以當前公認證據(jù)的強度高低，搜集相關(guān)臨床實踐指南、系統(tǒng)評價(SR)、Meta分析和設(shè)計良好的多中心大樣本量隨機對照試驗(RCT)。數(shù)量不足則補充高質(zhì)量小樣本量RCT。

1.3.1檢索步驟 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟[3]，計算機全面檢索美國指南網(wǎng)(national guideline clearing-house，NGC)、Cochrane療效評價文摘庫(database of abstracts of reviews of effects，DARE)、Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(cochrane database of systematic review，CDSR)、Cochrane臨床對照試驗資料庫(cochrane central register of controlled trials，CCTR)、澳大利亞JBI循證護理中心網(wǎng)(JBI)、Trip Database、Medline、Embase、PubMed 及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，時限均為2006年1月1日至2016年12月31日，搜集預(yù)防與護理IAD的相關(guān)臨床實踐指南、SR/Meta分析和高質(zhì)量RCT。

1.3.2檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合，檢索詞包括：“incontinence associated dermatitis”“incontinence dermatitis”“perineal dermatitis”和“nursing”或“prevention”，“urinary incontinence”和“fecal incontinence”次之。檢索式為：“incontinence associated dermatitis”.mp；(“incontinence associated dermatitis”和“nursing”).mp；(“incontinence associated dermatitis”和“prevention”).mp；“incontinence associated dermatitis”和“nursing”或“prevention”Limits:clinical trial、Meta-analysis、systematic review、practice guideline、randomized controlled trial。

1.3.3檢索結(jié)果 文獻篩選流程見圖1，最終納入文獻共10篇。

圖1 文獻篩選流程

1.4證據(jù)質(zhì)量評價 證據(jù)評價采用SACKETT等[4]提出的證據(jù)分級系統(tǒng):A級推薦來自設(shè)計良好的RCT，由Ⅰ級證據(jù)支持，證據(jù)極有效，可直接用于患者；B級推薦來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究，由Ⅱ、Ⅲ級證據(jù)支持，證據(jù)有效，建議推薦；C級推薦來自病例報告或質(zhì)量較低的臨床試驗，建立在Ⅳ級證據(jù)基礎(chǔ)上，證據(jù)一定條件下有效，應(yīng)用需謹慎；D級推薦證據(jù)基于專家報告或意見的第Ⅴ級證據(jù)，證據(jù)有效性受相當?shù)南拗?。?jīng)過逐一閱讀文題及摘要進行初檢，再進一步閱讀全文復(fù)篩，根據(jù)證據(jù)分級標準最終選取臨床實踐指南3篇[5-7]、專家意見1篇[8]、系統(tǒng)評價3篇[9-11]和RCT 3篇[12-14]。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本原則，本研究評價了證據(jù)的內(nèi)部真實性、臨床重要性和適用性，主要指標包括隨機分組方法、是否采用盲法、基線可比性、是否明確交代失訪率、護理結(jié)果是否進行量化評價、研究結(jié)果是否能應(yīng)用于當前患者等。Cochrane系統(tǒng)評價只評價其外部真實性，臨床實踐指南按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)5級標準進行分級。

10篇納入研究中，3篇[5-7]分別是來自英國國家健康和護理研究所(National Institute for Health and Care Excellence)、美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel)和DOUGHTY等在基于論據(jù)發(fā)表的臨床指南。以上臨床指南均納入并總結(jié)高質(zhì)量文獻，嚴控質(zhì)量評價并給出了相應(yīng)等級推薦意見。1篇專家意見[8]是由眾多全球最具代表性的IAD護理專家經(jīng)過研討推薦得出，并接受了專家工作組的廣泛審查，可信度高。3篇系統(tǒng)評價[9-11]均方法學(xué)明確，并納入高質(zhì)量研究，說服力強。納入的3篇RCT[12-14]質(zhì)量高，樣本量大，分組方法與基線對比明確，均采用盲法。因此上述論據(jù)充足，結(jié)論真實可靠。

2 結(jié) 果

2.1MM患者發(fā)生IAD的危險因素 DOUGHTY等[7]在基于論據(jù)發(fā)表的臨床指南中提出，IAD的主要致病因素是暴露于尿液或糞便，液體便是主要的刺激源；導(dǎo)致IAD發(fā)生且加重其嚴重程度的因素還包括高指數(shù)的金黃色葡萄球菌和白色念珠菌；吸收產(chǎn)品在IAD發(fā)病機制中的作用尚未清楚，但閉塞性吸收產(chǎn)品的使用確實增加了IAD發(fā)生的可能性[證據(jù)強度(SOE)=A]。

