記憶合金聚髕器及聚酯纖維線治療髕骨下極粉碎性骨折合并髕韌帶損傷

龍智生 陳鋼 龔飛鵬 李宇旭 肖裕華

[摘要] 目的 探討記憶合金聚髕器及聚酯纖維線治療髕骨下極粉碎性骨折合并髕韌帶損傷的療效。 方法 選取2008年5月～2017年6月43例髕骨下極粉碎性骨折合并髕韌帶損傷患者，采用記憶合金聚髕器及聚酯纖維線治療，術(shù)后通過關(guān)節(jié)功能評分及術(shù)后X線片對其療效進(jìn)行評定。 結(jié)果 本組患者切口均Ⅰ期愈合。住院期間復(fù)查X線片見髕骨恢復(fù)正常長度，骨折固定牢靠。術(shù)后隨訪時間12～36 周，平均24 周，隨訪率88%，復(fù)查X 線示骨折愈合良好，髕骨位置良好，骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。隨訪期間未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、內(nèi)固定松動及斷裂，髕骨未出現(xiàn)脫位。術(shù)后膝關(guān)節(jié)100°～135°，平均125°。所有患者膝關(guān)節(jié)功能采用胥少汀綜合評定方法評定，本組優(yōu)32 例，良6 例，可5 例，優(yōu)良率88%。 結(jié)論 記憶合金聚髕器及聚酯纖維線的聯(lián)合治療髕骨下極粉碎性骨折合并髕韌帶損傷療效確切，早期的功能訓(xùn)練能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)的功能。

[關(guān)鍵詞] 髕骨下極骨折；髕韌帶損傷；聚髕器；聚酯纖維線

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0060-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of the treatment of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries using memory alloy patellar concentrators and polyester sutures. Methods 43 patients of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries in our hospital from May 2008 to June 2017 were treated with memory alloy patellar concentrators and polyester sutures. The clinical effectiveness was assessed by joint functional score and X-ray after the operation. Results The 1 phrase wound healing rate was 100%. The normal length of patella and the good fixation of the fracture were found when reviewed by using X-ray during hospital stay. The follow-up time after operation ranged from 12 to 36 weeks， averaged 24 weeks. The rate of following up was 88%. Fractures healed well and the position of patella was good. The healing time of fracture ranged from 3 to 6 months， averaged 4 months. There were no joint infections， internal fixation loosening and breakage or patellar dislocation found. The flexion angle of patella after operation ranged from 100 to 135 degree， averaged 125 degree. The patellar function of all the patients was assessed by using Xu Shaoting comprehensive assessment method. 32 patients were assessed as excellent， 6 as good and 5 as fair. The superior rate was 88%. Conclusion The treatment of comminuted fractures of the inferior poles of the patella accompanied by patellar tendon injuries using memory alloy patellar concentrators and polyester sutures was curative. Function training in the early stage would improve the patellar function.

[Key words] Fractures of the inferior poles of the patella； Patellar tendon injury； Patellar concentrator； Polyester sutures

