早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究

張衛(wèi)國(guó)，王　晶，范俊利，雷彩鵬

食管癌在中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率中排第四位，以手術(shù)為主的綜合治療占有重要的地位。由于缺乏必要的腫瘤防治知識(shí)，大多數(shù)患者就診晚、病程較長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)攝入不足；其次，食管癌根治手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，外科操作損傷范圍大，術(shù)后因禁食而能量攝入不足，手術(shù)應(yīng)激引起代謝失衡，分解增加、合成減少，結(jié)果是患者營(yíng)養(yǎng)水平持續(xù)下降，加重急性炎性反應(yīng)，免疫能力下降，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)是既往臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持的主要方法。這些年來(lái)，臨床研究者對(duì)人體胃腸道結(jié)構(gòu)、功能認(rèn)識(shí)逐漸深入，臨床上開(kāi)始實(shí)施全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)，營(yíng)養(yǎng)素直接進(jìn)入腸道，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)更符合生理的腸道吸收、利用，操作方便、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低，且有利于維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)、功能的優(yōu)點(diǎn)[1]。早期營(yíng)養(yǎng)支持的定義是從術(shù)后6～12 h開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)+腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)，然后過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(total enteral nutrition,TEN)。本研究把262例實(shí)施食管癌根治術(shù)的患者分成兩組，分別應(yīng)用TPN和EEN，探討術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌患者快速康復(fù)中可能性、安全性和療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究采用隨機(jī)數(shù)字表方法，選取作者所在科室2012年1月至2013年12月收治的262例食管癌患者，其中男性147例，女性 115例，年齡40～76歲，中位年齡59歲。術(shù)前均有明確病理診斷，術(shù)前分為觀察組131例和對(duì)照組131例，本研究已獲河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。手術(shù)方式：胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)+胃代食管術(shù)。觀察組患者131例，術(shù)中放置胃腸減壓引流管于胃腔內(nèi)和鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管(硅膠管)于距Treitz韌帶遠(yuǎn)端20 cm處空腸內(nèi)，對(duì)照組131例術(shù)中僅留置胃腸減壓引流管于胃腔內(nèi)，兩組患者均未合并其他重大疾病。

1.2營(yíng)養(yǎng)支持途徑

1.2.1TPN組從手術(shù)結(jié)束后6 h起，通過(guò)中心靜脈給予0.9%氯化鈉、10%葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳劑輸注，按照患者每天需要熱量125.5 kJ (30 kcal)·kg-1計(jì)算，應(yīng)用4 d，術(shù)后5 d患者腸道通氣后，加用經(jīng)胃管鼻飼流食，每天500 mL，術(shù)后8 d，經(jīng)口進(jìn)流食。

1.2.2EEN組按照患者每天需要熱量125.5 kJ·kg-1計(jì)算，營(yíng)養(yǎng)液均勻滴注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注遵循從少量緩慢開(kāi)始，逐漸增加量、速度和濃度，增加患者適應(yīng)性。營(yíng)養(yǎng)制劑：含氨基酸的短肽型制劑，每瓶500 mL ，熱量為 4.18 kJ·mL-1。應(yīng)用時(shí)，用40 ℃的溫開(kāi)水500 mL混勻。患者適應(yīng)后，可以直接滴注。術(shù)后6 h開(kāi)始滴注5%葡萄糖鹽水250 mL，持續(xù)滴注約8 h，溫度保持在37～39 ℃，觀察患者無(wú)明顯腹脹、腹痛、腹瀉后，開(kāi)始應(yīng)用短肽型制劑，以后每天增加500 mL為度，逐漸增至每天1 500～2 000 mL。滴注速度從20 mL·h-1開(kāi)始，逐漸增加到100 mL·h-1。術(shù)后1～3 d能量不足部分給予葡萄糖液和靜脈營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充，術(shù)后4～5 d起停用靜脈營(yíng)養(yǎng)液,給予含膳食纖維的整蛋白型制劑,每天2 000～3 500 mL (100 mL·h-1) 直至術(shù)后7 d，術(shù)后8 d經(jīng)口進(jìn)流食。

1.3研究指標(biāo)

