早期睡眠干預(yù)策略對嬰兒體格生長與睡眠覺醒模式的影響*

李 正,王 麗,何春燕,王念蓉

(重慶市婦幼保健院兒童保健科 401147)

睡眠是人生命活動(dòng)的生理需求。嬰幼兒時(shí)期生長發(fā)育迅速，良好的睡眠狀況是保證其正常發(fā)育的重要因素，其不僅具有保障機(jī)體復(fù)原的作用，同時(shí)還有調(diào)控體格生長與行為發(fā)育的功能。睡眠如有問題將嚴(yán)重影響嬰幼兒體格生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,導(dǎo)致其生長發(fā)育遲緩，也會(huì)對嬰兒情緒及行為產(chǎn)生影響，改變親子關(guān)系，引發(fā)兒童及家庭各種心理問題?？v向研究證明，嬰幼兒期的睡眠問題有可能持續(xù)到學(xué)齡前期和學(xué)齡期，而形成成年睡眠障礙[1]。有研究顯示，我國嬰兒期睡眠問題嚴(yán)重，已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題[2]。

嬰兒睡眠問題病因復(fù)雜，出生后6個(gè)月內(nèi)是建立嬰兒良好睡眠習(xí)慣的關(guān)鍵期，良好睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成是睡眠問題防治的基礎(chǔ)。但廣大家長對嬰兒的睡眠覺醒模式不了解，沒有掌握正確的睡眠促進(jìn)方法，常在此期給予嬰兒過多過度的夜間不良刺激，導(dǎo)致嬰兒期睡眠問題更加頻繁發(fā)作。目前國外常采用的嬰兒睡眠干預(yù)方法為綜合干預(yù)模式，包括家長健康教育、睡眠認(rèn)知行為干預(yù)等。研究認(rèn)為，認(rèn)知行為干預(yù)和健康教育是培養(yǎng)良好睡眠習(xí)慣最經(jīng)濟(jì)、最有時(shí)間效益的防治方法，94%項(xiàng)目報(bào)告認(rèn)知行為干預(yù)對睡眠問題有幫助，80%項(xiàng)目報(bào)告在干預(yù)結(jié)束后3～6個(gè)月內(nèi)仍然有顯著臨床變化[3]。而國內(nèi)嬰幼兒睡眠防控干預(yù)研究少見報(bào)道。因此，亟待為建立科學(xué)合理的嬰兒睡眠早期干預(yù)策略提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年5-8月自愿在本院兒童保健門診行系統(tǒng)健康管理的600例1月齡嬰兒，按照隨機(jī)分組的方法分為干預(yù)組(n=300)和對照組(n=300)。嬰兒出生史和家族史無異常，母親孕期、產(chǎn)時(shí)均無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒在干預(yù)過程中出現(xiàn)重大疾病，不能繼續(xù)參與研究。失訪和退組定義：進(jìn)入研究期后隨訪中缺席為失訪,其監(jiān)護(hù)人以任意理由退出研究者定義為退組。

1.2方法

1.2.1樣本量計(jì)算 應(yīng)用定性數(shù)據(jù)成組設(shè)計(jì)時(shí)的樣本含量估計(jì)方法。按照目前文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)，估計(jì)干預(yù)前兒童睡眠問題患病率30%，期望干預(yù)后患病率降低10%，降低至20%。取α=0.05，檢驗(yàn)功效(1-β)=0.8，則根據(jù)樣本量計(jì)算公式得到調(diào)查嬰兒樣本量最低約為588例。考慮到樣本可能有約4%不合格率，本次調(diào)查樣本量確定為600例。樣本收齊只需4個(gè)月(本院每月新辦系統(tǒng)管理人數(shù)200～250人)。

(公式)

1.2.2分組方法 采用SPSS16.0軟件利用隨機(jī)函數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字,將嬰兒就診先后的編號(hào)每人分配一隨機(jī)數(shù)字,按產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)大小順序進(jìn)入干預(yù)組、對照組。

1.2.3倫理考慮和知情同意 本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn),隨機(jī)入組嬰兒監(jiān)護(hù)人在詳細(xì)了解本研究目的,學(xué)會(huì)記錄睡眠日記后,簽署書面知情同意書。

