經(jīng)筋刺法結(jié)合加味芍藥甘草湯治療腦卒中后肢體痙攣的效果

劉未艾，岳增輝，付磊，戴思佳，陳建宏，賀新民

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙市410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙市410005；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)市421001

肢體痙攣是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，約20%～25%的患者首次發(fā)作腦卒中后出現(xiàn)肢體肌肉痙攣[1]。腦卒中后偏癱肢體肌肉痙攣是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因，而運(yùn)動(dòng)功能障礙是影響患者獨(dú)立生活能力和重返社會(huì)的主要因素，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)很大經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[2]。

目前針對(duì)腦卒中后肢體痙攣，西醫(yī)以藥物干預(yù)和運(yùn)動(dòng)療法為主。運(yùn)動(dòng)療法起效慢且作用時(shí)間不持久，藥物干預(yù)毒副作用多[3]。針灸治療可改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，臨床有效率較對(duì)照組提高21.2%[4]；且針刺與康復(fù)相結(jié)合，療效優(yōu)于兩者單獨(dú)運(yùn)用[5-6]。我們?cè)谂R床中采用經(jīng)筋刺法結(jié)合加味芍藥甘草湯和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肢體痙攣患者進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月至2017年10月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸腦病科和湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院腦病科住院的首發(fā)腦卒中后肢體痙攣患者90例，均符合2016年中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲，病程4周～6個(gè)月；②改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③病情基本穩(wěn)定，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④近兩周未使用過(guò)抗痙攣藥物或進(jìn)行手術(shù)治療；⑤愿意接受針刺治療，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有引起肌張力障礙的其他原因及原有運(yùn)動(dòng)功能障礙；②有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病或糖尿病、惡性腫瘤、精神病、結(jié)締組織病、血友病及出血傾向；③意識(shí)不清、智力障礙，不能配合治療；④有針刺禁忌癥。

脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)：①觀察期間加用其他抗痙攣藥物治療；②觀察期間病情加重；③間斷治療，治療時(shí)間不足3周中途退出或資料不全的，視為脫落，治療超過(guò)3周的納入統(tǒng)計(jì)分析。

終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中病情突然變化或惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥或不能耐受。

采用隨機(jī)數(shù)字表制成隨機(jī)數(shù)字卡片，裝入信封密封，由專(zhuān)人分配；按患者就診先后順序拆開(kāi)號(hào)碼相同的信封，按卡片序號(hào)進(jìn)入基礎(chǔ)康復(fù)組、巴氯芬組和針?biāo)幗Y(jié)合組，每組30例。三組性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究得到湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組均予腦卒中內(nèi)科治療和康復(fù)治療。針?biāo)幗Y(jié)合組再予經(jīng)筋刺法和加味芍藥甘草湯口服，巴氯芬組再予巴氯芬口服。

表1 三組患者一般資料比較

1.2.1 基礎(chǔ)治療

內(nèi)科治療包括控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、降血糖等對(duì)癥治療。肢體痙攣的康復(fù)根據(jù)患者功能情況設(shè)計(jì)。發(fā)病后立即良姿位擺放。①Bobath法關(guān)鍵點(diǎn)控制及反射性抑制等。②上肢訓(xùn)練引發(fā)上肢前伸的肌肉活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)控制，訓(xùn)練前臂旋后、對(duì)掌對(duì)指等動(dòng)作；下肢訓(xùn)練屈膝、屈踝、屈髖，輔以搭橋訓(xùn)練，引發(fā)下肢屈肌活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)控制。③日常生活訓(xùn)練：訓(xùn)練患者穿脫衣、進(jìn)餐、移乘、如廁、入浴等。④床上訓(xùn)練：患者在床上做主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)肢體應(yīng)放松，先做大關(guān)節(jié)，順序到小關(guān)節(jié)，包括肩關(guān)節(jié)外展、外旋，前臂旋后等。⑤坐和坐位平衡訓(xùn)練：練習(xí)重心轉(zhuǎn)移的姿勢(shì)調(diào)整。⑥站及站位平衡訓(xùn)練：訓(xùn)練軀干在髖前傾站起及站立時(shí)重心轉(zhuǎn)移。⑦邁步及步行訓(xùn)練：患者扶持立位下，患腿前后擺動(dòng)踏步、屈膝、伸髖訓(xùn)練等。每次45 min，每天1次，6次后休息1 d。