髕骨骨折占全身骨折的1%，髕骨下極骨折十分罕見，占髕骨骨折的5%[1，2]。髕骨下極的骨折片較小，常合并髕韌帶損傷甚至斷裂，在其固定方式及重建髕韌帶存在困難。既往對于髕骨下極的治療方式包括下極切除、鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、髕骨爪以及鈦纜固定等。但是因?yàn)橄聵O固定時把持面積較小，同時常常合并髕韌帶撕裂，患者術(shù)后開始康復(fù)鍛煉時間需要延后及開始強(qiáng)度降低，嚴(yán)重影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)的功能[3，4]。我科自2008年5月～2017年6月采用記憶合金聚髕器及聚酯纖維線治療髕骨下極粉碎性骨折合并髕韌帶損傷，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例43例，男30例，女13例，年齡23～76歲，患者術(shù)前均有關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，體查局部壓痛，浮髕征（+）。膝關(guān)節(jié)X線片可見髕骨下極粉碎性骨折及髕骨脫位。手術(shù)等待時間0～10 d。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，前正中切口，顯露髕骨，髕韌帶及兩側(cè)支持帶，清除血塊及嵌入骨折斷端組織。修整髕韌帶，用5號愛惜幫縫合線自斷端向遠(yuǎn)端3 cm鎖邊縫合，然后折返將自髕骨中線出繼續(xù)鎖邊縫合，對側(cè)采取同樣方法予以縫合，術(shù)中保留下極髕骨碎裂骨塊（封三圖5）[5]。術(shù)前根據(jù)骨折程度及患者髕骨大小，采用大小合適的髕骨爪將骨折固定牢靠，伸直膝關(guān)節(jié)，再將縫合韌帶的愛惜幫線給予收緊打結(jié)，術(shù)中多次屈伸關(guān)節(jié)檢查髕骨爪及縫線的固定是否牢靠。關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)留置引流管1根。

1.3 康復(fù)治療

術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，術(shù)1 d后行股四頭肌等長練習(xí)，術(shù)后3 d屈膝至30°，1周屈膝至90°，1個月屈膝60°～100°，2個月屈膝90°～130°，術(shù)后常規(guī)給予扶他林20 mg/d鎮(zhèn)痛處理。

1.4 功能評定

所有患者膝關(guān)節(jié)功能采用胥少汀等[4]綜合評定方法評定評分。

2 結(jié)果

本組患者切口全部Ⅰ期愈合。住院期間均復(fù)查X線片見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。5例患者失訪，隨訪率88%，術(shù)后隨訪時間3～6個月，平均28周。隨訪期間未見傷口感染，內(nèi)固定松動，骨折不同程度愈合。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲100°～135°，平均125°。末次隨訪根據(jù)胥少汀等[4]綜合評定方法進(jìn)行功能評價（4級），本組優(yōu)32 例，良6 例，可5 例，優(yōu)良率88%。見封三圖6。

3 討論

髕骨下極骨折常常合并髕韌帶損傷，下極骨折塊較小，傳統(tǒng)單種方式固定困難，影響關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練[6]。髕骨骨折治療目的恢復(fù)骨塊連續(xù)性，對于合并韌帶損傷的下極骨折，如果不能恢復(fù)骨塊及韌帶的連續(xù)，伸膝力量會明顯降低[7]。因?yàn)橄聵O在解剖結(jié)構(gòu)上與髕韌帶相連，手術(shù)的主要目的在于恢復(fù)髕韌帶的長度及髕骨脫位的復(fù)位。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)活動范圍較大同時髕韌帶在活動中所受的牽張力較大，下端的骨折片較小，提供的固定范圍不佳，傳統(tǒng)的單極固定達(dá)不到牢固固定的要求及患者早期膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的強(qiáng)度[8]。

常見的髕骨下極切除中斷了髕骨的完整，加大了股四頭肌負(fù)荷及髕骨與髕股關(guān)節(jié)面壓力，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。國內(nèi)外均有相關(guān)不良報告的發(fā)生，其中馬建兵等[9]對髕骨下極切除進(jìn)行了相關(guān)病例總結(jié)，認(rèn)為其不良率較高，發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面的應(yīng)力改變會增加髕前疼痛的發(fā)生，關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也明顯升高。

張力帶加鋼絲捆綁固定髕骨存在下極骨折骨折片較小、克氏針的把持力下降等問題，同時術(shù)中操作困難，手術(shù)時間及難度提高，其張力帶難以發(fā)揮應(yīng)有的壓力，較大的壓力使得骨片向四周分散，在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體，加壓不足則使得骨折片在關(guān)節(jié)面上分散。克氏針對于韌帶的修復(fù)存在一定的難度，韌帶縱向的撕裂不容易修復(fù)，術(shù)后因?yàn)榘殉至α坎粔?，影響其早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。同時固定把持力的下降及克氏針周圍缺少骨塊，易出現(xiàn)克氏針激惹等并發(fā)癥，鋼絲也可能會在折彎處疲勞斷裂[10]。