1.2.4研究方法

1.2.4.1儀器設(shè)備 上海醫(yī)用激光儀器FDY-I電子?jì)雰撼?、嬰兒身長測量儀。

1.2.4.2問卷 問卷第1部分為兒童基本信息問卷：主要包括嬰兒出生體質(zhì)量、年齡、性別、父母受教育程度、母親工作狀況、家庭成員結(jié)構(gòu)、家庭人均經(jīng)濟(jì)收入等基本人口學(xué)特征，以排除重要的非試驗(yàn)因素影響；第2部分為自制嬰兒睡眠問卷，包含了簡明嬰兒睡眠問卷和睡眠篩查問卷的所有內(nèi)容[4]，該量表經(jīng)審定可作為心理測量領(lǐng)域中的嬰幼兒睡眠研究。

1.2.4.3干預(yù)方法 本課題組根據(jù)既往國內(nèi)外研究成果，尤其是中國嬰兒睡眠監(jiān)測組的研究成果，針對嬰兒的睡眠習(xí)慣和常見睡眠的問題，研制了嬰兒睡眠的家長教育宣傳頁和4種常見睡眠問題的健康處方[5-6]。干預(yù)組家長干預(yù)流程：入組時(shí)完成相關(guān)問卷，干預(yù)組醫(yī)生根據(jù)問卷填寫內(nèi)容對嬰兒進(jìn)行睡眠判斷，無不良睡眠習(xí)慣或睡眠問題的進(jìn)行常規(guī)15～20 min常規(guī)睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，并發(fā)宣傳頁資料。有不良睡眠習(xí)慣或睡眠問題的除了上述處理，還特別進(jìn)行針對性的睡眠問題處理技巧的指導(dǎo)。之后每月隨訪1次，繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)或針對性的睡眠問題處理技巧指導(dǎo)直至6月齡。睡眠宣教內(nèi)容包括15～30 min常規(guī)睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)健康教育：嬰兒睡眠特點(diǎn)，良好睡眠環(huán)境營造，睡眠和其他日常生活的合理安排，良好睡眠習(xí)慣培養(yǎng)。針對性的睡眠指導(dǎo)：家長對嬰兒睡眠的合理預(yù)期，家長睡眠安撫與兒童睡眠的關(guān)系，常規(guī)睡眠問題的處理技巧，如建立睡前規(guī)律活動(dòng)常規(guī)，合理使用安慰奶嘴的合理工具，怎樣判斷犯困的信號(hào)，夜醒夜哭時(shí)的處理步驟，入睡困難的處理方法等。同時(shí)，為方便干預(yù)組家長咨詢，特別安排每周1名醫(yī)生或護(hù)士輪流在QQ群答疑和電話答疑。對照組則由普通門診醫(yī)生給予常規(guī)的每月1次的兒童保健指導(dǎo)。

1.2.4.4調(diào)查方法 由專業(yè)人員在嬰兒1月齡和6月齡時(shí)對兩組嬰兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行問卷調(diào)查，要求家長根據(jù)嬰兒最近2周的睡眠情況填寫睡眠問卷，由專業(yè)人員向家長逐項(xiàng)說明填表要求，由家長當(dāng)場填寫完畢后，經(jīng)專業(yè)人員審核，對遺漏及填寫不清的問題加以追問及補(bǔ)充。

1.2.4.5睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國際睡眠障礙分類標(biāo)準(zhǔn)以及對兒童睡眠問題的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合1月齡嬰兒的實(shí)際情況，對1月齡及6月齡嬰兒睡眠問題評估指標(biāo)的定義：(1)夜醒過度。夜醒是嬰兒睡眠維持困難，不能連續(xù)睡眠時(shí)出現(xiàn)的夜間睡眠中斷現(xiàn)象。每天夜間(00:00～05:00)睡眠過程中轉(zhuǎn)醒次數(shù)大于或等于2次，夜間睡眠過程中醒來的平均持續(xù)時(shí)間超過30 min，對于1月齡嬰兒要除去喂奶、換尿布等生理情況引起夜醒的次數(shù)。(2)入睡困難：入睡所需平均時(shí)間超過 30 min。(3)覺醒/就寢節(jié)律紊亂。嬰兒就寢時(shí)間晚于22:00時(shí),白天睡眠難以控制，每次小睡超過3 h。以上情況每周至少發(fā)生3次，持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1兩組嬰兒基本情況 1月齡時(shí)干預(yù)組和對照組嬰兒在年齡、性別、出生時(shí)體格情況、喂養(yǎng)方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間由于搬遷、疾病原因有50例嬰兒退出本研究，其中干預(yù)組13例，對照組37例，總失訪率為8.3%。嬰兒基本情況見表1。

