縱隔子宮與妊娠

鈔曉培，譚先杰

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

縱隔子宮與妊娠結(jié)局的關(guān)系

一、子宮縱隔影響妊娠結(jié)局的機制

縱隔子宮是子宮畸形中最常見的，發(fā)生率為35%[1]。2013年6月歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)及歐洲婦科內(nèi)鏡學會(ESGE)分類[2]中將縱隔子宮分為：部分縱隔子宮和完全縱隔子宮。

子宮縱隔內(nèi)膜腺體數(shù)目少于子宮內(nèi)膜或與子宮內(nèi)膜增殖不同步?？v隔內(nèi)膜雌、孕激素受體陽性表達水平低于子宮內(nèi)膜；縱隔基底部和中部平滑肌面密度高于子宮肌層，膠原纖維面密度低于子宮肌層；縱隔尖部和中部小動脈分布少于子宮肌層。不孕患者縱隔內(nèi)膜腺上皮細胞排列紊亂、纖毛稀疏斷離，無頂漿分泌。所以受精卵著床于該處時常因血供不足而影響胚胎發(fā)育，加之宮腔形態(tài)異常、對稱性改變，也易造成不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎位異常等情況。

二、子宮縱隔對妊娠的影響

縱隔子宮的胚胎存活率很低，約為5%～27%，不孕率很高，高達36%，自然流產(chǎn)率甚至高達60%以上[3]。

在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，縱隔子宮是最常見的子宮畸形，其所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)高達86%[4]。不完全子宮縱隔患者，不僅有較高的流產(chǎn)率，而且患者常在孕早期就會出現(xiàn)胚胎停育，甚至出現(xiàn)胎兒畸形等。Ozgur等[5]的研究結(jié)果表明子宮縱隔患者單胎妊娠與正常對照組相似，大多數(shù)妊娠丟失發(fā)生在第7～21周(早孕期的中、后期，中孕期的早期,86.8%～87.5%)。然而子宮縱隔患者雙胎妊娠的妊娠丟失大多發(fā)生在第22～26周(中孕晚期，33.3%)。

晚孕期，由于子宮不完全縱隔導(dǎo)致宮腔容積較小，阻礙胎兒在宮腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)，可造成胎兒胎位異常增多[6]及早產(chǎn)率增加[7]。

三、子宮縱隔長度對妊娠的影響

子宮隔膜的長度也在一定程度上影響妊娠率。Shokeir等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，子宮縱隔患者宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后，子宮隔膜長度大于宮腔長度一半(≥2.5～3 cm)的患者比隔膜長度小于宮腔深度一半(<2.5～3 cm)的患者有較高的妊娠率，前者為66.7%，后者為42.8%。

子宮隔膜的長度不僅對妊娠率有潛在的影響，而且也影響流產(chǎn)率。一項回顧性研究評估了隔膜長度對流產(chǎn)的影響，將子宮隔膜>1.5 cm、1.3～1.5 cm的患者與對照組比較，結(jié)果顯示有子宮隔膜者有著更高的流產(chǎn)率[9]。而兩組有子宮隔膜患者進行了宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后，二者流產(chǎn)率與對照組相近，且兩組有子宮隔膜患者之間流產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異。因此子宮縱隔患者不論縱隔長度如何均有較高流產(chǎn)率。

子宮縱隔的治療指征及治療方法

一、治療指征

盡管宮腔鏡手術(shù)的簡單化、術(shù)中術(shù)后發(fā)病率的最小化，但是不孕是否是子宮縱隔切除術(shù)的適應(yīng)癥仍然存在相當大的爭議。文獻中針對不孕婦女進行的子宮縱隔切除術(shù)，術(shù)后自然妊娠率從29%到71%不等。有報道[10]提出，在兩次自然流產(chǎn)后，仍未明確導(dǎo)致流產(chǎn)原因的，子宮縱隔切除術(shù)是可接受的治療選擇。但Shokeir等[8]認為對于子宮縱隔長度超過宮腔一半的患者，即使沒有癥狀，也應(yīng)該積極進行子宮縱隔切除，而不應(yīng)該等待不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。多項證據(jù)表明，即使子宮縱隔再小也不能視為是無害的子宮畸形，其與較大子宮縱隔所致的不良妊娠結(jié)局相似[11-12]。Cohen等[12]的結(jié)果以及文獻的報道也都表明子宮縱隔是導(dǎo)致自然流產(chǎn)的重要危險因素，應(yīng)該在計劃妊娠前通過宮腔鏡切除。對于有生育問題并打算做體外受精(IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)的婦女尤為重要。

綜上可知，子宮縱隔不論大小，均應(yīng)進行宮腔鏡手術(shù)[13-14]，子宮縱隔切除術(shù)不僅適用于有癥狀的患者，對于無癥狀患者也可作為一種預(yù)防方法以改善成功妊娠的幾率[15]。

