臨床學院模式下多種教學方法在呼吸系統(tǒng)疾病臨床教學中的聯(lián)合應(yīng)用

胡俊鋒，宮蓓蕾，夏雪梅，李殿明，劉黎明，黃禮年

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽 蚌埠 233000）

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，我國人群的健康觀念也在逐漸轉(zhuǎn)變，醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變也日趨彰顯.《中國本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（2016年）》對臨床醫(yī)學本科專業(yè)教育的目標提出了基本要求：培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學畢業(yè)生.對學生來說，求學生涯中不僅僅是單純的醫(yī)學理論知識的被動學習，有效掌握學習方法，具備終身學習能力，形成初步的臨床分析能力，具備一定的職業(yè)素養(yǎng)，是成為一名適應(yīng)新的醫(yī)學模式的合格醫(yī)生的必需條件[1].

臨床教學是臨床醫(yī)學專業(yè)學生醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié).我校臨床醫(yī)學專業(yè)自2006年啟動“臨床學院”模式以來，學生從大三下學期開始就進入臨床學院，開展臨床課程理論學習與課間見習一體化的教學模式，促進理論與實踐密切聯(lián)系，學生在課本知識學習過程中同步接觸真實病例，參與各種實踐操作，課間見習促進了見習、實習的有效銜接，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床貫穿于學習之中，有效訓練了學生的臨床思維能力.在多年的教學過程中，臨床學院教師注重采用多種教學方法提高教學質(zhì)量，保證實踐教學，促進了學生綜合分析問題、團隊協(xié)作、實踐操作等能力的提升，逐步培養(yǎng)終身學習的能力，同時加強學生人文素質(zhì)培養(yǎng)，注重了解醫(yī)患關(guān)系，鍛煉與患者的溝通，為日后形成良好的職業(yè)素養(yǎng)打下堅實的基礎(chǔ).

經(jīng)過多年的經(jīng)驗摸索和對外溝通，我校已經(jīng)遴選了15家三級醫(yī)院作為臨床醫(yī)學專業(yè)的臨床學院，大部分為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，病源充足，軟硬件設(shè)備較先進，帶教教師經(jīng)驗較豐富，為學生臨床理論學習和課間見習一體化提供了充分保障.臨床學院注重醫(yī)教協(xié)同，不僅擔負醫(yī)療工作，更承擔著培養(yǎng)實用型醫(yī)學人才的重任，如何提高教學質(zhì)量，臨床學院責任重大.我校臨床學院模式下，所有授課點均采用小班教學，每個班級人數(shù)在30至60人之間，有利于教師和學生的溝通，也保證了每位學生能直接接觸臨床.小班教學也為多種教學方法的使用提供了機會.筆者所在的直屬第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科是首批安徽省臨床醫(yī)學重點?？?，國家首批“5+3+X”?？漆t(yī)師規(guī)培基地，主要承擔了呼吸系統(tǒng)疾病課程的教學任務(wù).為了激發(fā)學生學習興趣，實現(xiàn)臨床接觸，提高教學質(zhì)量，并做好臨床學院示范作用，多年來在臨床教學中積累了豐富的經(jīng)驗，主要采用了以下教學方法提高教學質(zhì)量，促進學生綜合能力的提升.

1 加強理論教學

呼吸系統(tǒng)疾病臨床理論教學中，本科室在遵循教材及教學大綱要求開展課程教學的過程中，突出真實案例與理論知識結(jié)合，引入最新疾病研究進展開展教學.

1.1 情景教學與課間見習融會貫通

臨床課程理論教學內(nèi)容多，抽象，較難記憶，學生單純通過教材學習難度較大.臨床理論知識的學習離不開真實病例.為了激發(fā)學生的學習興趣，本科室教師多采用情景教學，將案例導(dǎo)入教學活動中[2].課堂教學中，教師引入大量真實的臨床病例，直接展示病例的各項原始資料，讓學生對疾病有直觀的認識，并與課間見習的內(nèi)容保持統(tǒng)一.真實案例與理論學習的融入促進了學生的學習興趣，也讓學生在開展課間見習之前對疾病有了較全面的認識.如介紹肺部感染疾病時，授課教師直接給學生展示病房就診患者病史，通過介紹既往病史如免疫功能低下、外傷史、近期有無嘔吐病史、勞累、受涼等，主要臨床癥狀咳嗽、咳痰、呼吸困難、伴或不伴有胸痛，血液檢查結(jié)果白細胞計數(shù)改變、影像學檢查胸部X片、CT異常、治療前后患者病情變化等綜合分析患者肺部感染的病因、主要臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療等，學生的學習興趣大大提高，并鍛煉了綜合思維能力.理論課結(jié)束后，教師及時安排課間見習讓學生直接接觸患者，通過閱讀病歷、與患者的溝通了解患者的病情發(fā)展，通過體格檢查直接驗證教材上的專業(yè)知識，了解患者心理感受等，有效促進了學生對該疾病的進一步認識.學生與患者的直接接觸中，除了更直觀地掌握了相關(guān)疾病的理論知識外，也對醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理，社會醫(yī)療保障等有了一定的了解.學生也可以利用晚上休息時間自行進入病房深入了解患者病情進展，極大地激發(fā)了學生對臨床工作的渴望.