髕骨爪通過縱向爪部的抓持力對髕骨骨折線局部加壓，促進(jìn)骨折愈合，其具有復(fù)位及固定雙重效果。但是髕骨爪對于大小型號的選擇較為嚴(yán)格，大小不匹配嚴(yán)重影響其抓持力。對于下極骨折，單用髕骨爪一方面不能恢復(fù)髕韌帶的連續(xù)性，同時下極骨缺損，影響其把持力。髕骨與髕韌帶之間的缺損，單純使用髕骨爪有可能造成髕骨無法復(fù)位及髕韌帶之間因?yàn)楣潭ㄈ睋p出現(xiàn)無法愈合的可能[11]。對于髕韌帶的修復(fù)，可以采取單純的聚酯纖維線的治療，其固定牢固，不需要二次手術(shù)取出，同時其強(qiáng)度達(dá)到康復(fù)需求。陳東陽等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)聚酯纖維線直徑0.5 mm，抗拉力強(qiáng)度在10 kg以上，強(qiáng)度不小于0.6 mm鋼絲。4根聚酯纖維線實(shí)際上有40 kg以上的拉力力量，完全可以抵抗股四頭肌肌力。但是，對于聚酯纖維線，因?yàn)榇嬖谂c骨道的反復(fù)摩擦及切割，遠(yuǎn)期存在疲勞斷裂的可能。同時，對于髕骨下方碎骨快的固定及髕股關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位存在一定困難，影響關(guān)節(jié)的功能。同時因?yàn)閷τ谛g(shù)后韌帶松動的擔(dān)憂，推遲其早期康復(fù)的時間，也影響其康復(fù)療效[13]。

我們通過前期及隨訪發(fā)現(xiàn)：聚酯纖維線聯(lián)合記憶合金聚髕器治療髕骨下極粉碎性骨折具有如下優(yōu)勢：首先通過聚酯纖維線編織辦法能夠使髕韌帶恢復(fù)原來的位置，通過髕腱下方拉力的作用使髕骨復(fù)位，恢復(fù)髕骨的力學(xué)傳導(dǎo)。因?yàn)榭p合不能使下極骨折片復(fù)位，關(guān)節(jié)面的臺階及下極骨片的分離會影響膝關(guān)節(jié)的活動，切除骨片存在一定的風(fēng)險，髕骨的完整性對于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到極其重要的作用。因此，髕骨爪的使用可以使得對于那些不能通過簡單編織縫合復(fù)位的下極骨片復(fù)位。同時通過髕骨爪對撕裂髕韌帶的把持，減少縫線所受的張力，這樣可以大大降低術(shù)后發(fā)生縫線斷裂的并發(fā)癥。眾所周知，傳統(tǒng)手術(shù)治療方法在早期膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療上存在一定的缺陷，通過以往的隨訪發(fā)現(xiàn)，即刻的膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練明顯改善患者的生活質(zhì)量。通過這兩種組合方式的固定，在其固定的牢靠完全可以保證在術(shù)后第2天開始屈伸鍛煉，這樣可以快速提高膝關(guān)節(jié)的屈伸范圍。傳統(tǒng)手術(shù)治療極撕脫骨折的患者，往往擔(dān)心其固定牢固程度不夠，術(shù)后主動康復(fù)時間較長，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[14-15]。本研究組中的患者較傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后康復(fù)時間明顯提前，不需要石膏及其他輔助固定器材，其主動運(yùn)動及關(guān)節(jié)功能明顯改善。同時本組病例在近期及遠(yuǎn)期的隨訪并未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