但最新的研究指出，雖然目前世界范圍內(nèi)對孕齡期縱隔子宮的患者積極進行宮腔鏡手術(shù)，但是暫無證據(jù)支持該類患者積極進行手術(shù)治療，尚需進行隨機對照試驗加以驗證[16]。且女性生殖器官畸形診治的中國專家共識也指出既往無不良孕產(chǎn)史的縱隔子宮患者可先試孕。有生育要求及有不孕、不良產(chǎn)史者，可在腹腔鏡或 B 超監(jiān)測下行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)[17]。

二、治療方法

隨著微創(chuàng)技術(shù)的到來，過去治療縱隔子宮常采用的開腹子宮縱隔切除術(shù)已遭摒棄。縱隔子宮隔膜治療存在多種方式，但沒有一種方式有充分的證據(jù)證明其為最佳的選擇[18]。目前認為宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)是最有效的整形修復(fù)方法，臨床上已廣泛認可和使用。宮腔鏡TCRS的原理就是通過手術(shù)手段切除縱隔，清除不適合種植胚胎的部位，擴大子宮腔，以改善妊娠環(huán)境，實現(xiàn)成功妊娠。超聲監(jiān)測下宮腔鏡TCRS是目前治療縱隔子宮的較好手段，且此法有很多益處：手術(shù)及住院時間短，因未進腹腔，因此沒有術(shù)后盆腔粘連的風險。

宮腔鏡手術(shù)可使用單極或雙極電切環(huán)。一項隨機試驗表明使用等滲鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)進行宮腔鏡手術(shù)時，使用雙極電切術(shù)要比單極電切術(shù)有著更高的安全性及有效性[15]。

為了在手術(shù)時減少出血以及解決手術(shù)后粘連的問題，應(yīng)用微型剪刀、激光、電切刀等，將幫助子宮矯形手術(shù)更快、更有效、更安全地發(fā)展。

三、術(shù)后干預(yù)

20世紀80年代，建議子宮縱隔患者術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)借助其屏障支撐作用，合并使用激素替代治療(HRT)，將有助于子宮內(nèi)膜的生長，減少宮腔粘連。

經(jīng)過多年探索，依舊認為對于子宮發(fā)育不良、完全子宮縱隔及宮腔重度粘連患者術(shù)后預(yù)防性使用IUD及人工周期有助于預(yù)防術(shù)后粘連的發(fā)生[19]。但近來有研究[20-21]認為無需放置IUD，或雌激素或者兩者同時使用來防止宮腔粘連以便于妊娠，因為相關(guān)研究顯示，縱隔切除后，宮底的子宮肌層平滑肌纖維逐漸收縮，宮底創(chuàng)口迅速縮小，切口附近內(nèi)膜在一個月經(jīng)周期末即可完成上皮化，嚴重粘連基本不會發(fā)生，有發(fā)生也是輕微粘連。總之，宮腔鏡TCRS后是否應(yīng)用HRT或放置IUD學屆尚無共識，需要進一步探討。

子宮縱隔治療后的妊娠結(jié)局

一、子宮縱隔治療后的妊娠結(jié)局

宮腔鏡TCRS所致的局部內(nèi)膜損傷能“滯后”子宮內(nèi)膜的發(fā)育(“后發(fā)育假說”)，使之與胚胎發(fā)育同步并增加子宮內(nèi)膜容受性而增加著床率[22]，未經(jīng)治療的子宮縱隔妊娠結(jié)局較差，其足月分娩率僅40%。宮腔鏡治療可以重建正常的宮腔形態(tài)，使得足月分娩率達75%，活產(chǎn)率達85%。宮腔鏡治療后妊娠結(jié)局改善的具體機制并不明確，可能有：促進胚胎植入相關(guān)基因的表達[23-24]；增加子宮內(nèi)膜血流，促進子宮內(nèi)膜螺旋動脈生成和子宮內(nèi)膜血管生成，促進上皮和基質(zhì)細胞增生和分化，調(diào)節(jié)毛細血管舒縮活動；促進基質(zhì)細胞水腫、子宮內(nèi)膜蛻膜化，上皮細胞腔微絨毛等的發(fā)育；局部炎癥反應(yīng)內(nèi)膜損傷后介導(dǎo)炎癥細胞因子和生長因子的釋放以及“后發(fā)育學說”。

Homer等[25]回顧了多項研究比較了縱隔子宮經(jīng)過手術(shù)治療及縱隔子宮沒有進行治療的妊娠結(jié)局。使用Meta分析進行計算，未經(jīng)手術(shù)治療組平均流產(chǎn)率或妊娠丟失率達88%，足月產(chǎn)率只有3%。而經(jīng)過手術(shù)治療組的妊娠丟失率為14%，足月產(chǎn)率增至80%，這表明經(jīng)過手術(shù)后患者的妊娠結(jié)局明顯改善。

