1 080例踝關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)分析

朱偉，邱旭升，施鴻飛，陳一心

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床上常見的骨折，有研究[1]報(bào)道踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的6.78%[1]。其發(fā)生與年齡、骨質(zhì)、外力作用的方式等有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道[2]其發(fā)病率隨著年齡的增加，伴發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，隨著未來平均壽命增加，踝關(guān)節(jié)骨折可能變得越來越普遍[3]。對(duì)踝關(guān)節(jié)流行病學(xué)特征研究有利于臨床上預(yù)防和評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生和預(yù)后。為探討踝關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)，本研究調(diào)取了2005年1月至2016年12月本院1 080例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，從踝關(guān)節(jié)骨折患者性別差異、年齡分布、左右側(cè)差異、季度分布幾方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在闡明其流行病學(xué)特點(diǎn)，為臨床上踝關(guān)節(jié)骨折的預(yù)防和診斷提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2005年1月至2016年12月在本院住院治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者，查到有病案記載的踝關(guān)節(jié)骨折患者共1 080例(病理性骨折及二次損傷除外)。其中，男性患者598例，女性482例，男性平均年齡46.6歲(15～87歲)，女性平均年齡53.6歲(16～91歲)。單純踝關(guān)節(jié)骨折917例，合并其它損傷163例。通過數(shù)據(jù)庫(kù)采集包括性別、年齡、左右側(cè)、季節(jié)等臨床資料，設(shè)計(jì)調(diào)查表并進(jìn)行分析。由PACS系統(tǒng)采集并記錄上述患者的臨床資料(包括骨折X線片影像學(xué)資料)，采用Lauge-Hansen分型方法對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行分型。影像學(xué)分型的質(zhì)量控制由2名高年資骨科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，如果兩名醫(yī)師對(duì)分型意見不一致則共同討論得出一致結(jié)論。

1.2 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS(V21)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)性別、年齡、左右側(cè)、季節(jié)等數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡分組為14～19歲、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、大于70歲。季度依照季節(jié)劃分，3、4、5月為一季度(即春季)，6、7、8月為二季度(即夏季)，9、10、11月為三季度(即秋季)，12、1、2月為四季度(即冬季)。

2 結(jié) 果

2.1 踝關(guān)節(jié)損傷分型 根據(jù)患者受傷后的骨折X線片影像學(xué)資料對(duì)1 080例踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行Lauge-Hanse分型，其中旋后內(nèi)收型295例(27.3%)，旋后外旋型542例(50.2%)，旋前外旋型78例(7.2%)，旋前外展型55例(5.1%)，另外110例無法進(jìn)行Lauge-Hanse分型。

2.2 患者一般情況

2.2.1 性別及左右側(cè)分布 1 080例踝關(guān)節(jié)骨折的患者中男性598例，女性482例(男女比為1.24︰1)，總體男性患者多于女性患者。左側(cè)490例，右側(cè)551例，雙側(cè)39例(左右比為1︰1.12)，總體右側(cè)患者多于左側(cè)患者(見表1)。

2.2.2 年齡分布 從踝關(guān)節(jié)骨折患者的年齡分布來看，以60歲為界限，60歲以下男性460例，女性280例，60歲以上男性138例，女性202例，60歲以下男性發(fā)病率高于女性，60歲以上女性患者多于男性患者(χ2=42.100，P<0.05)。從不同年齡組發(fā)病人數(shù)分布可以看出(見圖1)，14～19歲組、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲組男性患者多于女性患者(男女比分別為2︰1、2.4︰1、1.8︰1、1.5︰1、1.3︰1)，而60～69歲、大于70歲組，男性患者少于女性患者(男女比分別為0.75︰1、0.6︰1)。男性患者在14～19歲組、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、大于70歲組占比分別為2.3%(7/598)、16.1%(96/598)、20.9%(125/598)、16.7%(100/598)、20.9%(125/598)、15.2%(91/598)、7.9%(47/598)，其中男性患者在30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組患者占比相對(duì)較高，女性患者在14～19歲組、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、大于70歲組占比分別為1.5%(7/482)、8.5%(40/482)、14.5%(70/482)、13.4%(66/482)、20.1%(97/482)、25.1%(121/482)、16.8%(81/482)，其中女性患者在60～69歲組占比相對(duì)較高。

2.2.3 季節(jié)分布 總體上各個(gè)季節(jié)發(fā)病人數(shù)均勻，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.500，P>0.05)。按年齡分組，14～19歲(47.6%，10/21)、大于70歲組(32.1%，41/128)踝關(guān)節(jié)骨折冬季發(fā)病數(shù)高于其他季節(jié)，其余年齡組各個(gè)季節(jié)發(fā)病人數(shù)均勻(見表3)。

表1 踝關(guān)節(jié)骨折患者性別、左右側(cè)分布(例)

表2 不同年齡組在各季度人數(shù)分布(例)