1.3.1血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)于術(shù)前1 d，術(shù)后1 d和術(shù)后8 d早晨在患者空腹?fàn)顟B(tài)下分別抽血測(cè)定。①免疫功能檢測(cè)：淋巴細(xì)胞總數(shù)(total lymphocyte count，TLC)、血清IgA、IgG、IgM。②血清蛋白水平檢測(cè)：轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF) 、前清蛋白(prealbumin,PA)和清蛋白(albumin，ALB) 。應(yīng)激程度檢測(cè)：腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor,TNF-α)定量、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)定量以及血清白細(xì)胞介素6(interleukin,IL-6) 定量 。

1.3.2預(yù)后指標(biāo)臨床觀察手術(shù)切口愈合情況、生命體征、圍手術(shù)期感染率、死亡率、吻合口瘺率、住院時(shí)間及費(fèi)用。

2　結(jié)果

2.1臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院治療期間，所有納入研究的患者生命體征在正常范圍內(nèi)，生化指標(biāo)正常。全部患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中丟失血量、手術(shù)延續(xù)時(shí)間等研究項(xiàng)目上均具有可比性，見(jiàn)表1?；颊邔?duì)EEN耐受良好，少數(shù)患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，尚可耐受，臨床上通過(guò)減緩滴注速度，對(duì)癥治療后腹脹、腹瀉等癥狀緩解。

表1　研究對(duì)象的臨床資料(n=131,±s)

注：TPN：全腸外營(yíng)養(yǎng)；EEN：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.2血清學(xué)研究指標(biāo)

2.2.1代表營(yíng)養(yǎng)水平的血清蛋白指標(biāo)術(shù)前PA、ALB和TF測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d觀察組和對(duì)照組患者的上述3項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的下降。術(shù)后8 d時(shí)，觀察組與對(duì)照組比較，前清蛋白明顯升高，且比術(shù)后1 d水平明顯升高；兩組患者的清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較術(shù)后1 d輕度升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　血清學(xué)指標(biāo)(n=131,±s)　g·L-1

注：①組間比較，P<0.05；②組內(nèi)比較(術(shù)后8 d與術(shù)后1 d)，P<0.05。TF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；PA：前清蛋白；ALB：清蛋白。

2.2.2反映機(jī)體應(yīng)激程度的指標(biāo)觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前的TNF-α、CRP以及IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這3個(gè)指標(biāo)在術(shù)后1 d均較術(shù)前明顯升高，術(shù)后8 d時(shí)，又有不同程度的下降，尤其白細(xì)胞介素6水平觀察組比對(duì)照組下降明顯，見(jiàn)表3。

表3　應(yīng)激程度指標(biāo)(n=131,±s)

注：①組間比較，P<0.05；②組內(nèi)比較(術(shù)后8 d與術(shù)后1 d)，P<0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子α；CRP：血清C反應(yīng)蛋白；IL-6：血清白細(xì)胞介素6。

2.2.3細(xì)胞、體液免疫指標(biāo)全部患者在術(shù)前的細(xì)胞和體液免疫指標(biāo)水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 d，IgA、IgG、IgM、TLC較術(shù)前均有所下降。術(shù)后8 d時(shí)，兩組患者IgA、IgM較術(shù)后1 d均有所回升，IgG持續(xù)下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EEN組患者TLC明顯高于TPN組，且比術(shù)后1 d水平明顯升，見(jiàn)表4。

表4　細(xì)胞、體液免疫指標(biāo)(n=131,±s)

注：①組內(nèi)比較(術(shù)后8 d與術(shù)后1 d)，P<0.05；②組間比較，P<0.05。

2.3預(yù)后指標(biāo)EEN組2例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口漏并頸部手術(shù)切口感染，經(jīng)每天換藥，1周后痊愈，18例患者出現(xiàn)肺部感染，抗菌治療后痊愈出院。TPN組4例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口漏并頸部手術(shù)切口感染，加強(qiáng)局部治療，3例患者7 d后愈合，1例患者14 d后愈合，26例患者出現(xiàn)肺部感染，抗菌治療后痊愈出院。EEN組術(shù)后胸管留置時(shí)間為(3.9±1.7) d，明顯短于TPN組的(5.7±1.5) d，P<0.05。EEN組術(shù)后住院時(shí)間為(12.4±1.7) d，明顯短于TPN組的(15.7±2.6) d，P<0.05。

