TACE治療肝癌伴門脈癌栓患者的預(yù)后分析

崔 鵬， 杜小麗， 周 瀚， 劉慶文， 郭 赟， 吳春苗， 劉西平

肝細(xì)胞癌（HCC）是在全球惡性腫瘤患者中日益上升［1］，在中國發(fā)病率尤其突出。TACE已是一種成熟的治療中晚期HCC的方法。而HCC極易侵犯門脈形成門脈癌栓（PVTT），它已經(jīng)成為影響肝癌介入預(yù)后的主要因素［2］。根據(jù)巴塞羅那分期中晚期肝癌的治療國內(nèi)外推崇TACE治療，中位生存期可達(dá)11個(gè)月［3-4］。本文對篩選出的46例患者進(jìn)行多因素分析，探討患者的預(yù)后及生存期。

1 材料與方法

1.1 患者選取

收集2010年1月—2016年3月接受TACE治療的HCC伴PVTT的患者，HCC診斷由各類臨床生化檢查、MRI、CT及病理組織學(xué)檢查來證實(shí)。HCC中無病理結(jié)果的均按照衛(wèi)生部制定的原發(fā)性肝癌診斷依據(jù)［5］，最終篩選出 46例患者。

1.2 方法

1.2.1 TACE技術(shù) 采用飛利浦DSA Allura Xper FD20平板數(shù)字減影機(jī)。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，成功后置入5 F動脈短鞘。沿鞘送入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入腸系膜上動脈，行間接門脈造影，再將肝管送入肝固有動脈行肝動脈造影，明確腫瘤范圍及有無動靜脈瘺?；煿嘧?yīng)用鉑類藥物，栓塞時(shí)用表柔比星與碘油的混合乳劑。栓塞完畢再次造影，觀察腫瘤內(nèi)碘油沉積情況。

1.2.2 療效評價(jià)的方法與標(biāo)準(zhǔn) 定期隨訪患者，一般間隔4～6周復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT或MRI以評價(jià)碘油沉積情況及增強(qiáng)病灶范圍，根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，TACE術(shù)后4周觀察患者病灶內(nèi)強(qiáng)化范圍進(jìn)行分類［6-9］。目前國內(nèi)外尚無對單獨(dú)癌栓的評價(jià)方式，所以此文只對肝臟腫瘤進(jìn)行評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，用Log-Rank法對肝癌伴門脈癌栓患者生存預(yù)后因子進(jìn)行分析，對單因素中有意義的影響因子建立Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，進(jìn)行多因素分析。生存率采用壽命表發(fā)推算。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者共46例，其中男38例，女8例，年齡30～79歲，平均53歲。首發(fā)癌栓的患者29例，遲發(fā)癌栓的患者 17例，46例患者中，完全緩解（CR）1例（2.1%），部分緩解（PR）11 例（23.9%），穩(wěn)定（SD）16例（34.8%），進(jìn)展（PD）18例（39.2%）?；颊吲R床資料情況見表1。

2.2 生存分析

46例患者6、12、18和24個(gè)月的生存率分別為51.2%、28.9%、23.4%和10.2%，中位生存時(shí)間為6.7個(gè)月。通過Log-Rank法分析局部腫瘤反應(yīng)（P＜0.001）、膽堿酯酶（CHE）（P＝0.029）、動靜脈瘺（P＝0.005）、腹水（P＝0.010）與患者生存期有密切關(guān)系。我們對34項(xiàng)潛在預(yù)后因子進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中有10項(xiàng)因子在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有4項(xiàng)因子在多因素分析中有意義。總生存曲線及46例患者的局部腫瘤反應(yīng)、CHE、動靜脈瘺、腹水通過Log-Rank方法分析如圖1～5、表2。

表1 入選患者的基本情況 n=46

2.3 Log-Rank分析

本研究假設(shè)首發(fā)癌栓與繼發(fā)癌栓的生存率有差別，Log-Rank方法分析如圖6所示。對不同位置的癌栓分型進(jìn)行Log-Rank分析，結(jié)果如圖7所示。

