成人及兒童過(guò)敏性紫癜在臨床表現(xiàn)和預(yù)后中的差異*

楊莉莉，劉翠華，劉 棟

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科 450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科 450001)

過(guò)敏性紫癜實(shí)質(zhì)上是一種含有IgA的免疫復(fù)合物沉積到小血管壁引起的系統(tǒng)性小血管炎[1-2]，臨床表現(xiàn)主要為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛、消化道出血、腎炎及肺出血[3]。其中腎炎是過(guò)敏性紫癜的嚴(yán)重并發(fā)癥，紫癜性腎炎可以進(jìn)展為終末期腎衰，腎臟受累的嚴(yán)重程度影響疾病的長(zhǎng)期預(yù)后[4]。過(guò)敏性紫癜主要發(fā)生于兒童，其發(fā)生率大約為每年15/10萬(wàn)人，而在成人的發(fā)生率約為每年1.3/10萬(wàn)人[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童過(guò)敏性紫癜有廣泛研究，但成人過(guò)敏性紫癜研究相對(duì)較少。本文主要研究成人和兒童過(guò)敏性紫癜在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和預(yù)后方面的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年11月至2016年12月在鄭州市兒童醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的過(guò)敏性紫癜患者共320例的臨床資料。這些臨床診斷為過(guò)敏性紫癜[1]的患者根據(jù)年齡分為兩組：成人組(96例,年齡18～69歲)，兒童組(224例,年齡1～<18歲)。所有患者都滿足歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)或國(guó)際兒童風(fēng)濕病學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)組織(PRINTO)關(guān)于過(guò)敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然后對(duì)皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟受累程度等進(jìn)行評(píng)估。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)除了有皮疹外還包括以下癥狀[7]至少1項(xiàng)：(1)腹痛；(2)組織病理學(xué)上滿足典型的白細(xì)胞破壞性血管炎或有人免疫球蛋白(Ig)A沉積的增生性腎小球腎炎；(3)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；(4)腎臟受累。

1.2方法 腎功能不全定義為：肌酐清除率小于60 mL·min-1·1.73 m-2。成人肌酐清除率用腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease,MDRD)公式計(jì)算，兒童用Schwartz公式計(jì)算。蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)定義為非腎病綜合征水平的蛋白尿(成人：0.15～3.5 g/d，兒童：4～40 mg·m-2·h-1)。腎病綜合征的標(biāo)準(zhǔn)是成人蛋白尿大于3.5 g/d，兒童大于40 mg·m-2·h-1，血清清蛋白小于25 g/L，伴或者不伴水腫。血尿定義：每高倍鏡下大于5個(gè)紅細(xì)胞。肉眼血尿的標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)高倍鏡下大于1 500個(gè)紅細(xì)胞。如果患者自訴關(guān)節(jié)痛或者體格檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，則被認(rèn)為是關(guān)節(jié)受累。胃腸道受累包括食欲減退、嘔吐、腹痛、腹瀉和便血。對(duì)腎臟受累的評(píng)估包括完全緩解，持續(xù)血尿，持續(xù)蛋白尿，或進(jìn)展至慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭的定義為內(nèi)生肌酐清除率小于60 mL·min-1·1.73 m-2,持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)病特征和誘因 本研究共搜集過(guò)敏性紫癜病例320例，成人病例中男性占60.4%，兒童中男性占58.9%。冬春季節(jié)發(fā)病率高(成人為68.8%，兒童為75.1%)。上呼吸道感染是最常見的發(fā)病誘因(成人25.0%，兒童37.5%)，且二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 成人和兒童過(guò)敏性紫癜發(fā)病特征和誘因的比較

2.2臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查 從臨床表現(xiàn)來(lái)看，紫癜主要分布于雙下肢，但上肢皮疹的發(fā)生率成人高于兒童。成人患者關(guān)節(jié)癥狀比兒童少見，關(guān)節(jié)癥狀主要累及膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。消化道癥狀方面，成人過(guò)敏性紫癜較兒童更容易出現(xiàn)腹瀉，但腹痛方面二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，成人患者更常見貧血和血清IgA水平的升高，兒童比較常見的是血小板的升高。78.1%的成人和29.0%的兒童有不同程度的腎臟受損，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童的腎臟受累主要表現(xiàn)為鏡下血尿等輕度的腎臟損傷，然而成人的腎臟受累主要表現(xiàn)為腎病綜合征和腎功能不全，見表2。