1.2.2 經(jīng)筋刺法

治以滋陰柔肝緩急，益氣活血通絡(luò)法。在患側(cè)肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)附近的肌腱兩側(cè)尋找壓痛點(diǎn)，以痛為腧。配以頭維、頷厭；膻中、中庭；顴髎、巨髎、會(huì)陰。

每次取穴8～10個(gè)，直刺或斜刺進(jìn)針，直達(dá)骨膜。提插捻轉(zhuǎn)得氣后，順肌腱走向前后透刺，并反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)，90～100 r/min，幅度2～5 mm，平補(bǔ)平瀉，針感強(qiáng)度以患者能忍受、關(guān)節(jié)不發(fā)生陣攣為度。每次留針30 min，每隔5～7 min行針1次，每天1次。治療6次后休息1 d，共4周。

1.2.3 加味芍藥甘草湯口服

方藥組成：白芍藥30 g，甘草10 g，炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，地龍10 g，雞血藤15 g，木瓜10 g，桑枝30 g，伸筋草10 g，山茱萸10 g，枸杞10 g。以水500 ml，浸泡30 min，煎煮30 min，取汁200 ml，分兩次溫服。每天1劑，共4周。

1.2.4 巴氯芬口服

患者予巴氯芬片(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090138)10 mg口服，每天3次，共4周。

1.3 療效評(píng)定[8]

治療前后，由同一評(píng)定人員評(píng)定。采用MAS評(píng)價(jià)患者肌張力，將MAS分級(jí)0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)記為0、1、2、3、4、5分。采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定量表(simplified Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能。采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)。觀察、記錄試驗(yàn)過(guò)程中的不良事件，如暈針、滯針、斷針、血腫、神經(jīng)損傷和藥物的不良反應(yīng)等。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效，痙攣基本消失，肢體功能明顯恢復(fù)，肌張力完全恢復(fù)至正常，生活基本自理；有效，痙攣減輕，肢體功能明顯改善，肌張力下降2級(jí)或以上，但未恢復(fù)至正常，生活不能自理；無(wú)效，治療后痙攣、肢體功能及肌張力無(wú)明顯變化，甚至肌張力升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)滿(mǎn)足正態(tài)性及方差齊性，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成治療，無(wú)退出或脫落。治療后，三組總有效率有非常顯著性差異(p＜0.01)，針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率最高。見(jiàn)表2。治療后三組MAS、FMA及MBI評(píng)分均較治療前顯著改善(p＜0.001)，而針?biāo)幗Y(jié)合組療效最優(yōu)(p＜0.05)。見(jiàn)表3～表5。

治療過(guò)程中未見(jiàn)不良事件發(fā)生。

表2 各組臨床療效比較(n)

表3 各組治療前后MAS評(píng)分比較

表4 各組治療前后FMA評(píng)分比較

表5 各組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

腦卒中致殘率極高，且發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡逐年下降[10]。有研究顯示[11]，卒中后1個(gè)月，痙攣發(fā)生率42.7%，3個(gè)月和6個(gè)月分別達(dá)到63.7%和65.7%。腦卒中后，高級(jí)中樞喪失對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)的控制，低位中樞(脊髓)活躍，出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式[12]?；贾埩^(guò)高加重異常運(yùn)動(dòng)模式，阻礙正常運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)。抑制患肢肌肉痙攣和糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，從而建立正常運(yùn)動(dòng)模式，是腦卒中治療的主要任務(wù)。