3 討論

圖1 46例肝癌伴門脈癌栓患者總生存曲線（Kaplan-Meier法）

圖2 對TACE不同反應(yīng)肝癌患者的生存曲線

圖3 不同CHE肝癌患者的生存曲線

圖4 有無動靜脈瘺肝癌患者的生存曲線

圖5 不同腹水量肝癌患者的生存曲線

圖6 首發(fā)癌栓（29例）與繼發(fā)癌栓（17例）患者的生存率比較（Log-Rank法），P=0.748

圖7 46例患者癌栓分型的生存分析（Log-Rank法），P=0.571表明無意義

HCC門脈癌栓發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，肝臟由肝動脈及門靜脈雙重供血，回心血流入肝靜脈，肝動脈和門靜脈小分支存在廣泛的吻合，動、門脈血流在肝血竇內(nèi)壓力保持平衡。肝臟腫瘤會使肝血竇阻力增高時(shí)促使肝動脈自動調(diào)節(jié)增加流速流量，導(dǎo)致這些吻合支增多擴(kuò)大在小分支近端［10-13］。肝細(xì)胞與肝血竇間無嚴(yán)密屏障，肝癌癌栓結(jié)構(gòu)又疏松，故癌組織極易通過肝血竇間結(jié)構(gòu)進(jìn)入肝血竇，而部分癌塊可將肝靜脈小分支阻塞，造成肝臟腫瘤的出瘤血管成為門靜脈，肝臟腫瘤可突破肝包膜向外浸潤生長，而門脈血管壁較薄極易受侵犯，肝靜脈壁薄壓力小極易被腫瘤壓閉，再加上肝臟腫瘤內(nèi)與門脈內(nèi)的壓力差，癌細(xì)胞會向門脈里逆行生長，在有包膜包繞的腫瘤內(nèi)這種情況更加明顯，國外學(xué)者于肝動脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)PVTT顯影，以此推斷門脈癌栓亦是由肝動脈供血，門脈小血管變?yōu)槌隽鲅?，以此可以給TACE治療肝癌伴門脈癌栓一個(gè)依據(jù)。而部分學(xué)者在尸檢中發(fā)現(xiàn)，門脈癌栓周圍細(xì)小動脈分支延伸至瘤栓內(nèi)對其有血液供應(yīng)，更加充分證明TACE治療可對門脈癌栓產(chǎn)生積極影響［14-16］。

表2 46名肝癌伴門脈癌栓患者的單因素及多因素分析

CHE是一種催化酰基膽堿水解的酶類，CHE下降程度與患者的生存期成明顯正相關(guān)，其中，CHE＜2 000 IU/mL的患者中位生存期僅為（2.20±0.14）個(gè)月。該結(jié)果顯示CHE是此類患者重要的預(yù)后因子，監(jiān)測血液中CHE活性簡單、快捷、廉價(jià)，可在臨床工作中對醫(yī)師的診斷、治療及判斷預(yù)后占據(jù)重要位置［17-19］。

在對有動靜脈瘺患者的TACE治療時(shí)我們要注意化療藥的用量，碘油的應(yīng)用及栓塞方式的選擇，對于該類患者我們通常先將瘺口堵塞，造影確認(rèn)后選擇更低計(jì)量的化療藥及碘油，以免引起嘔吐至消化道出血，肝功能下降及膽紅素升高等并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，動靜脈瘺導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致碘油于腫瘤內(nèi)沉積不良較快沖刷掉，所以部分患者應(yīng)用明膠海綿顆?；旌纤ㄈ?0-23］。動靜脈瘺同時(shí)可以加速腫瘤在肝內(nèi)及血液內(nèi)的轉(zhuǎn)移與播散，無動靜脈瘺與有動靜脈瘺患者的中位生存時(shí)間分別為（6.7±1.6）、（2.5±0.7）個(gè)月（P＝0.005）。

TACE治療后局部腫瘤的反應(yīng)是患者的又一個(gè)重要的預(yù)后因子，本研究結(jié)果表明在單因素及多因素分析中其均是HCC伴PVTT患者評價(jià)生存預(yù)后的重要指標(biāo)（P均＜0.001）。根據(jù)mRECIST評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解者（CR）1 例（2.1%），部分緩解者（PR）11 例（23.9%），穩(wěn)定者（SD）16 例（34.8%），進(jìn)展者（PD）18 例（39.2%），46 位患者 6、12、18、24 個(gè)月的生存率分別為51.2%、28.9%、23.4%、10.2%，中位生存時(shí)間為6.7個(gè)月。從前認(rèn)為HCC伴PVTT是TACE的禁忌證，后經(jīng)過大量醫(yī)者證明后經(jīng)過TACE治療的患者比未接受TACE治療的患者生存期長［24］。因此TACE治療后局部腫瘤的反應(yīng)對于患者生存時(shí)間有重要意義。

2004年程樹群等［25］提出了癌栓的分型。有學(xué)者指出對于不同類型的PVTT患者，PVTT侵犯程度越輕，患者的生存情況越好，對于腫瘤局限且全身狀態(tài)良好的患者，PVTT不應(yīng)作為TACE治療的禁忌證［26-28］，而本文研究結(jié)果TACE對不同癌栓分型治療上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們考慮可能是由于本研究樣本量小，患者的生存期整體偏短所致，希望將來繼續(xù)擴(kuò)大樣本量令結(jié)果更加信服。

總之，本研究證明了TACE治療HCC伴PVTT與患者生存期有著密切關(guān)系，并不能將PVTT作為TACE的禁忌證。各項(xiàng)預(yù)后因子中對生存期具有獨(dú)立影響因子的有：局部腫瘤反應(yīng)、CHE、動靜脈瘺、腹水，在臨床工作中我們對于肝功能里的CHE可多觀察，而TACE治療在首發(fā)癌栓與遲發(fā)癌栓患者中生存率無明顯差別。

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