2.2兩組嬰兒體格生長指標(biāo)比較 干預(yù)組和對照組1月齡時(shí)身高、體質(zhì)量、頭圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6月齡時(shí)體質(zhì)量、頭圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，身高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標(biāo)比較 兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標(biāo)(入睡時(shí)間、早醒時(shí)間、夜間總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、夜醒時(shí)間)比較，干預(yù)組夜間總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、夜醒時(shí)間明顯低于對照組(P<0.05),入睡時(shí)間、早醒時(shí)間與對照組沒有明顯差異(P>0.05)。干預(yù)組嬰兒：夜晚總睡眠時(shí)間增加、夜醒次數(shù)減少，夜醒時(shí)間縮短，見表3。

2.4兩組嬰兒睡眠問題發(fā)生率比較 合并對照組和干預(yù)組，總體來說，1個(gè)月齡嬰兒入睡困難檢出率為17．4%，夜醒過度的檢出率為30.0%，覺醒/就寢節(jié)律紊亂的檢出率10.9%；6個(gè)月齡嬰兒入睡困難檢出率為9.3%，夜醒過度的檢出率為7.3%，覺醒/就寢節(jié)律紊亂的檢出率3.1%。在6月齡時(shí)，干預(yù)組睡眠問題在夜醒多度方面明顯低于對照組(χ2=4.388，P=0.036),在入睡困難覺醒/就寢節(jié)律紊亂方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 入組時(shí)兩組嬰兒基本情況

表2 兩組嬰兒體格生長指標(biāo)比較

表3 兩組嬰兒睡眠覺醒模式指標(biāo)比較

表4 兩組嬰兒睡眠問題發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

身高是評價(jià)兒童營養(yǎng)狀況及健康素質(zhì)的主要指標(biāo)。研究表明，睡眠會(huì)影響生長激素其特定的分泌節(jié)律，一般分泌高峰期為夜間22：00至次日凌晨1：00，生長激素的分泌對嬰兒身長的生長發(fā)育有著至關(guān)重要的作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對照組在研究末期身長差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與胡金梅等[8]發(fā)現(xiàn)0～6個(gè)月嬰兒有睡眠障礙組和睡眠正常組體格生長發(fā)育有差異相一致；常琴等[9]也發(fā)現(xiàn)重慶地區(qū)嬰兒睡眠質(zhì)量與其身長生長速度呈正相關(guān)，提示睡眠干預(yù)可能提高身高的增長速度，這與延長了夜晚睡眠時(shí)間、減少了睡眠覺醒次數(shù)等相關(guān)。

隨著神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸成熟，睡眠晝夜節(jié)律的建立，本研究采用問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論對照組還是干預(yù)組，6月齡嬰兒與1月齡相比，入睡潛伏期、夜醒次數(shù)和時(shí)間減少，入睡時(shí)間提前，夜間睡眠總量延長，早醒時(shí)間延遲，白天睡眠次數(shù)、睡眠時(shí)間及白天睡眠總量減少，各項(xiàng)睡眠指標(biāo)總體趨勢與黃小娜等[10]采用ACTIWATCH 方式調(diào)查的結(jié)果一致，提示嬰兒睡眠模式迅速發(fā)展，在6月齡時(shí)基本成型，嬰兒期前半年是嬰兒期睡眠覺醒模式發(fā)展的關(guān)鍵期，而睡眠干預(yù)在嬰兒早期進(jìn)行顯得格外重要。

睡眠覺醒是嬰幼兒睡眠最突出的問題之一，頻繁夜醒造成睡眠片段化，夜醒時(shí)間長造成夜間睡眠總時(shí)間減少，會(huì)損傷學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知能力[11-12]。我國0～36月齡嬰幼兒平均每晚醒1.78次，夜醒時(shí)間約0.52 h，均高于國外同齡嬰兒[13]。本研究通過對家庭成員對嬰幼兒睡眠知識(shí)的健康教育，減少了夜間過多哺乳、過度查看，以及誤因嬰兒淺睡眠狀態(tài)中行為(發(fā)聲、肢體運(yùn)動(dòng)、面部表情等)而將寶寶抱起，從而減少了嬰幼兒的夜醒次數(shù)；通過告知父母在嬰兒夜間醒來后采用抱在懷里，父母陪伴等干預(yù)策略減少了嬰兒夜醒持續(xù)時(shí)間，干預(yù)組較對照組夜醒次數(shù)和夜醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，伴隨夜醒次數(shù)的減少及夜醒時(shí)間的縮短，干預(yù)組與對照組相比夜間總睡眠時(shí)間明顯增加，這與國外研究結(jié)果一致[14-15]。但睡眠問題的處理技巧運(yùn)用的有效性發(fā)揮，應(yīng)該排除那些因?yàn)轲囸I、大小便、過冷過熱、嬰兒腸絞痛等原因引起的夜醒問題。