表2 成人和兒童過(guò)敏性紫癜臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查的比較[n(%)]

a：成人、兒童患者中分別只有76、114例實(shí)驗(yàn)室檢查了IgA

2.3結(jié)果和預(yù)后 成人和兒童的隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從隨訪情況來(lái)看，成人組腎臟的預(yù)后更差，成人完全緩解率遠(yuǎn)低于兒童。成人組持續(xù)血尿和蛋白尿的發(fā)生率遠(yuǎn)高于兒童，并且成人進(jìn)展至慢性腎功能不全的比例高于兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二者的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。本研究對(duì)象中共有9例兒童和21例成人行腎穿刺活檢術(shù)，發(fā)現(xiàn)腎穿病理結(jié)果和進(jìn)展至慢性腎功能衰竭沒有相關(guān)性。

表3 成人和兒童過(guò)敏性紫癜治療結(jié)果的比較

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)過(guò)敏性紫癜的研究主要集中于兒童過(guò)敏性紫癜，較少比較兒童和成人過(guò)敏性紫癜的差異。本研究闡述了成人和兒童過(guò)敏性紫癜在臨床表現(xiàn)和預(yù)后方面的主要不同。本研究認(rèn)為無(wú)論成人還是兒童過(guò)敏性紫癜，男性發(fā)病率較高，這一點(diǎn)與之前的研究一致[8-11]。本研究還認(rèn)為成人和兒童過(guò)敏性紫癜均是在冬春季節(jié)的發(fā)病率相對(duì)較高，這與國(guó)內(nèi)之前的報(bào)道認(rèn)為成人過(guò)敏性紫癜在春夏季節(jié)發(fā)病率較高不符[12]。之前有報(bào)道認(rèn)為過(guò)敏性紫癜在冬季的發(fā)病率最高，且上呼吸道感染在過(guò)敏性紫癜患者最常見，這些都提示感染是過(guò)敏性紫癜發(fā)生的誘因[9,13]。過(guò)敏性紫癜多在上呼吸道感染后發(fā)生，一些病毒感染如B19病毒[14]和細(xì)菌感染[15]比如葡萄球菌和鏈球菌都被認(rèn)為可能和過(guò)敏性紫癜的發(fā)生有關(guān)。之前的研究認(rèn)為，應(yīng)用某些藥物也是成人過(guò)敏性紫癜的常見原因[9]，其中最常見的是喹諾酮類和克拉霉素[16]。

本研究及COPPO等[9]都認(rèn)為紫癜主要分布于雙下肢，然而，與兒童相比，成人的紫癜分布于雙上肢比例較高，與UPPAL等[8]的報(bào)道不符。本研究發(fā)現(xiàn)兒童過(guò)敏性紫癜的關(guān)節(jié)損害更常見，與之前的研究相符[10]。之前的研究表明，兒童過(guò)敏性紫癜出現(xiàn)腎損害的比例為20%～28%，主要表現(xiàn)為孤立性血尿或持續(xù)小于1個(gè)月的微量蛋白尿，然而49%～83%的成人過(guò)敏性紫癜患者出現(xiàn)腎損害，且預(yù)后不良[10,17]，與本研究一致。另外，成人過(guò)敏性紫癜患者更易出現(xiàn)貧血和血清IgA水平的升高，兒童患者則易出現(xiàn)血小板的升高。

本研究對(duì)象中共有9例兒童和21例成人行腎穿刺活檢術(shù)，發(fā)現(xiàn)腎穿病理結(jié)果和進(jìn)展至慢性腎功能衰竭沒有相關(guān)性。本研究的局限性在于不是所有的研究對(duì)象都進(jìn)行了腎活檢。

總之，成人和兒童過(guò)敏性紫癜在臨床表現(xiàn)、系統(tǒng)受累(主要是腎臟受累)及預(yù)后等方面差異性顯著。本研究雖然樣本量較大，但回顧性分析本身有一定的局限性，且本研究的對(duì)象均為省內(nèi)患者，可能存在地域差異，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外報(bào)導(dǎo)不符之處仍需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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