同時對于聚酯纖維線的用法，我們在本研究中總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：①隧道盡量選擇皮質(zhì)骨，避免縫線對骨松質(zhì)的切割造成韌帶的松動。②可以選擇5號以上的愛惜幫等不可吸收縫合線，對于韌帶遠(yuǎn)端的縫合采取前叉韌帶類似的編織縫合方法，這樣可以達(dá)到短期內(nèi)強(qiáng)有力的把持力。③縫線通過骨隧道可以選擇硬膜外導(dǎo)管針幫助其引導(dǎo)。④縫線打結(jié)前上聚髕器，因?yàn)榫垠x器對于髕韌帶有一定緊縮作用，能使韌帶部分復(fù)位。⑤屈膝60°時收緊聚酯纖維線并打結(jié)，避免4根線一起打結(jié)，以免形成巨大的皮下線結(jié)。

本研究存在一定的缺陷，缺少離體試驗(yàn)研究，對于損傷固定后內(nèi)固定物及聚酯纖維線的力學(xué)分布缺乏相關(guān)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，這也是今后研究的方向。

總之，髕骨下極骨折合并韌帶損傷的治療存在一定的難度，通過記憶合金聚臏器及聚酯纖維線的聯(lián)合固定，能夠達(dá)到理想的臨床效果，為我們處理這一類型的骨折提供了一種行之有效的治療手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zha K，Liu G，Yang S，et al. Cable pin system versus K-wire tension band fixation for patella fractures in Chinese Han population：A meta-analysis[J]. J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci，2017，37（5）：667-674.

[2] 牟遐平，戢勇，孔建中. 關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定選擇性治療髕骨骨折的臨床療效研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（8）：80-82.

[3] Yotsumoto T，Nishikawa U，Ryoke K，et al. Tension band fixation for treatment of patellar fracture：Novel technique using a braided polyblend sutures and ring pins[J].Injury， 2009，40（7）：713-717.

[4] 胥少汀，于學(xué)均，劉樹清，等. 改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用[J]. 中華骨科雜志，1987，7（4）： 309-314.

[5] Wiesel，Sam W. Operative techniques in orthopaedic surgery，1st edition[M]. Lippincott Williams & Wilkins，2011：16-17.

[6] 季湘玲，張世民. 髕骨下極骨折治療進(jìn)展[J]. 國際骨科學(xué)雜志，2009，30（1）：18-20.

[7] 許振波，黃海明，吳維. 兩種改良張力帶治療髕骨骨折的臨床應(yīng)用[J]. 江西醫(yī)藥，2014，（11）：1222-1224.

[8] Huang S， Xue J， Gao Z， et al. Management of patellar fracture with titanium cable cerclage[J]. Medicine （Baltimore），2017，96（44）： e8525.

[9] 馬建兵，王曉安，陳明凡，等.張力帶固定與下極切除治療髕骨下極骨折[J].中國矯形外科雜志，2000，7（1）：22-23.

[10] 張晉源. 應(yīng)用可吸收線內(nèi)固定治療髕骨骨折療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（8）：117-118.

[11] 胡春林. 髕骨骨折內(nèi)固定失敗19例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2001，1（1）： 120-121.

[12] 陳東陽，蔣青，徐志宏. 高度度聚酯纖維縫線減張治療陳舊性髕腱斷裂[J]. 中華骨科雜志，2009，1（29）：40-43.

[13] 沈鋒，林國葉，黃玉棟. 應(yīng)用記憶合金聚髕器與傳統(tǒng)方法治療髕骨骨折的比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（8）：642-644.

[14] Song H，Yoo J，Byun Y，et al. Separate vertical wiring for the fixation of comminuted fractures of the inferior pole of the patella[J]. Yonsei Med J，2014，55（3）：785-791.

[15] Oh H，Choo S，Kim J，et al. Internal fixation of displaced inferior pole of the patella fractures using vertical wiring augmented with Krachow suturing[J]. Injury，2015，46（12）： 2512-2515.

（收稿日期：2017-12-19）