本研究顯示，經(jīng)筋刺法結(jié)合加味芍藥甘草湯針?biāo)幗Y(jié)合治療能很好改善腦卒中后肢體痙攣患者的肌張力，改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，無(wú)任何不良反應(yīng)，療效優(yōu)于巴氯芬。與現(xiàn)有研究結(jié)果基本一致[13-15]。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中肢體痙攣狀態(tài)多因陰虛血少或蹺脈病變所致，其病在筋，臨床表現(xiàn)為筋肉拘急、屈伸不利，屬十二經(jīng)筋病候；治則為祛邪扶正、舒筋緩急。經(jīng)筋刺法根據(jù)恢刺“直刺傍之”、關(guān)刺“直刺左右，盡筋上”而形成，以舒筋活絡(luò)、緩解拘攣[16-17]。張瑜[18]的Meta分析顯示，經(jīng)筋刺法治療腦卒中后痙攣性癱瘓優(yōu)于傳統(tǒng)體針針刺、康復(fù)訓(xùn)練及中藥，可降低痙攣肢體肌張力，提高患者運(yùn)動(dòng)功能。趙艷玲等[19]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋刺法能有效改善腦卒中恢復(fù)期偏癱手精細(xì)動(dòng)作，提高日常生活能力。王開(kāi)龍等[20]觀察壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法對(duì)腦卒中后偏癱肢體痙攣的療效，發(fā)現(xiàn)配合壯醫(yī)經(jīng)筋挑刺法能更好緩解腦卒中后偏癱患者的肌張力，改善其運(yùn)動(dòng)功能，提高生活自理能力。

芍藥甘草湯是治療“足痙急，不得伸”的名方，補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療中風(fēng)病氣虛血瘀證的經(jīng)典方。加味芍藥甘草湯由芍藥甘草湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減化裁而成。白芍藥、甘草為君藥，柔肝緩急，解痙止痛；補(bǔ)陽(yáng)還五湯去赤芍、桃仁、紅花，加雞血藤、木瓜、桑枝、伸筋草為臣藥，以益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)；佐以山茱萸、枸杞以滋補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰。諸藥合用，共奏滋陰柔肝緩急，益氣活血通絡(luò)之功。陶文娟等[21]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯有益于改善中風(fēng)后遺癥期神經(jīng)功能缺損，且安全性較好。陳紫薇等[22]的Meta分析顯示，芍藥甘草湯治療中風(fēng)后痙攣性偏癱有一定優(yōu)勢(shì)，能明顯提高臨床有效率，患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力均有更為明顯的改善。樵成等[23]發(fā)現(xiàn)，芍藥甘草湯加味配合針刺治療可以有效降低中風(fēng)后肢體痙攣并減輕疼痛。

崔晶晶等[24]結(jié)合既往的研究，提出針灸可能通過(guò)影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布和代謝過(guò)程等，改變血藥濃度、靶器官藥物濃度或藥物的生物利用度；也可通過(guò)影響靶器官細(xì)胞上特異性受體及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)路徑，改變細(xì)胞對(duì)藥物的反應(yīng)性或敏感性，最終提高藥物療效。針?biāo)幗Y(jié)合是在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，將經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮針灸得效快速、施行便捷和中藥療效穩(wěn)固、全面調(diào)治的特點(diǎn)；同時(shí)針刺經(jīng)絡(luò)腧穴能調(diào)整臟腑功能，改變其對(duì)藥物的代謝，發(fā)揮多靶點(diǎn)、多途徑及副作用少等優(yōu)勢(shì)[25]。這可能是經(jīng)筋刺法結(jié)合加味芍藥甘草湯療效優(yōu)于巴氯芬的原因。

針?biāo)幗Y(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肢體痙攣患者有很好的療效，安全性高，值得臨床借鑒并推廣。本研究只對(duì)首次腦卒中、病程小于半年的患者進(jìn)行了小樣本、短期治療觀察，未能觀察此方法對(duì)重度痙攣患者的療效，也未行隨訪觀察。以后還需進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究，其具體作用機(jī)制也有待進(jìn)一步研究探討。

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