對偶“風(fēng)箏”皮瓣在面部創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

朱莉莉 林威鋼 章伏生 林玲 孫科家

[摘要] 目的 探討對偶“風(fēng)箏”皮瓣在面部創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用及其美學(xué)效果。 方法 對15例顏面部皮膚軟組織缺損的患者采用對偶“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)，其中良性病變9例，惡性腫瘤6例。皮瓣的寬度等于或略小于缺損的橫徑，兩個對偶皮瓣的總長度為缺損的2～3倍。將兩個皮瓣相向創(chuàng)面推進修復(fù)創(chuàng)面，直接縫合。 結(jié)果 所有皮瓣均存活良好，顏色、質(zhì)地與周圍皮膚相同或相近，瘢痕不明顯。 結(jié)論 對偶“風(fēng)箏”皮瓣能有效修復(fù)面部中等面積創(chuàng)面。

[關(guān)鍵詞] 對偶；“風(fēng)箏”皮瓣；修復(fù)；面部

[中圖分類號] R782.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0074-04

[Abstract] Objective To explore the application and aesthetic effect of coupled kite flap in repairing facial wounds. Methods 15 cases of facial skin and soft tissue defect were treated with coupled kite flap， including 9 cases of benign lesions and 6 cases of malignant tumors. The width of the flap was equal to or slightly less than the defect's horizontal diameter， and the total length of the coupled flaps was 2-3 times the size of the defect. The two flaps faced to the wound promote to repair wounds and direct suture. Results All flaps survived well， with the same or similar color and texture as the surrounding skin， without obvious scar. Conclusion The coupled kite flap can effectively repair facial wound of medium size.

[Key words] Coupled； Kite flap； Repair； Face

面部的結(jié)構(gòu)特殊，由口眼鼻這些器官共同組成，每個器官都是重要的美容單位，是面部重要的解剖和美容標志，每個美容單位又有很多的美容亞單位。因此，面部的輕微缺損或者牽拉均會造成美容亞單位的破位，甚至引起器官的變形和移位，嚴重影響到整個面容，大限度地避免面部容貌的破壞，不僅僅要減少術(shù)處瘢痕及畸形，更要恢復(fù)面部的對稱與和諧，因此，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄐ迯?fù)非常重要。“風(fēng)箏”皮瓣是以不包含知名動脈、靜脈的皮下組織為蒂的局部V-Y皮瓣，適用于全身及顏面部腫物切除后較小的皮膚缺損修復(fù)[5]。本研究中設(shè)計對偶雙“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)面部病變切除后造成的中等大小的皮膚缺損，并取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年6月～2017年8月期間在臺州醫(yī)院整形科對15例來就診的面部腫瘤累及面積較大、患者術(shù)后要求較高者，應(yīng)用對偶“風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)方法，對其面部的創(chuàng)面缺損進行修復(fù)，取得良好的治療和美容效果。其中男6例，女9例，年齡35～86歲。平均49歲。腫瘤累及部位：面頰部8例，鼻唇溝部4例，眉弓部1例，上眼瞼2例。腫瘤性質(zhì)：其中皮脂腺囊腫2例，皮膚疣狀痣2例，先天性黑毛痣2例，脂溢性角化病3例，基底細胞癌4例，鱗狀細胞癌2例，基底細胞癌及鱗癌均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)及遠位器官轉(zhuǎn)移。切除后創(chuàng)面面積最大者達3.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前設(shè)計：術(shù)前初步明確腫塊性質(zhì)，對于性質(zhì)可疑者先進行局部活檢檢查，明確腫塊性質(zhì)。與患者及其家屬溝通同意后確定手術(shù)方案。常規(guī)消毒鋪巾，暴露術(shù)區(qū)。用亞甲藍標記切口線，對于良性病變、黑毛痣和皮膚疣以及脂溢性角化病，切口距離病變0.1～0.2 cm，基底細胞癌和鱗癌需擴大腫塊切除范圍，其中基底細胞癌距腫瘤邊緣需0.3～0.5 cm，鱗癌切除需距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。手術(shù)范圍以1：200 000鹽酸利多卡因腎上腺素局部浸潤麻醉（2%利多卡因10 mL：腎上腺素0.05 mg）。依據(jù)術(shù)前病理及臨床診斷確定腫塊切除深度并以能徹底切除為限。切除的完整腫塊進行術(shù)中冰凍，再次確定腫塊的性質(zhì)以及切除范圍是否足夠。

皮瓣設(shè)計：根據(jù)缺損創(chuàng)面的部位、大小，周圍毛發(fā)的生長情況，結(jié)合皮膚紋理和皮膚的松弛度，在創(chuàng)面兩端相對松弛處分別設(shè)計兩個等大或者不等大的對偶三角形皮瓣，底邊位于缺損邊緣，皮瓣的最大寬度（底邊）等于或者略小于缺損直徑，兩個對偶皮瓣的總長度為缺損直徑的2～3倍。

