吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎的療效分析

陳月莉，張建國，王昭月

(航空總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100012)

膽總管結(jié)石屬于臨床常見的一種疾病，多發(fā)于老年人。隨著近年來人們飲食習(xí)慣發(fā)生較大的變化，老年膽總管結(jié)石患者的發(fā)病人數(shù)呈逐漸上升的趨勢(shì)，需要給予高度重視。目前，治療老年膽總管結(jié)石的主要方法為經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)手術(shù)療法[1]。ERCP手術(shù)具有創(chuàng)傷較小及術(shù)后康復(fù)較快等特點(diǎn)，在臨床上日益受到人們的關(guān)注，并得到廣泛的應(yīng)用[2-3]。然而，ERCP術(shù)后患者容易發(fā)生急性胰腺炎及膽管炎等并發(fā)癥，直接影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[4]。有研究表明，ERCP術(shù)后發(fā)生以腹痛、淀粉酶上升等為主要表現(xiàn)的胰腺炎與手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)、膽胰壺腹(Oddi)括約肌功能紊亂、患者年齡等因素密切相關(guān)[5]。吲哚美辛是一種重要的非甾體類抗炎藥物，在預(yù)防急性胰腺炎中可能存在一定的應(yīng)用價(jià)值。本文主要探討吲哚美辛在老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎中的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，選擇本院2014年2月至2016年11月收治的行ERCP治療的老年膽總管結(jié)石患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各45例。其中，觀察組患者男29 例，女16例；平均年齡(65.4±1.5)歲；合并膽囊結(jié)石7例、膽囊切除后膽總管結(jié)石5例。對(duì)照組患者男30例，女15例；平均年齡(65.8±1.7)歲；合并膽囊結(jié)石6例、膽囊切除后膽總管結(jié)石4例。兩組患者在性別、年齡與ERCP操作等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膽總管結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)CT及肝功能等檢查確診，且年齡大于或等于60歲；(2)行ERCP術(shù)的患者；(3)術(shù)前血清淀粉酶均在正常范圍；(4)知情同意接受本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他重要器官疾病者；(2)存在胰腺炎與高淀粉酶血癥病史者；(3)存在吲哚美辛治療禁忌者；(4)術(shù)前嚴(yán)重膽道感染者；(5)術(shù)前1 周服用過非甾體類抗炎藥物者。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均采用ERCP術(shù)式治療。兩組患者在ERCP術(shù)前給予禁食10 h，開展心、肝、肺、腎與凝血功能評(píng)估；行碘過敏性的試驗(yàn)，結(jié)合試驗(yàn)結(jié)果合理選擇造影劑，試驗(yàn)結(jié)果呈陰性者則運(yùn)用泛影葡胺，試驗(yàn)結(jié)果呈陽性者則運(yùn)用優(yōu)維顯；在術(shù)前的10 min 肌內(nèi)注射地西泮(天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020957，規(guī)格2 mL∶10 mg)10 mg、山良菪堿[上?，F(xiàn)代哈森(商丘)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20044606，規(guī)格1 mL∶10 mg]10 mg、哌替啶(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42022074,規(guī)格1 mL∶50 mg)100 mg。觀察組患者ERCP術(shù)前使用上述方法的同時(shí)，在術(shù)前45 min 直腸內(nèi)給予吲哚美辛栓(江蘇遠(yuǎn)恒藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32023327，規(guī)格：0.1 g)100 mg。兩組患者行ERCP術(shù)后均給予禁食、禁水24 h，并靜脈給予補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及能量，胃腸減壓與保護(hù)胃腸黏膜等進(jìn)行常規(guī)治療。

1.2.2觀察指標(biāo)及療效評(píng)判 (1)觀察兩組患者手術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)與手術(shù)時(shí)間。(2)觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后6、24 h血清淀粉酶水平，采用速率法測(cè)定。(3)觀察兩組患者術(shù)后高淀粉酶血癥與胰腺炎發(fā)生率。胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后持續(xù)性胰腺炎相關(guān)性腹痛，持續(xù)至術(shù)后24 h 以上，血清淀粉酶超出正常值3 倍及以上。高淀粉酶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清淀粉酶大于110 U/L，未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等其他癥狀。(4)觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，操作步驟嚴(yán)格按照CRP、MMP-9檢測(cè)試劑盒(上海彩佑生物發(fā)展有限公司)說明書執(zhí)行。(5)記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)與手術(shù)時(shí)間的比較 觀察組患者術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)與手術(shù)時(shí)間的比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2兩組患者血清淀粉酶的比較 兩組患者術(shù)前血清淀粉酶水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6、24 h，觀察組患者血清淀粉酶水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清淀粉酶的比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.3兩組患者術(shù)后胰腺炎與高淀粉酶血癥發(fā)生率的比較 觀察組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后胰腺炎與高淀粉酶血癥發(fā)生率的比較[n(%)]

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

表4 兩組患者血清CRP與MMP-9水平的比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.4兩組患者血清CRP與MMP-9水平的比較 兩組患者術(shù)前血清CRP與MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，觀察組患者血清CRP與MMP-9水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患者不良反應(yīng)的比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)的比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

膽總管結(jié)石是老年人的常見疾病，此病容易引發(fā)較為嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥，直接威脅老年患者的身心健康[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)療法在治療老年膽總管結(jié)石患者中雖然可取得一定的療效，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷比較大、術(shù)后機(jī)體康復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，致使傳統(tǒng)開腹手術(shù)療法在臨床應(yīng)用上受到限制[8-9]。相關(guān)研究顯示，ERCP治療老年膽總管結(jié)石患者療效較好[10]。也有研究顯示，行ERCP術(shù)后患者可能會(huì)發(fā)生急性胰腺炎與高淀粉酶血癥等并發(fā)癥，不利于患者的手術(shù)預(yù)后[11]。

