火針治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床療效及其CLSM圖像特點(diǎn)*

王禹毅，刁慶春，寧春竹，溫 馨，余 音，徐 偉，陶春蓉

(重慶市中醫(yī)院/重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科 400011)

白癜風(fēng)是皮膚科常見(jiàn)的一種色素脫失性疾病[1-2]，全世界發(fā)病率約為1%[3]，中國(guó)漢族人的發(fā)病率約為0.19%[4]，近年來(lái)呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢(shì)。雖然白癜風(fēng)為非致命性疾病，但其常并發(fā)其他自身免疫病，同時(shí)還可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙，如自我評(píng)估下降、社交恐懼、焦慮和抑郁等，甚至出現(xiàn)自殺傾向，給患者和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)[5-7]。目前白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療十分困難。中醫(yī)在白癜風(fēng)治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其治療方法多樣。火針治療白癜風(fēng)，借助其“引火助陽(yáng)”之功，從而扶正祛邪，達(dá)到治療目的[8]。但是傳統(tǒng)的火針存在著一些弊端，如特制火針針尖較粗，比較容易遺留疤痕，影響美觀。本科采用改良火針規(guī)范化方案，在臨床上治療白癜風(fēng)取得良好療效。

皮膚激光掃描共聚焦顯微鏡(confocal laser scanning microscopy，CLSM)是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來(lái)的一種細(xì)胞生物學(xué)分析儀器，它能直觀、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)和無(wú)創(chuàng)地觀測(cè)皮膚病發(fā)生、發(fā)展、皮損情況及其治療療效[9]。CLSM已在色素性疾病、皮膚腫瘤、紅斑鱗屑性疾病、光化性疾病、感染性疾病中廣泛使用[10]。目前尚未見(jiàn)應(yīng)用CLSM對(duì)火針治療白癜風(fēng)的療效進(jìn)行分析的研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科室2015年6月至2016年6月白癜風(fēng)患者，根據(jù)樣本量估算最后納入45例白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者，男24例，女21例；年齡22～48歲，平均(33.64±6.74)歲；病程7～96個(gè)月，平均病程(27.67±8.23)個(gè)月。每位患者選取兩塊白斑，按隨機(jī)數(shù)字表，分別接受火針治療和他克莫司治療。白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2014版白癜風(fēng)治療共識(shí)”[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)選擇非節(jié)段型(散發(fā)型)穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者；(3)皮損面積小于20%;(4)2塊對(duì)稱(chēng)或相鄰皮損；(5)年齡18～70周歲；(6)近1個(gè)月未系統(tǒng)治療白癜風(fēng)、未用過(guò)紫外線、308 nm準(zhǔn)分子激光治療，2周內(nèi)未外用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物史；(7)簽署知情同意書(shū)，并能夠隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚等其他頑固皮膚病患者；(2)伴有鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑素瘤等惡性皮膚腫瘤患者；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)瘢痕體質(zhì)患者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，每位受試者入選前均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1樣本量估算 采用兩個(gè)總體率比較的樣本量計(jì)算公式(1)。根據(jù)前期研究結(jié)果，取參數(shù)α=0.05，β=0.1，P1=0.85、P2=0.65，樣本量計(jì)算結(jié)果如下：n=44.48≈45，共需要樣本量45人。

(1)

1.2.2試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用隨機(jī)自身對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。每位患者選擇2塊對(duì)稱(chēng)或相鄰白斑，采用SPSS20.0軟件獲得隨機(jī)序列，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。

1.2.3治療方法

1.2.3.1火針組 選用0.34 mm×25.00 mm的毫針(直徑為0.34 mm，針身為25.00 mm的1寸蘇州華佗牌毫針)，將針刺部位常規(guī)消毒后，用血管鉗夾持95%乙醇棉球點(diǎn)燃燒針，以握筆式持針，取阿是穴(即白斑處)，將燒紅針尖迅速刺入白斑區(qū)，隨即出針，頻率一般為每秒2～3次，點(diǎn)刺間隔0.2～0.3 cm，深度以淺刺、輕刺即可(不超過(guò)基底層)，可沿皮損邊緣向中心點(diǎn)刺，一般點(diǎn)刺整個(gè)皮損的80%左右，以針點(diǎn)均勻、局部皮膚潮紅為度。每2周治療1次，共治療6次。毫針治療由科室治療室專(zhuān)門(mén)進(jìn)行火針治療已2年的技術(shù)人員操作。

1.2.3.2對(duì)照組 采用普特彼他克莫司軟膏 0.1%(10 g∶10 mg)外用，每日2次，連續(xù)使用3個(gè)月。

1.2.4CLSM檢測(cè)方法 CLSM(Vivascope 1500型，美國(guó)Lucid公司)，檢測(cè)前于待檢部位涂上耦合劑，使CLSM的探頭緊貼皮膚，固定后開(kāi)始掃描，調(diào)零后逐層向下切取橫斷面，到達(dá)基底細(xì)胞層后開(kāi)始在同一橫斷面上取點(diǎn)掃描，觀察黑素顆粒形成的層面及各層亮度變化。圖像保存于計(jì)算機(jī)中?；颊哂谥委熐?、治療3次、治療6次后在同一位置進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.2.5臨床療效評(píng)價(jià) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)會(huì)色素病學(xué)組有關(guān)白癜風(fēng)的臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)[11]。痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，復(fù)色面積大于或等于50%皮損面積；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小，復(fù)色面積為10%～<50%皮損面積；無(wú)效：白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大，復(fù)色面積小于10%皮損面積。有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 所有患者均有2片對(duì)稱(chēng)或相鄰的皮損。在3個(gè)月隨訪中，共4例患者脫落，其中3例患者因工作原因不能按時(shí)隨訪，1例患者不能忍受火針治療的疼痛感而退出。

