提醒治療法對腦卒中后功能恢復(fù)的效果

董安琴，曹海燕，何愛群，黎景波，聶天翠，解益，應(yīng)其興

1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州市510440；2.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南鄭州市450052

腦卒中后上肢功能障礙是限制患者日?；顒訁⑴c和表現(xiàn)能力的主要因素，超過85%患者的日常生活自理能力、工作能力和生活質(zhì)量因此受限[1-2]。由于偏癱側(cè)上肢運(yùn)動不靈活，患者常依賴健側(cè)上肢完成日?；顒?，致使患肢出現(xiàn)習(xí)得性廢用[3]。大量研究證實(shí)，限制誘導(dǎo)運(yùn)動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)能有效克服習(xí)得性廢用。CIMT通過限制健側(cè)上肢運(yùn)動，強(qiáng)制患者使用患側(cè)上肢進(jìn)行大量重復(fù)的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，能有效促進(jìn)上肢運(yùn)動功能恢復(fù)，提高日?；顒訁⑴c和表現(xiàn)能力，以及生活質(zhì)量[4-6]。但CIMT過度強(qiáng)調(diào)單側(cè)肢體強(qiáng)化訓(xùn)練，忽略雙側(cè)訓(xùn)練的重要性，而大多數(shù)日?；顒泳枰p手協(xié)同完成[7]；CIMT還存在不方便、欠美觀、增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，以及適應(yīng)人群有限等不足[8]，雙側(cè)上肢強(qiáng)化訓(xùn)練得到越來越多關(guān)注。

提醒治療法是一種新型的雙側(cè)上肢訓(xùn)練方法，該療法通過讓患者在偏癱側(cè)手臂佩戴可發(fā)出震動信號的腕表，不斷提醒患者使用患肢執(zhí)行指定的雙側(cè)任務(wù)導(dǎo)向強(qiáng)化訓(xùn)練，或使用患手共同參與完成功能性活動；該腕表還可以記錄患肢的使用頻率、次數(shù)和活動表現(xiàn)[9]。既往研究證實(shí)，提醒治療法能有效改善偏癱型腦癱學(xué)齡兒童的上肢功能和校園活動表現(xiàn)[9-10]。本研究探索提醒治療法對亞急性期腦卒中患者運(yùn)動功能、活動和參與能力的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2月至2017年10月，廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院和鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科共招募亞急性期初次腦卒中住院患者45例。通過計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字，將患者分為對照組(n=23)和試驗(yàn)組(n=22例)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料證實(shí)為腦出血或腦梗死的初次腦卒中；②病程1～3個(gè)月；③年齡≥18歲；④香港版偏癱上肢功能測試(Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity-Hong Kong version,FTHUE-HK)≥2級[11]；改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級0～Ⅱ級；⑤簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)≥21分，能理解并完成簡單指令；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月有肉毒毒素注射史或接受其他特殊康復(fù)治療，如鏡像治療、上肢康復(fù)機(jī)器人等；②病情不穩(wěn)定與癲癇發(fā)作。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：由于疾病中途退出或出院而未完成全部治療和評估程序。

本研究已獲得廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組每天接受常規(guī)作業(yè)治療4 h與物理治療1 h，每周5 d，共3周。常規(guī)作業(yè)治療包括治療室內(nèi)小組式作業(yè)治療1 h，由作業(yè)治療師按照患者偏側(cè)上肢功能分級(FTHUE-HK)水平設(shè)定，內(nèi)容包括基礎(chǔ)運(yùn)動與任務(wù)導(dǎo)向性活動，如上肢功能3級患者接受獨(dú)立肌肉分離運(yùn)動，包括肩、肘、腕的活動及手指的抓握和放松練習(xí)，如雙手打鼓、拍彩燈、擰毛巾、抹桌子等活動；病房內(nèi)日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)訓(xùn)練2 h，在病房環(huán)境內(nèi)按照作息時(shí)間使用患手參與執(zhí)行ADL，包括進(jìn)食、穿衣、洗漱、整理床鋪等；自我管理活動1 h，患者在治療時(shí)間外使用患肢完成治療師設(shè)定的活動任務(wù)；以及病房延伸訓(xùn)練1 h。物理治療包括平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、踩單車訓(xùn)練、理療等。

