醫(yī)院感染確診主體的探討

向麗佳,譚健霞,潘　杰*

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院,成都　610041;2.成都市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,成都　610021)

醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的全球性問(wèn)題[1]。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，對(duì)于醫(yī)院管理質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)患關(guān)系等都具有重要意義[2]。

發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的住院患者都面臨醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)威脅，但發(fā)展中國(guó)家醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)達(dá)國(guó)家的2～20倍[3]，顯示出發(fā)展中國(guó)家醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的乏力，中國(guó)也不例外。多項(xiàng)研究表明，國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染發(fā)病率、現(xiàn)患率仍處于世界較高水平[4-6]。

在實(shí)際工作中，醫(yī)院感染診斷水平是影響醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的重要因素[7]，是開展醫(yī)院感染防控措施研究的基石。醫(yī)院感染診斷確診主體的選擇顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)由誰(shuí)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的確診尚無(wú)定論，本文希望就“醫(yī)院感染確診主體應(yīng)為臨床醫(yī)師還是院感管理專職人員”進(jìn)行探討，為之后開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作提供參考。

1　確診權(quán)現(xiàn)狀

1.1相關(guān)定義醫(yī)院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection，Hospital Acquired Infection)又稱衛(wèi)生保健相關(guān)感染(Healthcare-associated infection，HAI)，指住院患者或醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染，但入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染則不屬于[8-9]。

1.2我國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)狀我國(guó)醫(yī)院感染診斷依據(jù)的是2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]。我國(guó)醫(yī)院感染管理團(tuán)隊(duì)是一支多專業(yè)技術(shù)人員相結(jié)合的隊(duì)伍，從事醫(yī)院感染管理的專職人員大多數(shù)是從臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、檢驗(yàn)等技術(shù)崗位轉(zhuǎn)崗而來(lái)[10]，少數(shù)為預(yù)防醫(yī)學(xué)等公衛(wèi)專業(yè)高校畢業(yè)生直接分配至醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)院感染工作的[11]，團(tuán)隊(duì)以護(hù)理人員為主[12-14]。

我國(guó)醫(yī)院感染診斷多由臨床醫(yī)師主導(dǎo)執(zhí)行，上報(bào)流程為先由臨床主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例、填報(bào)醫(yī)院感染病例信息，再由院感管理專職人員根據(jù)上報(bào)信息到病房核實(shí)情況、確認(rèn)醫(yī)院感染診斷、二次錄入信息后上報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[15]?？梢?jiàn)，醫(yī)院感染管理工作依賴于臨床醫(yī)師的病例報(bào)告信息[16]。對(duì)病例的核實(shí)診斷由醫(yī)院感染管理科人員進(jìn)行，也就是說(shuō)，在有信息系統(tǒng)的醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行感染管理者為醫(yī)院感染病例確診者。

1.3存在的問(wèn)題沒(méi)有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，醫(yī)院感染病例漏報(bào)率、誤報(bào)率仍處于較高水平，某些醫(yī)院感染漏報(bào)率達(dá)26.39%[17]、17.24%[18]，誤報(bào)率達(dá)40%[19]。多項(xiàng)研究表明，影響臨床醫(yī)師報(bào)告醫(yī)院感染病例的因素主要有臨床工作繁忙、臨床教學(xué)中缺少醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)、不了解醫(yī)院感染定義、醫(yī)院感染意識(shí)淡薄、擔(dān)心影響科室或本人利益與聲譽(yù)、擔(dān)心產(chǎn)生醫(yī)療糾紛等[20-25]。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師更為關(guān)注臨床療效、臨床新技術(shù)、避免醫(yī)療差錯(cuò)及與本專業(yè)相關(guān)的醫(yī)院感染防控措施。

2　臨床醫(yī)師確診與醫(yī)院感染專職人員確診優(yōu)勢(shì)對(duì)比

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域本身存在很多不確定性，臨床醫(yī)師與院感管理專職人員具有不同的專業(yè)與立場(chǎng)。院感管理專職人員由于工作性質(zhì)，至少應(yīng)具備預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)微生物醫(yī)學(xué)、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)學(xué)法律法規(guī)等知識(shí)及人際溝通能力[26]，而臨床醫(yī)師則具有過(guò)硬的臨床專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)[27]。臨床醫(yī)師和院感管理專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染確診各有優(yōu)勢(shì)(表1)。