2.2臨床療效比較 41例白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者，火針組與對(duì)照組臨床療效比較，見(jiàn)表1。治療前后的效果見(jiàn)圖1、2?；疳樈M有效率為82.9%，對(duì)照組有效率為78.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3CLSM圖像分析結(jié)果 白癜風(fēng)患者火針治療前后白斑復(fù)色情況的CLSM圖像見(jiàn)圖3。白癜風(fēng)皮損火針治療前，皮損處基底層及真皮乳頭周?chē)暮谒丨h(huán)完全消失(圖3A)；火針治療3次后，樹(shù)突狀黑素細(xì)胞出現(xiàn)，基底層及真皮乳頭周?chē)鸩匠霈F(xiàn)散在色素顆粒(圖3B)；火針治療6次后，基底層及真皮乳頭周?chē)卦龆?，形成色素環(huán)，呈明亮的“圓形”或“橢圓形”(圖3C)。

表1 兩組治療后臨床療效比較

A:腰部左側(cè)；B:腰部右側(cè)

圖1典型病例治療前腰部白斑

A:他克莫司治療白斑變??；B:火針治療白斑區(qū)基本復(fù)色

圖2典型病例治療后

A:治療前；B：治療3次后；C：治療6次后

圖3白癜風(fēng)患者白斑復(fù)色情況的CLSM圖像

2.4不良事件 火針治療后3例患者皮損出現(xiàn)輕微紅腫，7例患者出現(xiàn)局部瘙癢，均未做特殊處理，自行緩解。1例患者不能忍受火針治療的疼痛，退出臨床研究。使用他克莫司的皮損均未見(jiàn)不適。

3 討 論

白癜風(fēng)中醫(yī)又稱(chēng)“白處”“白駁風(fēng)”“白癜”等[12]?！鹅`樞·五色》曰：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。《素問(wèn)·皮部論》曰:“其色多青則痛,多黑則痹,黃赤則熱,多白則寒,五色皆見(jiàn)則寒熱也”。《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治白癜風(fēng)神方》載有外治之藥有烏頭、附子、天雄等?！夺t(yī)師得效方·卷十三》載有白癜風(fēng)外用烏頭、硫黃、姜汁等?！段迨》健贰秱浼鼻Ы鹨健肪杏冕樉姆ㄖ委煱遵帮L(fēng)的記載。這些治法均有“補(bǔ)火助陽(yáng)散寒”之功?；疳槍儆谥嗅t(yī)外治療法，古稱(chēng)“燔針”“焠刺”“燒針”等，是將針燒紅后，快速刺入人體，以治療疾病的方法?；疳樉哂小耙鹬?yáng)”之功，通過(guò)加熱的針體，將火熱通過(guò)腧穴和經(jīng)脈直接導(dǎo)入人體，其對(duì)白癜風(fēng)皮損局部或穴位的溫?zé)岽碳?，能疏通?jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，使局部氣血暢通。并通過(guò)“引火助陽(yáng)”，增加人體陽(yáng)氣，扶助正氣，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑，使經(jīng)絡(luò)通，氣血行，并可開(kāi)腠理，使風(fēng)寒祛，濕滯化，從而扶正祛邪，治療白癜風(fēng)[13]。

本研究采用的“改良火針”，即改用毫針(普通不銹鋼針灸針)做火針針具，克服了原始火針的缺點(diǎn)，突出了火針的優(yōu)勢(shì)。其特點(diǎn)有：針體細(xì)小，對(duì)皮膚損傷輕；易于燃燒，在火焰下燒針片刻即針體通紅，針后出血少，基本不暈針；易于操作，對(duì)病變面積較大者可用多針同時(shí)治療，減輕患者痛苦，減輕了患者的恐懼心理；普通針灸針做針具，便于普及應(yīng)用。

本研究采用自身對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選擇對(duì)稱(chēng)或相鄰兩塊皮損，能有效減少患者病程、年齡等引起的偏倚。對(duì)照采用他克莫司是目前白癜風(fēng)治療的陽(yáng)性藥物，本研究發(fā)現(xiàn)，采用火針治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)與他克莫司治療白癜風(fēng)的3個(gè)月臨床療效相當(dāng)。對(duì)于CLSM圖像特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)治療前皮損處黑色素消失，基底層及真皮乳頭周?chē)髁恋摹皥A形”或“橢圓形”的黑素環(huán)完全消失；火針治療后，隨著復(fù)色的出現(xiàn)，CLSM觀察可見(jiàn)皮損處樹(shù)突狀黑素細(xì)胞出現(xiàn)，色素含量逐漸增多，逐漸形成完整的色素環(huán)，黑色素環(huán)逐漸變亮。說(shuō)明CLSM可作為火針治療后連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察黑素細(xì)胞恢復(fù)情況的無(wú)創(chuàng)性客觀可靠檢查手段。本研究也存在局限性。首先，納入的白癜風(fēng)患者平均病程超過(guò)2年，3個(gè)月的治療周期相對(duì)來(lái)說(shuō)稍短，可能還不能完全觀察到火針治療白癜風(fēng)的療效；其次，納入的患者全為穩(wěn)定期患者，火針治療進(jìn)展期白癜風(fēng)的臨床療效尚不清楚。在未來(lái)的臨床研究中，將在本次研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高研究質(zhì)量，觀察火針治療白癜風(fēng)的長(zhǎng)期療效。

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