對照組常規(guī)完成以上訓(xùn)練內(nèi)容。

試驗(yàn)組在偏癱側(cè)手臂佩戴感知提示性腕表，每天佩戴5 h，每周5 d，共3周。腕表每10分鐘發(fā)出一次震動提醒信號；當(dāng)腕表發(fā)出震動信號時(shí)，患者須關(guān)閉信號并完成指定的重復(fù)性任務(wù)導(dǎo)向活動，或使用患手參與執(zhí)行日常生活活動。治療師告知患者腕表會記錄患肢每日活動的次數(shù)、頻率和運(yùn)動質(zhì)量；次日治療師通過電腦讀取提醒腕表的記憶卡存儲數(shù)據(jù)，查看患肢運(yùn)動頻率、幅度、反應(yīng)時(shí)間等信息，并反饋給患者，以便及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 評定方法

采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE)評定偏癱側(cè)上肢運(yùn)動功能。FMA-UE包括33個(gè)評定項(xiàng)目，總分66分，其中肩肘功能42分，腕手功能24分，評分越高代表功能越好[12]。

采用運(yùn)動活動日志(Motor Activity Log,MAL)評定患者偏癱上肢日?；顒訁⑴c和表現(xiàn)。MAL評定偏癱上肢在真實(shí)環(huán)境中的使用數(shù)量(amount of use,AOU)和活動質(zhì)量(quality of movement,QOM)，包括30項(xiàng)日?；顒?，每項(xiàng)評分0～5分，記錄總平均分，分?jǐn)?shù)越高代表患肢的使用情況越好[13]。

采用功能獨(dú)立性測量(Function Independence Measurement,FIM)評定患者日常生活自理水平。FIM包括運(yùn)動項(xiàng)和認(rèn)知項(xiàng)，共18個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)評分1～7分，滿分126分，分?jǐn)?shù)越高代表生活自理水平越高[14]。

采用腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale,SIS)評定患者生活質(zhì)量[15-16]。SIS包括肌力、手功能、移動能力、生活自理能力/家居活動能力(ADL/IADL)、記憶、交流、情緒和參與8個(gè)維度，共59個(gè)項(xiàng)目，另附一項(xiàng)0～100分腦卒中恢復(fù)程度目測類比表，每個(gè)項(xiàng)目評分1～5分，最終結(jié)果使用特定公式換算，得出總體平均分[17]。

45例患者在兩所研究機(jī)構(gòu)分別由兩名從事作業(yè)治療10年以上的治療師，于治療前和治療后進(jìn)行功能評定。評定人員不參與治療，也未被告知患者的分組情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)表示。各項(xiàng)變量經(jīng)Levene檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。分級變量采用Mann Whitney U檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

45例患者均完成研究，無脫落與失訪。

兩組治療前各項(xiàng)評定均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，試驗(yàn)組FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)評分增加(p＜0.05)，SIS軀體功能活動(肌力、手功能、移動、ADL/IADL)、參與及卒中恢復(fù)程度評分 改 善 (p＜0.05)。 對 照 組 FMA-UE、 MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中肌力、手功能與卒中恢復(fù)程度評分增加(p＜0.05)。試驗(yàn)組FMA-UE、FIM、MAL(AOU)、MAL(QOM)，以及SIS中手功能、ADL/IADL、參與和卒中恢復(fù)程度評分優(yōu)于對照組(p＜0.05)。見表2～表14。