多項前瞻性實驗[8，25]歸納出宮腔鏡TCRS術(shù)后的活產(chǎn)率達30%～54%不等，顯著高于術(shù)前。一項大型前瞻性研究也肯定了宮腔鏡TCRS使妊娠丟失率從87.5%降至44.4%，并且推薦子宮成形術(shù)作為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療選擇。盡管宮腔鏡子宮成形術(shù)似乎改善了妊娠，但是對于原發(fā)不孕合并子宮縱隔的患者進行手術(shù)矯治依舊存在爭議[26]。

因此，無論縱隔的大小，有子宮縱隔并且不孕的患者宮腔鏡TCRS術(shù)后的妊娠結(jié)局得到顯著的改善，并且不受手術(shù)前產(chǎn)科史的影響[27]。而且，患者宮腔鏡術(shù)后15個月內(nèi)自然妊娠的幾率最高[28]。

二、子宮縱隔治療后的殘余縱隔

考慮到一些婦女在首次子宮成形術(shù)后存在殘留的隔膜。有學者[4]對殘留的隔膜是否影響生育進行了研究。首次宮腔鏡TCRS術(shù)后，>1 cm的殘余隔膜，進行了進一步的切除。對于殘余隔膜≤1 cm的患者，如果24個月后仍未妊娠，則需第二次宮腔鏡TCRS，以移除殘存的子宮隔膜。后者進行二次宮腔鏡術(shù)后的妊娠率并未明顯改善。因此對于TCRS后殘余縱隔≤1 cm的患者不需要進行二次宮腔鏡手術(shù)。

很難理解為何≤1 cm的子宮縱隔不像不完全子宮縱隔那樣明顯地影響妊娠結(jié)局。Prior等[29]認為這種殘留的子宮縱隔類似于弓形子宮，可以看做是子宮形態(tài)的一種正常變異，并不對妊娠結(jié)局有所影響。實際上，手術(shù)后殘留子宮縱隔≤1 cm的患者和子宮縱隔完全切除組的妊娠結(jié)局并無統(tǒng)計學差異。

因此，首次宮腔鏡成形術(shù)后，≤1 cm的殘余隔膜不需要進行二次手術(shù)。

三、子宮縱隔治療后輔助生殖技術(shù)

對未進行子宮畸形治療的不孕婦女和不明原因原發(fā)不孕的婦女進行輔助生殖技術(shù)，前者的著床率和妊娠率明顯低于后者[30]，且自然流產(chǎn)率更高。當患者進行了宮腔鏡TCRS術(shù)后，輔助生殖技術(shù)后的著床率、妊娠率及自然流產(chǎn)率同不明原因不孕婦女相比無差異。

與有正常子宮的女性相比，在進行宮腔鏡子宮成形術(shù)前，較大或較小子宮縱隔的婦女在IVF/ICSI后妊娠的流產(chǎn)率均較高，OR值分別為25和12。手術(shù)之后，其流產(chǎn)率降低，并且與正常子宮婦女IVF/ICSI后妊娠的流產(chǎn)率相似[9，31]。

無論子宮縱隔的大小，在手術(shù)之前縱隔患者進行輔助生殖后的流產(chǎn)率遠高于正常對照組(80% vs. 20%)[9]，活產(chǎn)率低于正常對照組(20% vs.74%～83%)[12]。而進行宮腔鏡TCRS再行輔助生殖，縱隔患者的流產(chǎn)率降至與無子宮縱隔正常對照組相同水平，活產(chǎn)率也與正常對照組相似。子宮縱隔患者宮腔鏡TCRS術(shù)后，進行輔助生殖后獲得單胎妊娠的活產(chǎn)率(85.3%)與平均活產(chǎn)孕周(37.3周)比對照組低，但是并沒有統(tǒng)計學差異。

總 結(jié)

宮腔鏡TCRS是目前治療縱隔子宮的最佳方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可明顯改善有不良妊娠史患者的生殖預(yù)后，術(shù)后放置IUD并聯(lián)合HRT治療，有助于預(yù)防宮腔粘連、修復(fù)子宮內(nèi)膜。對于有不孕病史的子宮縱隔患者，應(yīng)行宮腔鏡TCRS，因為這是一個安全可靠并且有效的治療方式，可以顯著提高患者的妊娠率。

患者進行輔助生殖技術(shù)之前常規(guī)利用宮腔鏡進行子宮縱隔的篩查，因為這樣可以達到高達95%的診斷準確率。雖然中國專家共識指出既往無不良孕產(chǎn)史的縱隔子宮患者可先試孕。有生育要求及有不孕、不良產(chǎn)史者，可行宮腔鏡TCRS，但目前仍傾向于對診斷為子宮縱隔患者進行預(yù)防性宮腔鏡TCRS，而不應(yīng)等待不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)再行處理。雖然這項手術(shù)不能糾正子宮的各個方面缺陷，但是手術(shù)可以增加胚胎著床率，同時減少因流產(chǎn)和早產(chǎn)所致的妊娠丟失風險。