全球IAD專家小組提出的2015年最佳實踐原則中指出，IAD的發(fā)生表示皮膚的正常屏障功能中斷，從而引發(fā)炎癥[8]。所涉及的主要機制是皮膚水分過多和pH值升高；與單獨的尿失禁患者相比，大便失禁伴或不伴尿失禁患者患上IAD的風險更高，糞便可作為皮膚的直接化學(xué)刺激物，而稀便增加了IAD的風險和嚴重程度，失禁處理不當也可能導(dǎo)致出現(xiàn)IAD。例如：由于未經(jīng)常更換失禁產(chǎn)品或清潔不夠而長時間暴露于尿液和糞便中；厚實的封閉性護膚產(chǎn)品可能會限制吸收性失禁產(chǎn)品對液體的吸收，從而導(dǎo)致角質(zhì)層水分過多；用水和肥皂頻繁清洗皮膚會損害角化細胞、消除脂質(zhì)、增加干燥度和產(chǎn)生摩擦，因而對皮膚屏障功能有損害；激進的清洗方法(如使用常規(guī)毛巾)可能會擦傷皮膚等。還列舉出一系列IAD主要風險因素如下，失禁類型：大便失禁(腹瀉/成形便)、雙重失禁(大小便)、尿失禁；頻繁性失禁發(fā)作(尤其是水樣便)；使用封閉性產(chǎn)品；皮膚狀況差(如由于衰老/使用類固醇/糖尿病)、移動能力受限、認知意識下降、個人衛(wèi)生無法自理、疼痛、發(fā)熱、使用藥物(抗生素、免疫抑制劑)、營養(yǎng)狀況差嚴重疾病等個人因素。并說明雖然年齡增長與較高的失禁患病率有關(guān)，但年齡并非是出現(xiàn)IAD的獨立風險因素。失禁類型有一種新出現(xiàn)的相關(guān)可能性就是，尿液或糞便中排泄的某些藥物(如類固醇、化療藥物或其代謝物)可能會對IAD的出現(xiàn)有一定影響(SOE=D)。

還有研究表明，護理頻次也是IAD發(fā)生的影響因素之一。PATRICIA等[12]對99例(干預(yù)組55例和對照組44例)尿便失禁、雙失禁、留有大便導(dǎo)流裝置或?qū)蚬? d以上的患者進行了RCT。干預(yù)組和對照組分別接受每6、12小時的護理方案，兩組同時接受以下方案護理：以蘆薈混合水清潔劑溫和清洗皮膚，待干后使用防潮硅膠或氧化鋅薄荷腦皮膚保護劑。出院時以Brown′s會陰皮炎分級量表評估IAD嚴重程度及發(fā)生率，結(jié)果顯示干預(yù)組中度IAD組評分(7.1%,P<0.01)明顯低于對照組(10.9%)，發(fā)生率亦低于對照組。表明每6小時頻次的護理方案有助于降低IAD發(fā)生率及其嚴重程度。

2.2MM患者有效預(yù)防其他部位發(fā)生IAD的輔助器具或產(chǎn)品 英國國家健康和護理研究所2014年發(fā)布的臨床指南提出，針對有IAD發(fā)生高風險的成年人應(yīng)考慮使用屏障產(chǎn)品(SOE=A)[5]。DOUGHTY 等[7]在指南推薦選擇pH平衡的皮膚清潔劑即pH值范圍接近健康皮膚酸值為5.5～6.0(SOE=B)；皮膚清洗劑含表面活性劑，這種物質(zhì)能減少表面張力，能輕易清除皮膚的污物和殘留物(例如油質(zhì)和皮膚壞死細胞)[8]。免沖洗皮膚清潔劑優(yōu)于干毛巾(SOE=B)；使用柔軟的無紡布以盡量減少摩擦損傷(SOE=C)；建議日常使用保濕劑以取代細胞間脂質(zhì)，從而增強皮膚保濕屏障功能(SOE=C)；浸漬皮膚不推薦使用潤膚霜或與高濃度保濕的組合產(chǎn)品(SOE=C)；保濕產(chǎn)品或組合的潤膚保濕產(chǎn)品推薦用以預(yù)防完整皮膚的IAD(SOE=C)；推薦使用結(jié)合清洗、潤膚保濕及皮膚保護功能的皮膚保護劑或一次性無紡巾預(yù)防和護理尿便失禁所致IAD，尤其是皮膚缺失者(SOE=B)。

解薇等[9]對成人IAD預(yù)防措施的效果進行了系統(tǒng)評價，共納入11項研究(n=937)，其中5篇文獻推薦使用pH平衡的免洗型皮膚清潔劑，相較普通中性肥皂水能更有效降低IAD發(fā)生率；2篇文獻推薦使用集便袋和吸收棉集中在排泄點的改良型尿墊相比普通尿墊效果更佳；2篇文獻分別報道了無痛保護膜及水凝膠為主的屏障/修復(fù)霜對保持皮膚完整性的優(yōu)勢。