表1　臨床醫(yī)師和院感管理專職人員確診醫(yī)院感染的優(yōu)勢(shì)

3　結(jié)　論

有研究表明，只有通過(guò)專門的管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)院感染管理的過(guò)程和結(jié)果才能達(dá)到高質(zhì)量要求，而組織和管理的專業(yè)性是醫(yī)院感染管理質(zhì)量的決定性因素[28]。預(yù)防和控制醫(yī)院感染，需要足夠的流行病學(xué)家與院感管理專職人員有效地管理和實(shí)施感染控制監(jiān)測(cè)、監(jiān)督檢查、培訓(xùn)[29]。

第一，原衛(wèi)生部2006年6月15日頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》中明確規(guī)定[30]，院感管理專職人員的職責(zé)為具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。醫(yī)院感染診斷作為醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要環(huán)節(jié)，其病例確診主體也應(yīng)為院感管理專職人員。

第二，我國(guó)醫(yī)院感染管理專業(yè)部分屬于中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)分支，部分屬于中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)，全國(guó)多個(gè)省份也成立醫(yī)院感染管理控制分會(huì)。院感管理專職人員更多的是從預(yù)防角度出發(fā)，長(zhǎng)期從事醫(yī)院感染管理工作，熟悉醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早控制，可以減少患者經(jīng)濟(jì)損失[31]，并獲取一手資料，有利于開展醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究工作。

第三，由于我國(guó)人口眾多，已進(jìn)入老齡化[32]，我國(guó)臨床醫(yī)師相比歐美國(guó)家而言，工作負(fù)擔(dān)大，工作壓力大，且中國(guó)醫(yī)患關(guān)系較為緊張，有研究表明醫(yī)院感染是造成醫(yī)療糾紛的主要原因之一[33]。出于避免糾紛考慮，臨床醫(yī)師易造成醫(yī)院感染病例的瞞報(bào)[19]。醫(yī)院感染管理人員立場(chǎng)較為中立，主要職能為監(jiān)督、管理、糾錯(cuò)、指導(dǎo)，進(jìn)行確診較為公正，有利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)。

第四，臨床醫(yī)師是提供醫(yī)療服務(wù)的主體，而醫(yī)院感染是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素[34]，若由臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染病例確診，則兩者主體一致，不利于開展防控工作。由“第三方”院感管理專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染確診，有利于醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，促使臨床醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更加注重醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五，全國(guó)各大醫(yī)院陸續(xù)在實(shí)現(xiàn)信息化，醫(yī)療全面進(jìn)入電子病歷時(shí)代，醫(yī)院感染管理也逐步實(shí)現(xiàn)信息化。醫(yī)院感染管理的信息化能降低醫(yī)院感染漏報(bào)率[35]，全程電子監(jiān)控可以培養(yǎng)訓(xùn)練有素的院感管理專職人員依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)精確診斷[36]，實(shí)時(shí)監(jiān)控，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早干預(yù)，早治療，對(duì)醫(yī)院感染控制有利。

綜上所述，醫(yī)院感染管理專業(yè)化是必然趨勢(shì)，我國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作正逐步走向?qū)I(yè)化、循證化[37]。盡早規(guī)范醫(yī)院感染確診主體，有利于提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識(shí)，有利于院感早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，有利于醫(yī)院規(guī)避醫(yī)療糾紛，減少經(jīng)濟(jì)損失，確保醫(yī)患安全，有利于更精準(zhǔn)地開展醫(yī)院感染防控措施的研究。

醫(yī)院感染確診主體問(wèn)題比較復(fù)雜，不同主體各有優(yōu)劣，本文著重分析院感管理專職人員作為醫(yī)院感染確診主體方面的有利之處，分析還存在諸多不足，僅供理論探討。這一問(wèn)題與提高醫(yī)院感染管理者專業(yè)設(shè)置、學(xué)科建設(shè)及系統(tǒng)培訓(xùn)課程密切相關(guān)，值得相關(guān)學(xué)者深入研究。

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