表2 兩組治療前后FMA-UE評分比較

表3 兩組治療前后FIM評分比較

表4 兩組治療前后MAL(AOU)評分比較

表5 兩組治療前后MAL(QOM)評分比較

表6 兩組治療前后SIS肌力評分比較

表7 兩組治療前后SIS手功能評分比較

表8 兩組治療前后SIS移動能力評分比較

表9 兩組治療前后SISADL/IADL評分比較

表10 兩組治療前后SIS記憶評分比較

表11 兩組治療前后SIS交流評分比較

表12 兩組治療前后SIS情緒評分比較

表13 兩組治療前后SIS參與評分比較

表14 兩組治療前后SIS卒中恢復(fù)程度評分比較

3 討論

提醒治療法通過感知提示性腕表發(fā)出連續(xù)的感覺信號，不斷提醒患者積極訓(xùn)練患側(cè)肢體，不僅能增加患者對患肢的感知和專注，而且可以提高患肢訓(xùn)練強(qiáng)度和使用頻率，因此，接受提醒治療法患者上肢運(yùn)動功能、活動表現(xiàn)和參與、生活自理能力以及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療；治療過程中患者的依從性佳，無患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或因不能耐受而退出治療。提醒治療法可以作為一種雙側(cè)上肢訓(xùn)練方法，廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)中。

本研究中，治療前，兩組患者AOU和QOM均低于2.5分，表現(xiàn)為偏癱側(cè)肢體習(xí)得性廢用[18]；治療后，試驗(yàn)組AOU和QOM評分均高于2.5分；盡管對照組AOU和QOM評分也有明顯增加，但總平均分仍低于2.5分。原因可能是，大量重復(fù)性使用是提高患肢運(yùn)動功能和活動表現(xiàn)的前提；盡管健側(cè)肢體未穿戴限制性工具，患者仍可在感覺信號的持續(xù)提醒下頻繁使用患肢進(jìn)行訓(xùn)練，從而產(chǎn)生與CIMT相似結(jié)果[19]，有效克服偏癱患肢的習(xí)得性廢用。

以CIMT為代表的單側(cè)上肢強(qiáng)化訓(xùn)練，過分強(qiáng)調(diào)單側(cè)肢體的活動，忽略了雙側(cè)上肢的協(xié)同，導(dǎo)致患者很難將學(xué)到的運(yùn)動功能運(yùn)用到日常生活中。有些學(xué)者指出雙側(cè)上肢訓(xùn)練的必要性[7]。本研究顯示，提醒治療法能夠顯著提高患者的功能獨(dú)立性和生活質(zhì)量?；颊咴谛盘柕奶嵝严?，能使用患肢執(zhí)行功能性活動，如打擊樂器、拍手、穿脫衣服等；經(jīng)過反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練和使用，偏癱上肢已可以作為輔助手參與執(zhí)行日?；顒?。

常規(guī)作業(yè)治療也能有效改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動功能、偏癱上肢AOU和QOM，以及部分生活質(zhì)量，可能與運(yùn)動依賴性大腦功能重塑有關(guān)。高強(qiáng)度作業(yè)治療通過任務(wù)導(dǎo)向性活動提高患者的主動參與性，并將治療性活動轉(zhuǎn)移至真實(shí)的生活場景，保證偏癱肢體獲得大量重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，有效改善了患者功能、活動和參與水平。這與Lin等[6]的研究結(jié)果相似。Hayner等[7]指出，產(chǎn)生腦卒中康復(fù)療效的關(guān)鍵是患肢的訓(xùn)練強(qiáng)度與訓(xùn)練方法的選擇，而非限制性工具的選擇和使用。

綜上所述，提醒治療法不僅能促進(jìn)偏癱上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)，還可以改善患者的生活自理能力、活動表現(xiàn)和參與水平，提高患者生活質(zhì)量。本研究不足之處是缺乏長期隨訪。將來需要進(jìn)行多中心、大樣本、長期隨訪的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，研究提醒治療法與CIMT的療效差異，探討提醒治療法能否作為CIMT的一種替代性技術(shù)用于腦卒中康復(fù)。

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