有研究發(fā)現(xiàn)改良后的吸收性產(chǎn)品加強了對尿便中的水分吸收可有效減少發(fā)生IAD的風險[8]。應(yīng)用接近于正常皮膚pH值的免沖洗液和防潮產(chǎn)品(硅油、氧化鋅油或液態(tài)丙烯酸酯膜)能有效預(yù)防IAD的發(fā)生。保濕劑則維持正常水平的細胞間脂質(zhì)和皮膚的正常屏障功能(SOE=D)。美國壓瘡咨詢委員會2014年發(fā)布的壓瘡的預(yù)防與治療：快速參考指南[5]中提及：存在皮膚損傷風險患者可使用pH 值平衡的皮膚清洗劑(SOE=C)；制定并執(zhí)行個體化失禁管理計劃(SOE=C)；失禁患者排便后及時地清洗皮膚(SOE=C)；使用皮膚屏障保護產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低皮損風險(SOE=C)；考慮使用潤膚劑來保護干燥皮膚，以降低皮損風險(SOE=C)。

2.3區(qū)分IAD與壓力性潰瘍 臨床護士甚至專業(yè)傷口護士都很難正確鑒別IAD與壓力性潰瘍及其他形式的皮膚損傷；評估的準確度一般要通過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和使用結(jié)構(gòu)化差異評價工具來提高[8]。DOUGHTY等[7]指出：由于病因和病理生理機制的差異，IAD與壓力性潰瘍存在顯著差異。壓力性潰瘍是有由摩擦力、剪切力等多因素引起的缺血性病變，會導(dǎo)致組織和血管的變形，進而使組織缺氧和死亡。壓力性潰瘍的特點是自下而上的損傷，起源于深部組織層進而發(fā)展到表層，傷口通常位于骨突處或放置醫(yī)療設(shè)備的部位，具有明顯的組織壞死和缺失，并常常破壞竇道。相比之下，IAD是皮膚長時間暴露于糞便或尿液的炎性反應(yīng)；皮損的特征是自上而下，最初表現(xiàn)為該區(qū)域不規(guī)則皮膚紅斑，邊緣模糊，而后可能有囊泡形成和表皮缺失，尤其是出現(xiàn)摩擦時。因此可從位置、危險因素、深度、外形與分布等正確區(qū)分兩者(SOE=A)。

BEECKMAN等[13]進行了一項RCT來評價的PUCLAS工具的有效性以提高護士準確區(qū)分壓力性潰瘍和IAD之間的能力。PUCLAS工具的制訂基于EPUAP分類系統(tǒng)，并根據(jù)致病因素概述和典型創(chuàng)傷相關(guān)特性，如位置、形狀、深度、壞死、邊緣和顏色等來鑒別IAD與壓力性潰瘍。他們招募了來自歐洲4個國家的1 217名護士，要求參與者從20張照片中區(qū)分出IAD、壓力性潰瘍和混合病因傷口，并由傷口護理專家小組確定了照片創(chuàng)傷的病因。在與會者未收到任何關(guān)于他們基線分類準確性反饋意見下進行分組，對分配到干預(yù)組的參與者進行差異評價教育，包括專題講座、PPT照片、視頻和實訓(xùn)。而對照組則對EPUAP分類系統(tǒng)各個分度的壓力性潰瘍進行15 min的回顧學(xué)習。隨后要求參與者對40張照片的病因再進行分類?；€分類準確率為44.5%，對照組和干預(yù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而干預(yù)組評估IAD的準確率明顯高于對照組(70.7%vs. 35.6%,P<0.01)。這項研究結(jié)果提供的證據(jù)表明，PUCLAS工具能有效區(qū)分IAD與壓力性潰瘍，但該工具還未得到廣泛應(yīng)用。