2.4住院費(fèi)用TPN組人均住院費(fèi)(38 581.3±385.1)元，明顯高于EEN組人均住院費(fèi)(32 946.6±344.5)元(P<0.05)。

3　討論

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，食管癌患者確診時(shí)已經(jīng)到中晚期。患者本身有吞咽困難，再有腫瘤的消耗，有不同程度的營(yíng)養(yǎng)和免疫力低下。有研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少ICU獲得性肺炎的發(fā)生率[1-2]。Huang ZJ等[3]利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與正常飲食組對(duì)照研究其對(duì)術(shù)前胃腸道惡性腫瘤的影響。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的患者比正常飲食組術(shù)后并發(fā)癥少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間和降低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的惡性胃腸道腫瘤的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后均有益處。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)和免疫功能，因此能夠加速食管癌患者術(shù)后的恢復(fù)[4]。也有研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有效地提高了食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)術(shù)后恢復(fù)腸屏障功能起著重要的作用，減少術(shù)后感染的發(fā)生率，并減少住院費(fèi)用[5]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃腸道術(shù)后通常需要3～5 d左右才能恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)和吸收功能，故在此期間習(xí)慣性應(yīng)用經(jīng)靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持，但可能會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜絨毛萎縮，腸內(nèi)細(xì)菌繁殖、產(chǎn)生毒素并向上移位，增加術(shù)后并發(fā)癥。而早期腸外營(yíng)養(yǎng)能夠早期刺激胃腸道，促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)，維持正常胃腸道結(jié)構(gòu)和功能，抑制細(xì)菌移位及提高胃腸免疫功能[6]。

大多數(shù)研究認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)早期給予EN支持。應(yīng)該在何時(shí)給予，說(shuō)法不一。有研究認(rèn)為，患者術(shù)后6～12 h就能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但也有研究認(rèn)為，應(yīng)在術(shù)后24～48 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更合理。作者臨床觀察證實(shí)，手術(shù)結(jié)束后1～2 d，可以觀察到胃腸蠕動(dòng)的腸形，聞及腸鳴，手術(shù)結(jié)束后3～5 d，可以聞及腸鳴,患者有排氣、排便。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，小腸在術(shù)后0.5 h即可檢測(cè)到腸道復(fù)合性移動(dòng)波，在4 h左右麻醉藥物的影響基本消失，在6 h左右即可恢復(fù)部分功能[7]。食管癌術(shù)后胃、小腸和結(jié)腸的蠕動(dòng)功能受到抑制，但是小腸可在術(shù)后6 h部分恢復(fù)其蠕動(dòng)、消化、吸收功能[8]。食管癌術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的理論基礎(chǔ)也在于此。

本研究分不同時(shí)段給予相適應(yīng)的EN制劑，可能有利于營(yíng)養(yǎng)的消化和吸收，促進(jìn)不同節(jié)段的胃腸道功能恢復(fù)，也有利于術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的迅速改善。術(shù)后1 d起即滴注短肽型制劑500 mL，以后每天增加500 mL，逐漸增至每天1 500～2 000 mL。術(shù)后1～3 d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液量不足以提供患者所需的能量，可通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充，術(shù)后4 d起，靜脈營(yíng)養(yǎng)停止。術(shù)后4～5 d起，每天給予2 000 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，直至術(shù)后8 d。圍手術(shù)期短肽營(yíng)養(yǎng)制劑能夠增加蛋白質(zhì)合成效率，減少術(shù)后應(yīng)激期的負(fù)氮平衡，在促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和加快正氮平衡方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[9]。因此，含氨基酸的短肽型制劑能提供必需的氨基酸[10]。術(shù)后早期應(yīng)用含氨基酸的短肽型 EN制劑能夠提高患者的耐受性和抗手術(shù)打擊能力。術(shù)后3 d起患者出現(xiàn)排氣，證明結(jié)腸功能已經(jīng)恢復(fù)，故此時(shí)再給予含膳食纖維的整蛋白型 EN制劑 ，使腸道有效地吸收蛋白質(zhì)。有研究認(rèn)為，膳食纖維在腸道黏膜結(jié)構(gòu)保護(hù)、腸蠕動(dòng)頻率、幅度方面有促進(jìn)作用，有利于水、電解質(zhì)在結(jié)腸內(nèi)的再吸收、糞便的成型，從而降低腹瀉或腹脹的發(fā)生率[11]。本研究的結(jié)果與上述相符合，患者對(duì)EEN耐受良好，少數(shù)患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，尚可耐受，臨床上減緩滴注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，對(duì)癥處理后緩解。這說(shuō)明，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的，臨床操作確實(shí)可行，效果明顯。