皮瓣切?。貉厝切卧O(shè)計線的兩邊完全切開直達深筋膜層，以皮瓣中間基底部的皮下組織為蒂，在皮瓣的兩側(cè)皮下進行充分剝離，剝離達深筋膜層（面部表情肌淺面），形成底大頂端向外的兩個島狀三角形皮瓣。以松動的皮下組織為蒂，自三角形的頂端向缺損區(qū)推進，同時將三角形底部向缺損處輔助牽拉，直至能夠完全覆蓋缺損。剝離的范圍很重要，剝離范圍過大，皮瓣底部受損，容易引起皮瓣的血運障礙，剝離的范圍過小，皮瓣的游離度不夠，創(chuàng)面不能完全覆蓋，縫合時張力過大，也同樣會造成皮瓣血運障礙。皮瓣分離后的繼發(fā)創(chuàng)面也要充分游離，相互拉攏，在無張力情況下，皮下組織以5-0可吸收薇喬縫合線間斷縫合，對合皮緣，以6-0普理靈尼龍線間斷縫合切口皮膚，形成“Y”形外觀，縫合后再次確認皮瓣的血供情況。創(chuàng)面外涂紅霉素眼膏，術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎。

1.3 觀察指標

術(shù)后7 d內(nèi)觀察皮瓣血供是否良好、有無尖端壞死、創(chuàng)口有無分泌物滲出、對合是否良好、是否甲級愈合。術(shù)后3個月觀察創(chuàng)面是否瘢痕增生，有無鄰近器官牽拉及變形，有無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 本組結(jié)果

本組15例患者皮瓣全部成活，未出現(xiàn)皮瓣血運障礙，14例切口均為Ⅰ期愈合。1例切口術(shù)后部分裂開，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后患者持續(xù)使用含硅酮類抗瘢痕藥物6～12個月，隨訪3～12個月，術(shù)區(qū)瘢痕不明顯，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍正常皮膚相近，面部無明顯器官移位或畸形，在功能和外形方面均達到滿意的效果。

2.2 典型病例

患者，女性，49歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝部腫塊3個月，近2個月來增大明顯，無瘙癢、疼痛、破潰等不適。查體：右側(cè)鼻唇溝部位可見約1.0 cm×1.0 cm近圓形腫塊，顏色淡紅，質(zhì)地中偏硬，邊緣尚清晰，高出皮面約0.3 cm，表面未見脫屑及破潰，周邊無感染及紅腫，活動度欠佳。術(shù)前判斷為皮膚腫瘤，有惡性可能，進行局部組織活檢，提示為基底細胞癌。進一步檢查，未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)或向遠位器官轉(zhuǎn)移。于是在腫塊邊緣向外擴大0.5 cm范圍進行切除，切除后范圍設(shè)計共1.5 cm×1.5 cm，并設(shè)計約1.5 cm×2.0 cm的縱向等大對偶雙風(fēng)箏皮瓣。對手術(shù)區(qū)域進行充分局部浸潤麻醉后，沿腫塊邊緣設(shè)計線切除病變組織，術(shù)中快速冰凍切片報告提示為基底細胞癌，四側(cè)切緣及基底部均為陰性。遂沿術(shù)前設(shè)計線切取縱向兩側(cè)對偶“風(fēng)箏”皮瓣，充分游離皮下組織蒂，動作輕柔，注意保證皮瓣血供，兩側(cè)皮瓣向中間推進完整覆蓋創(chuàng)面。確認皮瓣無血運障礙后，在無張力情況下，皮下組織以5-0可吸收縫合線間斷縫合，以6-0尼龍線間斷縫合切口皮膚，創(chuàng)面外涂紅霉素眼膏，術(shù)后口服頭孢拉定抗炎治療3 d，術(shù)后7 d拆線。切口愈合后持續(xù)使用含硅酮類抗瘢痕藥物6個月。皮瓣成活良好，面部形態(tài)對稱，無嘴角牽拉等不適。術(shù)后常規(guī)病理報告與術(shù)中快切報告一致。3個月后隨訪見術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，無明顯瘢痕，腫瘤無復(fù)發(fā)，見圖1～5。

3 討論

面部位于顯要位置，面部的美學(xué)講究對稱與和諧，患者對于面部創(chuàng)面修復(fù)的要求比較高，修復(fù)往往需要根據(jù)面部分區(qū)的原則，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熞约靶迯?fù)方法。良好的修復(fù)，不僅要求術(shù)區(qū)的瘢痕要隱蔽，而且患者面部外觀的改變盡量要達到最?。òㄆつw的色澤和質(zhì)地的改變），盡量避免出現(xiàn)皮膚明顯的色素沉著，明顯的瘢痕，甚至是鄰近器官的移位及畸形。因此，我們應(yīng)選擇皮膚質(zhì)地、色澤、厚度、紋理等與受區(qū)最為接近的區(qū)域作為皮瓣供區(qū)，并使切口附加線及最終的切口瘢痕藏于皺紋，面部美學(xué)單位分界線等不易被察覺的部位[1]。