2.4護理MM患者IAD選擇效果較佳產(chǎn)品 DOUGHTY等[7]在指南指出，護理IAD要在清潔、保濕、皮膚保護原則的基礎(chǔ)之上應(yīng)用一個明確的皮膚護理方案，類似于IAD的預(yù)防(SOE=B)。皮膚保護劑用于預(yù)防和護理IAD，以在角質(zhì)層與潮濕或刺激物之間形成保護層。若出現(xiàn)IAD，使用皮膚保護劑除了使皮膚隔離于尿液和糞便，還能幫助加快處理IAD和修復(fù)皮膚保護層。皮膚保護劑也被稱為防水保護層，可配制成乳霜、軟膏、洗液或薄膜[8]?？拐婢a(chǎn)品只有出現(xiàn)皮膚真菌性皮疹時使用，不推薦用以護理常規(guī)IAD(SOE=B)；甾體類外用抗炎癥產(chǎn)品不應(yīng)用于IAD常規(guī)護理(SOE=C)；如使用得當，吸收性產(chǎn)品可能有助于預(yù)防IAD(SOE=C)。但吸收性或失禁控制設(shè)備可能會讓皮膚表面處于潮濕狀態(tài)，加劇浸漬，尤其是在這些設(shè)備有塑料背襯的情況下，應(yīng)謹慎使用[8]。既定情況下，尿液或糞便可以通過留置裝置，如導(dǎo)尿管或留置糞便轉(zhuǎn)移系統(tǒng)瞬時從皮膚移除，從而恢復(fù)或保持皮膚的完整性(SOE=C)。

三合一失禁護理濕巾是一種包含3%甲硅油配方的柔軟、濕潤的毛巾，具有清潔、保濕和防護性能。 BEECKMAN等[14]在11個護理之家進行一個為期120 d的RCT，464例患者接受評估，最終將符合納入標準的32.9%(n=141)患者隨機分為試驗組(n=73)和對照組(n=68)，基線對比兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組和對照組分別采用三合一失禁護理濕巾與標準護理(中性肥皂水)進行護理，并以IAD皮膚狀況評估工具每天評估出現(xiàn)傷口的大小、紅疹情況、深度等及IAD發(fā)生率。研究結(jié)果顯示試驗組IAD發(fā)生率(8.1%)明顯低于對照組(27.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。雖然試驗組IAD嚴重程度(3.8/10.0)明顯低于對照組(6.9/10.0)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明了三合一失禁護理濕巾對預(yù)防和護理IAD的有效性顯著。

BEECKMAN等[10]進行了檢驗各種護理措施對預(yù)防和護理IAD的有效性為目的的系統(tǒng)評價，研究納入25篇文獻(n=2 822)，分別用皮膚保護劑[氧化鋅相關(guān)產(chǎn)品(6項)，無痛保護膜(8項)]，潤膚霜(1項)，會陰皮膚清潔劑(7項)，尿布和(或)墊料(3項)等預(yù)防和護理IAD研究。結(jié)果均顯示有效率較高，但由于納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量較差，未得到可信結(jié)論，仍需進一步高質(zhì)量的臨床研究。GUEST等[11]納入6項臨床研究(n=1 563)進行系統(tǒng)評價，以評價Cavilon透明保護膜相較其他護理產(chǎn)品預(yù)防及護理IAD的療效與費用。結(jié)果得出：Cavilon透明保護膜相比氧化鋅油等護理產(chǎn)品能更有效預(yù)防IAD；在保護皮膚創(chuàng)面方面也很有效，但臨床療效差異不顯著。在費用對比上Cavilon透明保護膜更劃算，還能很大程度節(jié)約護理時間。表明Cavilon透明保護膜在臨床療效和成本效益上有潛在發(fā)展空間，但仍需大量研究證據(jù)加以支持。

3 應(yīng)用證據(jù)

告知患者及家屬，目前患者會陰皮膚評估量表(PAT)評分為10分，屬重度風險：(1)現(xiàn)有證據(jù)表明，首先處理患者失禁問題，考慮為脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)性失禁，積極處理原發(fā)?。?2) 適當應(yīng)用吸收性產(chǎn)品，及時清理污染皮膚；加強營養(yǎng)，提高皮膚耐受力；(3)加強相關(guān)培訓(xùn)，引進先進的結(jié)構(gòu)化差異評價工具(如PUCLAS工具)以預(yù)防發(fā)生IAD與壓力性潰瘍并存的情況；(4)清洗皮膚時選擇一次性無紡布配合pH平衡的皮膚清潔劑溫和清潔，盡量減少摩擦；(5)在清潔、保濕、皮膚保護原則的基礎(chǔ)上選擇明確的皮膚護理方案，優(yōu)先選擇三合一失禁護理濕巾或Cavilon透明保護膜等優(yōu)勢產(chǎn)品；(6)定期評估，并根據(jù)患者舒適要求及經(jīng)濟情況選擇適當護理產(chǎn)品。

4 后效評價

患者選擇上述皮膚護理方案后，會陰處皮膚未發(fā)生IAD或壓力性潰瘍。再次評估后發(fā)現(xiàn)患者會陰皮膚評估量表評分為5分，極大改善周圍皮膚狀況，患者及家屬對護理效果滿意度較高。但由于患者活動受限，失禁情況未根治，長期化療營養(yǎng)低下，仍存在發(fā)生IAD風險，后期效果仍需繼續(xù)觀察。

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