1.2 PBL教學

臨床課程最大的特點即通過案例掌握疾病.以問題為導(dǎo)向的教學（problem based learning，PBL）通過案例展示激發(fā)了學生的學習興趣[3].在課堂教學的基礎(chǔ)上，我們開展PBL教學展開小組案例討論，每組包括1名教師，10名同學，遵循“以問題為基礎(chǔ)，以學生為中心，以教師為主導(dǎo)”，以幕的形式提供案例發(fā)生情況，課上讓同學們圍繞案例提出問題，課后查閱資料，小組交流，通過3次討論課完成對一個案例完整的學習，并組織學生進行學習報告的撰寫和PPT匯報，提高學生自主學習、團隊協(xié)作、文獻查閱、語言表達、邏輯思維、批判性思維等綜合能力[4].PBL案例來源是在基于臨床患者真實病例的基礎(chǔ)上通過多學科交叉進行編寫，以故事情節(jié)展示，增加案例的趣味性，并融入預(yù)防、隨訪、倫理道德、醫(yī)患關(guān)系、社會環(huán)境等社會因素，較真實地展示臨床場景.學生課下也可以直接進入臨床更深入地查閱患者病史，了解患者的既往史、現(xiàn)病史和目前臨床診療情況，對疾病有更全面系統(tǒng)的認識.這些經(jīng)驗的積累為學生日后真正走入臨床奠定了重要的基礎(chǔ).PBL的教學同時加深了教師與學生的互相溝通.

1.3 進展引入教學

當今社會，科技發(fā)展飛速，知識更新速度非常之快，尤其是醫(yī)學發(fā)展速度迅猛.教材編寫受更新時間的限制等，呈現(xiàn)的知識已經(jīng)不能滿足學生對疾病最新動態(tài)的了解.為了讓學生更好地認識到疾病診治的動態(tài)，我科教師在授課過程中注重引入最新的診治進展，使學生的學習既忠于教材基本知識，又不拘泥于教材.如在傳統(tǒng)肺癌診斷的基礎(chǔ)上，授課教師結(jié)合2017年的中華醫(yī)學會呼吸病學年會最新科研進展，指出除了通過低劑量CT掃描對肺癌進行早期篩查外，可通過生物標志物如循環(huán)腫瘤細胞、循環(huán)RNA、循環(huán)DNA、循環(huán)蛋白質(zhì)、循環(huán)外泌體等開展早期肺癌的診斷.結(jié)合《中國晚期原發(fā)性肺癌診療專家共識（2016年版）》[5]對臨床肺癌的診治進行進一步規(guī)范要求等.結(jié)合最新科研進展介紹肺癌的免疫治療現(xiàn)狀.學生在學習過程中，也深刻體會到，醫(yī)學是動態(tài)發(fā)展的科學，課本之外的很多最新知識需要學生在掌握基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上通過主動查閱資料、閱讀文獻來豐富自己對疾病的認識，增強了學生主動學習、終身學習的意識.

2 積極開展實踐教學

臨床學習離不開實踐能力的培養(yǎng).臨床技能實踐教學能更好地將醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐技能，有利于培養(yǎng)實用型醫(yī)學專業(yè)人才.臨床學院模式下教學工作最大的優(yōu)勢之一即將課間見習融入課堂教學中[6]，并通過技能課程開設(shè)、教學查房等活動的開展鼓勵學生直接接觸患者，增強操作動手能力.

2.1 課間見習

臨床學院模式打破了傳統(tǒng)臨床理論課、見習、實習的老三段教學模式，促進了理論授課、臨床見習與床旁教學的相互結(jié)合.為了更有效地開展課間見習，我?！杜R床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)方案》對各門臨床課程課間見習提出了學分要求；學校還制定了《蚌埠醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)課間見習手冊》，教學大綱對課間見習提出了具體詳實的安排，并對帶教老師提出要求，必須是高中級職稱以上，責任心強，長期從事一線臨床工作的醫(yī)生擔任，課間見習的帶教內(nèi)容須與理論課教學相匹配.學生還需完成各系統(tǒng)主要典型疾病大病歷的書寫，如本科室要求學生書寫慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、肺癌等呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病的病歷，帶教老師進行批閱、修改，反饋給學生.帶教老師根據(jù)每一位學生的課間見習表現(xiàn)，對其職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識、專業(yè)技能、病歷書寫等給出綜合評價，見習成績、病歷書寫成績均作為過程性評價的一部分納入本課程最終考核成績.課間見習的實施，有效地將較為“枯燥、乏味”的理論知識化為“生動、實在”的臨床病例，促進理論與實踐密切結(jié)合，增加學生對疾病的感性認識，學以致用，通過開展有目的性的臨床觀察，積極鼓勵學生嘗試初步的實踐操作，增強與患者的溝通能力，建立初步的臨床診療思維.

