高血壓腦出血軟通道雙腔管引流尿激酶持續(xù)注入沖洗治療

梁旭光，朱 迪，韓國(guó)祥，董曉峰，龍曉艷

（赤峰市醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

高血壓腦出血（HICH）是神經(jīng)外科最常見急癥之一，是中老年人的多發(fā)病，常見病，約占腦卒中的10%，但死亡率卻是腦卒中的50%[1].我院對(duì)2015年2月—2018年2月收集的126例高血壓腦出血病人采用軟通道鉆孔雙腔管引流尿激酶持續(xù)注入沖洗治療，提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 臨床資料

一般資料：本組126例病人，男81例，女45例，年齡35—77歲，平均年齡56歲，其中有明顯高血壓病史121例，無高血壓病史5例，有4例為第二次腦出血.

出血量與血腫部位：血腫30—80ml，平均55ml；出血部位：基底節(jié)區(qū)108例，腦葉18例；Ⅰ級(jí)72例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)24例.

手術(shù)時(shí)機(jī)、尿激酶用量及時(shí)間：發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔3～6h，尿激酶用量2～4萬單位，平均3.3萬單位，時(shí)間 2～4d，平均 3d.

手術(shù)方法：根據(jù)CT圖像定位選擇鉆孔部位，根據(jù)病人情況選擇不同麻醉，頭皮切開3cm，顱骨鉆孔，硬膜電灼后切開，腦皮層電灼造瘺到血腫腔，立即有新鮮血或陳舊血水流出，吸出部分血塊，將直徑3mm的雙腔引流管置入血腫腔中心部位，固定引流，用生理鹽水接沖洗腔沖洗，顏色變淡為止，然后用生理鹽水接沖洗腔，均速以每分鐘25滴向血腫腔內(nèi)滴入，以保證引流通暢，急性期病人24h后，向血腫腔內(nèi)注入5ml生理鹽水+5萬單位尿激酶，雙腔管均夾閉，根據(jù)病情2～3小時(shí)打開，引流腔有陳舊血水流出，沖洗腔用100ml生理鹽水+2萬單位尿激酶，以每分鐘25滴的速度連續(xù)沖洗，可見陳舊血水流出，每日注入血腫腔尿激酶5萬單位2次，夾閉2～3小時(shí)開放后持續(xù)尿激酶沖洗，如此反復(fù)3～4天，密切注意觀察病情變化，定時(shí)CT復(fù)查，直至沖洗顏色變淡，CT復(fù)查顯示血腫完全清除或大部分引出為止.

治療效果：近期療效，本組病人術(shù)后住院3～30天，平均17天，126例中死亡3例，1例因術(shù)后第3天二次出血放棄治療死亡，另2例，均系70歲以上高齡患者，還有1例血腫腔二次下管仍有滲血，最后手術(shù)開顱治療，其余122例病人術(shù)后言語和肢體功能均有不同程度恢復(fù).

2 討論

許多研究[2,3,4]證明，腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，4～6h后血腫周圍由于低灌注缺血水腫及凝血酶等炎性介質(zhì)釋放而發(fā)生水腫并逐漸加劇，出血12～24h腦水腫發(fā)展最快，易形成腦疝，及時(shí)超早期手術(shù)清除血腫能改善病人神經(jīng)功能及預(yù)后，能盡快解除腦高壓，防止繼發(fā)性腦缺血和腦疝形成.一般開顱清除血腫需要全麻，且術(shù)中對(duì)正常腦組織損傷大，長(zhǎng)期高血壓患者術(shù)后易再出血，死亡率高[5]，所以采用早期鉆孔引流治療高血壓腦出血向血腫腔內(nèi)注入尿激酶的方法已是當(dāng)前神經(jīng)外科首選，在臨床上收到了很好效果，但在實(shí)踐中我們感到這種方法存在著引流置管時(shí)間過長(zhǎng)（3～5d）易感染，血腫清除時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，腦功能恢復(fù)相對(duì)較慢的不足，本組病例采用雙腔引流管尿激酶持續(xù)注入沖洗的方法治療高血壓腦出血，發(fā)現(xiàn)明顯加快了血腫的溶解速度，縮短了置管時(shí)間.因?yàn)槟蚣っ笇?duì)血腫溶解的最低有效濃度為150～200u/ml[6],使用5萬單位尿激酶溶于2～4ml生理鹽水注入血腫腔，保留2～3h可收到充分溶解血塊效果，但開放引流后血腫腔尿激酶濃度消失，失去了溶解血塊作用.因?yàn)槟蚣っ缸饔媚苁估w溶酶原從Ary560—Vov1561之間斷裂成為纖溶酶而促進(jìn)纖溶，對(duì)形成已久并極化的血腫塊難以發(fā)揮作用.在血液T1/2為13～20min，對(duì)血腫腔血凝塊為 2h[7]，所以我們采用血腫腔保留尿激酶一定濃度（用2000u/ml）不斷持續(xù)沖洗這種方法不但起到了沖洗作用，避免血凝塊堵塞引流管，而且對(duì)血塊保持連續(xù)溶解作用，在3～4d使血腫溶解沖洗引出，最大限度減少腦組織損傷，阻止腦水腫惡化，緩解腦壓，增加腦灌注壓，改善腦部代謝，降低病殘率及病死率.

目前全球高血壓腦出血的發(fā)病率都呈不斷上升的趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)顯示有超過70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，經(jīng)治療仍有46.8%～90.0%的死亡率，即使僥幸存活常伴有嚴(yán)重的功能障礙[8].現(xiàn)對(duì)高血壓腦出血的治療仍存在爭(zhēng)議，手術(shù)治療是挽救患者生命的有效措施，傳統(tǒng)的藥物及開顱手術(shù)治療方法主要依賴臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)損傷較大，并發(fā)癥較多，患者神經(jīng)功能的改善有限[9]，對(duì)高血壓腦出血患者，應(yīng)仔細(xì)考慮手術(shù)治療是否有利于挽救患者生命和盡可能地保留神經(jīng)功能.軟通道鉆孔引流治療高血壓腦出血是手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)方法之一，這種方法在緩解病情和盡早盡可能地保留神經(jīng)功能方面則起到了一定積極作用，所以我們?cè)谶M(jìn)行雙腔管引流尿激酶持續(xù)注入沖洗治療高血壓腦出血時(shí)，對(duì)病例進(jìn)行了選擇，在藥物能有效控制血壓，意識(shí)無嚴(yán)重障礙（不超過淺昏迷Glasgow評(píng)分不能低于6分），CT示中線結(jié)構(gòu)移位較輕者使用該方法治療.而病情進(jìn)展迅速，意識(shí)障礙較重，或已經(jīng)腦疝，中線結(jié)構(gòu)移位明顯者應(yīng)盡早開顱手術(shù)，血腫清除去骨瓣減壓.由此可見對(duì)于適宜手術(shù)的病例，應(yīng)該于早期或超早期手術(shù).超早期手術(shù)是要搶在血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死之前手術(shù)減壓以阻斷出血后一系列繼發(fā)改變所致惡性循環(huán)，提高治愈率及生活質(zhì)量.超早期手術(shù)并不會(huì)增加死亡率.對(duì)于病情穩(wěn)定且發(fā)展緩慢的病例可選擇手術(shù).另外手術(shù)操作中，要做到準(zhǔn)確定位，置管深淺適度，術(shù)后沖洗掌握均勻速度，嚴(yán)格無菌操作，并在密閉條件下進(jìn)行，防止感染和氣顱的發(fā)生，同時(shí)積極預(yù)防和處理并發(fā)癥也是很重要的環(huán)節(jié).