誘發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎的因素比較多，比如反復(fù)插管誘發(fā)的局部水腫、胰管引流不暢、炎癥反應(yīng)及由感染、化學(xué)因素等引起的損傷等[12]。雖然ERCP術(shù)后胰腺炎的誘發(fā)因素比較多，但是主要因素可能是乳頭插管所致的Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫使胰液引流受阻。這是因?yàn)镺ddi括約肌痙攣、乳頭水腫使胰酶在體內(nèi)分泌不暢，會(huì)導(dǎo)致人體腺泡細(xì)胞中的酶原顆粒逐漸聚積，進(jìn)而在人體大腺泡中和溶酶體進(jìn)行融合，不斷激活胰腺腺泡中的尚沒有成熟的胰蛋白酶，發(fā)生胰腺本身的自體消化現(xiàn)象。近年來，也有研究認(rèn)為，患者乳頭切開時(shí)造成的組織受損會(huì)激活胰酶應(yīng)激性。術(shù)中造影劑若運(yùn)用不恰當(dāng)，也會(huì)誘發(fā)胰管壓力急劇上升，損傷胰腺組織，進(jìn)而提高患者術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。為此，針對(duì)上述引發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素，在臨床上可以運(yùn)用生長(zhǎng)抑素松弛Oddi括約肌，以及采用非甾體類抗炎藥來預(yù)防炎癥反應(yīng)等多種措施以降低胰腺炎的發(fā)生率。目前預(yù)防術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生尚無特效的預(yù)防措施，積極探尋有效預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生的方案顯得尤為必要。

非甾體類抗炎藥物是一類具有環(huán)氧化酶抑制活性藥物的總稱，具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱功效。吲哚美辛則是一種常見的非甾體類抗炎藥物，是環(huán)氧化酶的一種非選擇性的抑制劑。有研究顯示，吲哚美辛在胰腺炎損傷組織中能夠降低中性粒細(xì)胞的聚集，可抑制中性粒細(xì)胞發(fā)生活化，降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)而能夠阻礙胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。本研究對(duì)觀察組于術(shù)前運(yùn)用吲哚美辛，研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組；術(shù)后6、24 h，觀察組患者血清淀粉酶水平明顯低于對(duì)照組；觀察組患者胰腺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；觀察組患者高淀粉酶血癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；術(shù)后24 h，觀察組患者血清CRP與MMP-9水平明顯低于對(duì)照組；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這表明吲哚美辛能夠明顯降低胰酶水平，降低炎癥因子表達(dá)水平，減輕胰腺組織損傷，不良反應(yīng)少。本研究結(jié)論與LUO等[13]的研究觀點(diǎn)一致，證實(shí)了術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛預(yù)防老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后胰腺炎的效果。

綜上所述，在常規(guī)的ERCP手術(shù)方案的基礎(chǔ)上術(shù)前加用吲哚美辛能有效減少術(shù)中胃蠕動(dòng)次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后高淀粉酶血癥與急性胰腺炎發(fā)生率，降低血清炎癥因子水平，不良反應(yīng)少，值得推廣。

[1]付曉林，趙竑，喬強(qiáng)，等．熊去氧膽酸治療ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石患者療效觀察[J]．中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33(1)：27-28．

[2]KATSINELOS P,LAZARAKI G,CHATZIMAVROUDIS G,et al.Risk factors for therapeutic ERCP-related complications:an analysis of 2 715 cases performed by a single endoscopist[J].Ann Gastroenterol 2014,27(1):65-72.

[3]林蕤，顧衛(wèi)，黃慧．間苯三酚預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后胰腺炎的效果[J]．海南醫(yī)學(xué)，2016，27(12)：1960-1962．

[5]翟莉莉，黃坤，于久飛．吲哚美辛栓預(yù)防內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)膽總管取石術(shù)后胰腺炎的研究[J]．中國醫(yī)藥，2016，11(6)：836-838．

[6]AHMAD D,LOPEZ KT,ESMADI M A,et al.The effect of indomethacin in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis:a meta-analysis[J].Pancreas,2014,43(3):338-342.

[7]LEE T Y,CHOI J S,OH H C,et al.Oral udenafil and aceclofenac for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients:a randomized multicenter study[J].Korean J Intern Med,2015,30(5):602-609.

[8]彭曉斌，王小云，吳高玨，等．吲哚美辛栓對(duì)ERCP術(shù)后血清淀粉酶、炎癥因子和免疫功能的影響[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(19)：2290-2293．

[9]TRIKUDANATHAN G,ARAIN M A,ATTAM R,et al.Advances in the endoscopic management of common bile duct stones[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2014,11(9):535-544.

[10]劉云燕，丁百靜，陳明鍇，等．吲哚美辛栓預(yù)防高危人群發(fā)生內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎給藥時(shí)機(jī)的前瞻性研究[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2016，22(3)：23-28．

[11]ELKHATIB I,SAVIDES T J.Endoscopic papillary balloon dilation versus sphincterotomy for removal of small common bile duct stones in young patients:unresolved issues for an expanding technique[J].Dig Dis Sci,2014,59(5):902-904.

[12] ELMUNZER B J,SCHEIMAN J M,LEHMAN G A,et al.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl J Med,2012,366(15):1414-1422.

[13]LUO H,ZHAO L,LEUNG J,et al.Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a multicentre,single-blinded,randomized controlled trial[J].Lancet,2016,387(10035):2293-2301.