研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較對照組白天睡眠總量、白天睡眠次數(shù)均較少，而白天每次小睡時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義。干預(yù)組嬰兒由于夜間總睡眠時(shí)間較長，夜醒次數(shù)及持續(xù)時(shí)間短，總體夜間睡眠質(zhì)量高，同時(shí)干預(yù)組父母采取避免傍晚入睡，設(shè)置晝夜睡眠環(huán)境，適時(shí)戶外活動(dòng)等干預(yù)策略，從而減少白天嗜睡、睡眠次數(shù)過多的情況[16]。但同時(shí)部分家長認(rèn)為嬰兒白天睡眠自然睡醒最好，不愿意定時(shí)喚醒。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對照組入睡潛伏期、入睡時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是由于受到城市居住環(huán)境影響，居住環(huán)境狹小導(dǎo)致嬰兒夜間入睡時(shí)間被大多數(shù)家庭成員作息時(shí)間所影響；同時(shí)也受到產(chǎn)假時(shí)間的限制，產(chǎn)假結(jié)束后母親開始白天工作，下班回家后補(bǔ)償性增加親近嬰兒時(shí)間，可能是我國6月齡嬰兒入睡時(shí)間晚于國外同齡兒童的原因[17]。

對于睡眠障礙的干預(yù)中，由于夜醒哭吵影響全家睡眠休息，往往引起家長更多的重視從而依從性增加。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組嬰兒在正確干預(yù)策略幫助下，促進(jìn)了自我安撫、自我入睡能力的發(fā)展，其夜醒發(fā)生率在6月齡時(shí)較對照組有明顯差異，這與其他研究結(jié)果相似[18]。對于入睡困難，國外睡眠?？漆t(yī)生通常建議父母為嬰兒營造安靜溫馨的睡眠環(huán)境，設(shè)置固定有序的睡前活動(dòng)，比如洗澡、喂奶、安撫，并鼓勵(lì)單獨(dú)小床睡眠。本研究也采用了相似的干預(yù)策略，但發(fā)現(xiàn)由于傳統(tǒng)風(fēng)俗習(xí)慣，大多數(shù)家庭常常在就寢時(shí)采取睡前搖晃、長時(shí)間抖動(dòng)拍抱、同床陪伴，形成了嬰兒入睡對外界依賴。同時(shí)也因?yàn)榧彝コ蓡T意見分歧，父母愿意改變，祖父母或外祖父母反對，即使全家都同意嘗試，但實(shí)施1～2 d看不到效果就立刻放棄，導(dǎo)致入睡困難情況沒有明顯改善，這提示對嬰兒入睡過程過度關(guān)注往往適得其反，導(dǎo)致睡眠問題。另外，針對睡眠節(jié)律紊亂，國外專科醫(yī)生通常建議父母在1月齡時(shí)就為嬰兒建立起規(guī)律的晝夜差異，夜間不要開燈睡覺，白天要加強(qiáng)各種活動(dòng)，防止白天睡眠過多長。然而在本研究干預(yù)中接受指導(dǎo)的大多數(shù)是老年人，對兒童睡眠的重視程度不夠，認(rèn)為嬰兒不分晝夜睡得越多越好，夜晚嬰兒進(jìn)入睡眠時(shí)過度干擾，夜間喂食過多，讓嬰兒無法感受晝夜環(huán)境的變化，造成睡眠節(jié)律紊亂，提示針對睡眠健康教育的家長，尤其是老年人需要加強(qiáng)宣教頻次，改變宣教方式。

兒童睡眠習(xí)慣的養(yǎng)成和家長睡眠行為的改變是一個(gè)漫長的過程，受到家長睡眠和心理健康，家庭環(huán)境，家長認(rèn)知，兒童的喂養(yǎng)、疾病、發(fā)育和心理水平等多種因素影響，需要醫(yī)護(hù)人員足夠時(shí)間的耐心指導(dǎo)和多次宣教，需投入較多人力和時(shí)間來回訪和督促。在嬰兒早期通過行為干預(yù)和健康教育的方法，加強(qiáng)對父母甚至是祖父母、外祖父母的睡眠健康教育，與整個(gè)家庭共同制訂睡眠計(jì)劃是幫助嬰兒建立正常睡眠模式的有效方法。

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