大面積的創(chuàng)面缺損，皮片移植作為簡單的修復(fù)手段，植皮后皮片常產(chǎn)生不同程度的色素沉著，尤其是暴露部位（如面部）；刃厚皮及中厚皮片移植后存在植皮區(qū)域皺縮和彈性差等缺點；全厚皮片移植雖然攣縮程度較小，彈性較好，但是皮片成活率較刃厚皮及中厚皮片低，影響修復(fù)效果[2]。面部游離植皮后，皮片固定效果不可靠[3]，再加上表情肌豐富，容易導(dǎo)致移植皮片活動，繼而引發(fā)移植皮片壞死[4]。一旦失敗，會使面部植皮區(qū)域形成新的瘢痕，增加患者心理負擔(dān)；供皮區(qū)遺留的瘢痕也是不可避免的問題[5]。因此從美學(xué)角度上看，利用周圍松弛組織設(shè)計的局部任意皮瓣和擴張皮瓣無疑是修復(fù)面部缺損的最好辦法。但是擴張皮瓣需二期手術(shù)，花費的時間和費用都比較多，因此，顏面部中等面積的缺損最適宜采用局部任意皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[5-7]。局部皮瓣作為一種任意皮瓣，利用的是受區(qū)多余的皮膚設(shè)計形成的皮瓣，因此局部皮瓣的皮膚質(zhì)地色澤都與受區(qū)一致，能夠最大程度地滿足面部外觀修復(fù)上的需要。但由于局部皮瓣不含知名的動靜脈，設(shè)計上有長寬比例的限制，皮瓣長、寬比例一般為2：1，面部最大不能超過2.5：1[8]，因此修復(fù)范圍的限制是局部皮瓣的最大缺陷。

“風(fēng)箏”皮瓣是局部皮瓣中的一種，是一種皮下蒂推進皮瓣，是下方連于皮下組織蒂而四周游離的島狀三角瓣，也是改良的V-Y 皮瓣，其血運由皮下組織蒂提供，因其修復(fù)后遺留的切口瘢痕線像三角形風(fēng)箏拖著一根尾巴而命名[8]，具有血運可靠，質(zhì)地、色澤與周圍正常皮膚組織相近，手術(shù)操作方法較簡單，供區(qū)組織損傷小，皮瓣無旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)，不易出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)的器官畸形，顏色與質(zhì)地也與正常組織相近，術(shù)后瘢痕不明顯，術(shù)區(qū)平整等優(yōu)點，所以廣泛應(yīng)用于面頰部皮膚缺損的修復(fù)[5，9-11]。但是單個風(fēng)箏皮瓣有時候不能滿足缺損的需要，本研究中設(shè)計兩個風(fēng)箏皮瓣，形成對偶風(fēng)箏瓣，在創(chuàng)面修復(fù)上可以彌補單個風(fēng)箏皮瓣修復(fù)面積不足的缺點，對偶風(fēng)箏皮瓣在修復(fù)面積上比單個巨大風(fēng)箏皮瓣更有優(yōu)勢[5]。

在操作上，由于對偶風(fēng)箏皮瓣分割了單個巨大皮瓣，皮瓣的隨意性以及可靠性增加，減少了單個巨大風(fēng)箏皮瓣因為皮瓣過大造成的基底血供不佳，皮瓣壞死等并發(fā)癥的可能。設(shè)計對偶風(fēng)箏皮瓣的面積由缺損面積的大小及皮膚的松弛程度決定，并與皮瓣的厚度以及皮下蒂的張力有關(guān)[8]，由于對偶風(fēng)箏皮瓣相當(dāng)于對單個風(fēng)箏皮瓣進行了分割，不僅僅單個皮瓣的面積要求減少，而且皮瓣的移動度要求也降低，皮瓣的移動距離相當(dāng)于單個皮瓣的一半，手術(shù)的難度及風(fēng)險也會相對大大降低。如果單個皮瓣推進距離大于0.5 cm時，選擇使用雙蒂皮瓣血供更可靠，可進行更廣泛的潛行分離，皮瓣推進幅度更大，周圍組織受牽拉變形較小[8]。在切取皮瓣時需注意要順著皮紋方向做切口，如果有毛發(fā)生長的部位，如眉部和男性胡須和兩側(cè)鬢發(fā)生長的部位，還需將毛發(fā)生長方向考慮進去，避免出現(xiàn)術(shù)后毛發(fā)生長方向雜亂，同時要注意保護毛囊，日后毛發(fā)的再度生長是對瘢痕最好的掩蓋。同時注意在切取皮瓣時，皮下蒂分離時要注意保護蒂部，術(shù)中保持分離平面在同一層次，以保證真皮下血管網(wǎng)的延續(xù)性，筋膜蒂的寬度可稍寬于皮瓣的寬度。