消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)患者血清蛋白水平的高低是反映術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)的重要指標(biāo)，可作為預(yù)測(cè)消化道手術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立因素[12]。因?yàn)镻A的半衰期最短，對(duì)于了解患者短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況通過(guò)測(cè)定PA在血清中的濃度，比ALB和TF更敏感。本組研究顯示，術(shù)后8 d時(shí)，兩組患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持后血清 ALB和TF水平相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組 PA水平明顯高于術(shù)后1 d，而且比靜脈營(yíng)養(yǎng)組明顯升高。說(shuō)明患者在術(shù)后早期接受短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，之后再接受整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的方法，與術(shù)后胃腸道功能階段性恢復(fù)的特點(diǎn)相符，對(duì)機(jī)體正氮平衡的恢復(fù)，迅速提高營(yíng)養(yǎng)狀況水平，具有靜脈營(yíng)養(yǎng)不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

在細(xì)胞、體液免疫研究方面表明，術(shù)后IgA、IgM、IgG、TLC均比術(shù)前降低，證實(shí)手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激可引起機(jī)體免疫功能抑制；術(shù)后8 d時(shí)，兩組IgA、IgM均較術(shù)后1 d明顯提高，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)均能有效改善術(shù)后機(jī)體體液免疫功能；在細(xì)胞免疫方面，EEN組的TLC明顯高于TPN組，且比同組術(shù)后1 d水平明顯提高，說(shuō)明EEN可能還有改善細(xì)胞免疫功能的作用。因此，食管癌患者術(shù)后EEN比TPN有更大的優(yōu)越性。

腫瘤患者長(zhǎng)期處于免疫抑制狀態(tài)，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激，能量需求大，但機(jī)體能量利用率低，IL-6、TNF-α和CRP的大量產(chǎn)生，可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，造成自身嚴(yán)重?fù)p傷。有研究證明，對(duì)大鼠腫瘤進(jìn)行根治術(shù)后，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠減輕急性炎癥產(chǎn)生[5]。作者的研究結(jié)果，術(shù)后觀察組和對(duì)照組的所有患者IL-6、TNF-α和CRP水平均比術(shù)前顯著性升高，隨著時(shí)間的推移，3個(gè)指標(biāo)逐漸降低，且EEN組的降低幅度比TPN組大，說(shuō)明在降低機(jī)體炎性介質(zhì)水平，減輕機(jī)體炎性損傷方面，EEN比TPN有優(yōu)勢(shì)。其機(jī)理可能是通過(guò)改善腸道黏膜免疫屏障功能，抑制肝臟產(chǎn)生補(bǔ)體蛋白和C反應(yīng)蛋白等因子，降低炎性反應(yīng)強(qiáng)度。近來(lái)研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加谷氨酰胺、纖維素、精氨酸等，都能夠有效降低機(jī)體炎性反應(yīng)強(qiáng)度、增加蛋白質(zhì)合成、平衡損傷機(jī)體的免疫功能[13-15]。本研究證實(shí)，EEN組手術(shù)切口感染率及肺部感染率明顯低于TPN組，住院費(fèi)用、住院時(shí)間也明顯低于TPN組。此結(jié)果證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)水平，恢復(fù)患者的免疫平衡，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。

總之，食管癌術(shù)后6 h開(kāi)始實(shí)施EEN，方法安全、措施可行、效果良好，不僅可以使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、減輕炎性反應(yīng)等方面得到有效改善，還能把圍手術(shù)期感染率降低，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，為后續(xù)放療、化療提供便利條件。

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