2.2 開設(shè)《臨床技能學》課程

《臨床技能學》課程通過跨學科、多層次、綜合性的臨床基本技能實驗的開設(shè)，有效系統(tǒng)地訓練了學生的實際操作能力[7].該門課程與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、碩士研究生面試等接軌，主要包括臨床技能教學模塊、人文技能教學模塊和OSCE考試模塊，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、影像、檢驗等9個學科門類100余個臨床最基本的操作項目，利用我院大學生臨床實踐基地——臨床技能中心，臨床帶教教師首先指導(dǎo)學生反復(fù)訓練問診技巧、體格檢查基本手法等，然后開展教學模型模擬教學，手把手指導(dǎo)學生進行模擬操作，進一步開展臨場綜合能力訓練、計算機模擬病人臨床思維訓練等，臨床技能中心全天對學生開放，讓每位同學都有動手鍛煉的機會，達到熟練掌握臨床基本技能的教學目的.該門課程涉及多個基本操作，如本科室涉及胸腔穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇、氣管插管等操作技能，我們選派臨床經(jīng)驗豐富、指導(dǎo)過學生參加臨床技能大賽的教師參與《臨床技能學》課程的帶教，重點訓練學生的實踐動手能力.模擬教學一定程度上緩解了臨床教學資源不足等問題，學生通過模擬教學的反復(fù)訓練，熟練掌握了臨床操作技能，在對患者實施有關(guān)診療操作時盡可能避免醫(yī)療糾紛，有益于加快角色轉(zhuǎn)換，更好地適應(yīng)臨床環(huán)境.通過《臨床技能學》課程學生的綜合情況，每年選拔優(yōu)秀學生參加校級、省級、國家級臨床技能大賽，以賽促教，以賽促改，取得了較好的學習效果，近年我校連續(xù)七次入圍國家級臨床技能大賽，取得優(yōu)異成績.

2.3 教學查房

教學查房是將醫(yī)學理論與臨床實踐、教學與醫(yī)療充分結(jié)合的教學活動.臨床教學查房遵循學校統(tǒng)一要求，有計劃開展[8].本科室不僅要求實習醫(yī)生，臨床學院模式下的學生也必須參與教學查房.查房過程中，實習醫(yī)生進行病史匯報，見習同學觀摩，臨床帶教老師全程進行詳細系統(tǒng)的指導(dǎo)，并開展小組病例討論讓學生均參與其中.教學查房過程中，學生通過“視”“觸”“叩”“聽”基本操作完成體格檢查，查閱實驗室檢查、影像資料等，形成對疾病的診斷和鑒別診斷，全面認識疾病的發(fā)生與發(fā)展，綜合考慮個體化診療措施，將教材中所學的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，提高學生分析和解決問題的能力，訓練臨床思維，培養(yǎng)臨床素質(zhì).教學查房大大激發(fā)了學生探索知識的熱情，也讓學生更深刻地認識到疾病不是孤立存在的，各器官系統(tǒng)之間互相影響；教學查房中教師的言傳身教也將良好的醫(yī)德醫(yī)風融入教學活動中，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷.

整個教學過程中，為了更好地了解學生的學習情況，本科室在PBL案例討論、床旁查房、病例討論、模擬操作等環(huán)節(jié)都注重與學生進行溝通交流，詢問學生對課程的認知度，及時了解學生學習過程中的困難，并通過學生座談會更進一步了解學生在學生、生活中的問題，及時反饋，及時解決，力求提高教學質(zhì)量.在與學生的訪談中，學生總體反映臨床學院模式使得理論知識與臨床學習更加密切，對“醫(yī)學”的認識有了更深入的感受，尤其是與患者的接觸中更加認識到，作為一名醫(yī)生必須具備良好的職業(yè)道德，加強了學生對醫(yī)學知識學習的渴望.學生同時也指出，臨床醫(yī)生工作繁忙，教學過程中部分教師很難做到多種教學方法融合，教學過程中也希望可以增進學生臨床的實際操作機會.

總之，臨床學院模式的教學過程中，多種教學方法的應(yīng)用明顯提高了教學質(zhì)量[9]，促進了學生綜合能力的提升.同時對臨床學院模式同質(zhì)化教學、臨床帶教老師也提出了更高的要求.各臨床學院師資力量、教學軟硬件存在差異，如何真正實現(xiàn)同質(zhì)化教學需要學校層面統(tǒng)籌規(guī)劃，采取一系列有效措施努力實現(xiàn).對帶教老師也提出了更嚴格的要求，要求教師必須熟悉并嚴格遵守教學各個環(huán)節(jié)，形成系統(tǒng)的教學思路和教學理念，掌握熟稔規(guī)范的操作手法，注重師德師風的傳承.通過臨床教學改革的一系列舉措，臨床教師隊伍整體教學水平得到提高，臨床學院形成良好的教學氛圍，也為臨床學院后期完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供了堅實的帶教基礎(chǔ).