圖1 不同年齡段男女踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病數(shù)比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是一個(gè)較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)上包括韌帶和骨性結(jié)構(gòu)。生理狀態(tài)下，踝關(guān)節(jié)承受著人體體重，踝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)依賴距骨與踝關(guān)節(jié)內(nèi)各種關(guān)節(jié)面的接觸作用以及周圍韌帶的彈性平衡作用。踝關(guān)節(jié)骨折一旦發(fā)生，患者愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且生活質(zhì)量明顯下降，因此預(yù)防踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生有著重要的意義。

3.1 損傷與性別的關(guān)系 婦女絕經(jīng)之后，由于雌激素水平逐漸下降，鈣質(zhì)流失，伴隨著脆性骨折發(fā)病率增高[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后有40%的人患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，60歲以下，踝關(guān)節(jié)骨折中男性患者明顯多于女性患者，60歲以上，女性可能由于絕經(jīng)的因素，發(fā)病率明顯高于男性。我們研究結(jié)果提示絕經(jīng)后的婦女應(yīng)積極預(yù)防踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生。雖然隨著年齡的增加、鈣質(zhì)的流失，老年患者骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，也稱作脆性骨折或低能量骨折[8-9]，但是有作者認(rèn)為骨質(zhì)疏松可能不是導(dǎo)致老年女性患者踝關(guān)節(jié)骨折的主要原因，而與身體質(zhì)量指數(shù)以及苯二氮卓類藥物使用量有正相關(guān)[10]。老年女性踝關(guān)節(jié)的韌帶彈性平衡作用比男性退化的更多，踝關(guān)節(jié)生理功能上比男性更脆弱，相比較而言比男性更容易發(fā)生骨折。另外，苯二氮卓類藥物有中樞性肌肉松弛的作用，戒斷后出現(xiàn)的肌肉緊張?zhí)弁础㈥P(guān)節(jié)疼痛都可能使踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的可能性增大。

3.2 損傷與左右側(cè)的關(guān)系 本研究中，無論男性患者還是女性患者，右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病數(shù)高于左側(cè)。右側(cè)為人群中絕大多數(shù)人的優(yōu)勢(shì)側(cè)，右腳踝比左腳踝承擔(dān)著活動(dòng)中更多的應(yīng)力。踝關(guān)節(jié)損傷多以跌倒等低能量損傷為主[11]，臨床上主要以急性扭傷或陳舊性傷多見[12]，在日常生活及活動(dòng)中，對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)腳踝的使用多于非優(yōu)勢(shì)側(cè)，相比較而言，優(yōu)勢(shì)側(cè)更容易受傷。

3.3 損傷與年齡分布的關(guān)系 關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的臨床分類有兩種主要的分型，其中Lauge-Hansen分型中以旋后-外旋型損傷最多，占62.5%[13]，踝關(guān)節(jié)骨折AO/OTA分型中以B型損傷最多，占68.1%，主要以跌倒等損傷為主[11]，易發(fā)生于站立或蹲坐位跌倒之后。本研究中，男性踝關(guān)節(jié)骨折在青壯年時(shí)發(fā)病率一直較高，而小于20歲或者大于60歲發(fā)病相對(duì)較低，原因可能為青壯年男性在日常生活勞動(dòng)中承擔(dān)著主要作用，發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折的概率相對(duì)較高，60歲后男性退休后從事體力活動(dòng)減少，故踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病數(shù)明顯下降。女性踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病人數(shù)出現(xiàn)一個(gè)單峰樣曲線，60～69歲組的女性發(fā)病最高。60～69歲組的女性，正處于絕經(jīng)后一段時(shí)間，雌激素水平逐漸下降，鈣質(zhì)流失，伴隨著脆性骨折發(fā)病率增高，而活動(dòng)量相對(duì)較大，因此發(fā)病率最高；而70歲后，生活習(xí)慣的改變及日?；顒?dòng)相對(duì)較少，發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折數(shù)量相對(duì)減少。Court-Brown[14]對(duì)年齡分布統(tǒng)計(jì)后，也發(fā)現(xiàn)存在青年男性與老年女性的發(fā)病高峰。結(jié)果提示從事體力活動(dòng)較多的男性與中老年女性應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)預(yù)防踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生。有關(guān)踝關(guān)節(jié)骨折與年齡的分布關(guān)系，有待進(jìn)一步的研究。