在美學(xué)上皮瓣的設(shè)計選取與缺損的大小、形狀、缺損周圍的皮膚以及缺損周圍組織的特點有關(guān)，若周圍皮膚較緊或缺損面積較大，所設(shè)計的皮瓣應(yīng)相對較大，反之則應(yīng)該相對較小。手術(shù)可以不僅僅設(shè)計為單一的三角形，也可根據(jù)皮紋線、皮膚毛發(fā)的生長情況以及皮膚各個組織結(jié)構(gòu)的亞單位情況，設(shè)計成橢圓形或者是其他的幾何形狀，兩個皮下蒂皮瓣可以是垂直、平行或者是任意角度[5]；可以使皮瓣更加靈活多變。對于皮瓣過度臃腫者，可以適度修剪皮下組織，使得外觀更加平整，創(chuàng)面更加服帖，以適應(yīng)不同部位、不同性質(zhì)、不同形狀的缺損。如果能夠選擇攜帶穿支血管的風(fēng)箏皮瓣（如鼻唇溝處皮瓣等）則既能增加了皮瓣的移動性，更增加了皮瓣的修復(fù)范圍。

對偶風(fēng)箏皮瓣在視覺上給人以對稱感，對位于對稱線或者對稱點周圍的創(chuàng)面缺損，如嘴角邊的創(chuàng)面缺損，鼻梁處的創(chuàng)面缺損，以及面頰中部、額中部等位置的創(chuàng)面缺損，可以以缺損部位為對稱點，順皮紋設(shè)計對偶風(fēng)箏皮瓣，避免了單個巨大皮瓣修復(fù)造成的突兀感及沉重感，術(shù)后面部的紋理及表情更加和諧。

在實用性上，對偶風(fēng)箏皮瓣更極致地利用了缺損周邊的可利用組織，不僅彌補了單個皮瓣不能完全修復(fù)創(chuàng)面的缺陷，同時在應(yīng)用范圍上更為廣泛。由于面部血運豐富，風(fēng)箏皮瓣特別適用于眼瞼部、鼻唇溝以及面頰部的皮膚軟組織缺損修復(fù)，可巧妙利用生理隱蔽線，眼瞼處的皮瓣移動度可達1.5 cm，并且可延伸為以眼輪匝肌為蒂的推進皮瓣，用以修復(fù)眉部及眼瞼部的缺損[11]。在鼻唇溝處的皮瓣移動度可達2 cm[12]。因此，當(dāng)位于鼻唇溝區(qū)中部、面頰中部、眉弓以及眼瞼中部的缺損大于2 cm時，選擇對偶風(fēng)箏皮瓣修復(fù)應(yīng)為治療首選。皮瓣的設(shè)計也應(yīng)因缺損部位不同而不同，鼻唇溝部和面頰部的缺損應(yīng)該設(shè)計形成縱行的皮瓣，而在眼瞼部和眉弓部的缺損則應(yīng)該設(shè)計形成水平走行的皮瓣[13]。皮瓣可以無旋轉(zhuǎn)直接向缺損方向推進，術(shù)后創(chuàng)面無旋轉(zhuǎn)變形，無貓耳遺留，轉(zhuǎn)移后局部平整，色澤與質(zhì)地與周圍皮膚相近，瘢痕遺留不明顯。近年來，有學(xué)者提出改良“雙風(fēng)箏”皮瓣修復(fù)面部創(chuàng)面，在應(yīng)用范圍上更為廣泛，但由于兩側(cè)位移方向不同，皮膚張力往往過大，容易造成皮瓣移動距離小，縫合張力大，局部鼓包等現(xiàn)象[5]，手術(shù)操作時應(yīng)注意。

總之，對偶“風(fēng)箏”皮瓣手術(shù)操作簡單，比傳統(tǒng)的單個風(fēng)箏皮瓣修復(fù)范圍更廣，尤其適用于眉區(qū)、眼瞼部、鼻部以及鼻唇溝區(qū)等部位[14-16]，特別是對于面部中等面積的缺損，如腫瘤擴大切除后的創(chuàng)面，風(fēng)箏皮瓣轉(zhuǎn)移后局部平整，術(shù)后無旋轉(zhuǎn)變形，無貓耳遺留，色澤與質(zhì)地與周圍皮膚相近，瘢痕遺留不明顯。值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-10）