3.4 損傷與季節(jié)分布的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，青少年和老年人冬季相對(duì)容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折，其余人群四季發(fā)病均勻。一些學(xué)者認(rèn)為，冬季溫度低，易結(jié)冰，再加上下雪天氣比較多，老年人活動(dòng)不靈活且穿著厚重，容易滑倒，此外冬季夜晚時(shí)間較長(zhǎng)，增加了跌倒受傷的機(jī)會(huì)[15]。有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)體在冬季對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力較弱，血栓及呼吸道感染等疾病的發(fā)生較高，也可能導(dǎo)致跌倒等情況的發(fā)生[16]?？紤]江蘇地區(qū)冬季氣溫較低，易結(jié)冰，晝短夜長(zhǎng)且外出穿著較厚重，本研究中，大于70歲高齡患者組冬季發(fā)病人數(shù)相對(duì)較高，與上述的觀點(diǎn)一致。青少年骨質(zhì)柔韌彈性大不易發(fā)生骨折，故青少年組踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病數(shù)較少，本研究中青少年組冬季發(fā)病數(shù)相對(duì)較高，一方面青少年活潑好動(dòng)，愛冒險(xiǎn)，注意力不集中，參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)安全意識(shí)低，冬季由于天氣原因更容易發(fā)生骨折，另一方面，江蘇地區(qū)冬季晝長(zhǎng)夜短，光線較弱且戶外活動(dòng)減少，接觸陽(yáng)光時(shí)間減少，鈣質(zhì)吸收減少，導(dǎo)致缺鈣性骨折。而對(duì)于其他年齡組，各個(gè)季節(jié)的發(fā)病數(shù)相對(duì)平均，表明青壯年踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病與季節(jié)無關(guān)。因此，對(duì)于兒童，需要注意冬季適當(dāng)進(jìn)行室外鍛煉，預(yù)防踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生，對(duì)于老年人要注意預(yù)防骨質(zhì)疏松癥、天氣寒冷引起的摔倒或其他暴力作用導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生。

本文在統(tǒng)計(jì)分析過程中存在著一定的局限性，首先，統(tǒng)計(jì)對(duì)象患者主要來自于本院創(chuàng)傷骨科住院治療患者，門診患者未納入統(tǒng)計(jì)范圍，一定程度上可能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，其次，年份跨度較大，相同季節(jié)可能存在不同的表現(xiàn)差異，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析也可能產(chǎn)生誤差。

總之，踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見的骨折且患者恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折流行病學(xué)研究有利于該病的預(yù)防和診斷。本文采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的性別、年齡、左右側(cè)、季節(jié)分布進(jìn)行分析，結(jié)果顯示踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率隨著性別、年齡、季節(jié)的不同，會(huì)出現(xiàn)不同改變，這可為臨床上踝關(guān)節(jié)骨折的易發(fā)人群提前制定干預(yù)對(duì)策，對(duì)預(yù)防及診斷提供更多參考。

[1]Zhang Y，Su Y，Hao J，et al.Clinical epidemiology of orthopedic trauma [M].Australia：Thieme，2012：540-560 [2]Kemler E，van de Port I，Schmikli S，et al.Effects of soft bracing or taping on a lateral ankle sprain：a non-randomised controlled trial evaluating recurrence rates and residual symptoms at one year[J] J Foot Ankle Res，2015，8(1)：1-8.

[3]Elsoe R，?stgaard SE，Larsen P，et al.Population-based epidemiology of 9767 ankle frctures[J].Foot & Ankle Surgery，2018，24(1)：34-39.

[4]Gunnes M，Dan M，Johnell O，et al.How well can a previous fracture indicate a new fracture?A questionnaire study of 29，802 postmenopausal women[J].Acta Orthop Scand，1998，69(5)：508-512.

[5]Karlsson MK，Hasserius R，Obrant KJ，et al.Individuals who sustain nonosteoporotic fractures continue to also sustain fragility fractures[J].Calcified Tissue International，1993，53(4)：229-231.

[6]Seeley DG，Kelsey J，Jergas M，et al.Predictors of ankle and foot fractures in older women[J].Bone Miner Res，1996，11(9)：1347-1355.

[7]Burge R，Dawsonhughes B，Solomon DH，et al.Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States，2005-2025.[J].Journal of Bone &Mineral Research，2010，22(3)：465-475.

[8]Avery JG.Epidemic of fractures during period of snow and ice.[J].British Medical Journal，1981，282(6264)：603-605.

[9]張如云，張奇，楊宗酉，等.成人踝關(guān)節(jié)損傷的流行病學(xué)分析[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2014，6(3)：139-143.

[10]Hasselman CT，Vogt MT，Stone KL，et al.Foot and ankle fractures in elderly white women.Incidence and risk factors[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(5)：820-824.

[11]方巖，朱濤，劉文斌，等.影響骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素和評(píng)估方法[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2011，17(10)：925-932.

[12]劉文志.踝關(guān)節(jié)扭傷的治療體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2005，11(6)：550-551.

[13]Courtbrown CM，Mcbirnie J，Wilson G.Adult ankle fractures--an increasing problem?[J].Acta Orthopaedica Scandinavica，1998，69(1)：43.

[14]Bucholz RW，Heckman JD，CourtbrownCM.洛克伍德-格林骨折[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016：443-467.

[15]Jacobsen SJ，Goldberg J，Miles TP，et al.Seasonal variation in the incidence of hip fracture among white persons aged 65 years and older in the United States，1984-1987[J].American Journal of Epidemiology，1991，133(10)：996-1004.

[16]Douglas S，Bunyan A，Chiu KH，et al.Seasonal variation of hip fracture at three latitudes[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2000，31(1)：11-19.