輕中度肋骨骨折患者創(chuàng)傷早期凝血功能的變化

余守強， 全勇輝， 孫寶林

（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 211200）

創(chuàng)傷早期患者的凝血功能變化顯著，目前對嚴重創(chuàng)傷患者凝血功能變化的研究較多，但對肋骨骨折患者，尤其是創(chuàng)傷評分為輕中度的肋骨骨折患者的研究較少。本研究隨機選取以肋骨骨折為第一診斷的95例患者病歷資料，分析這些患者的凝血功能變化。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年5月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院住院且以肋骨骨折為第一診斷的患者95例，其中男62例、女33例，年齡22～87歲。胸部創(chuàng)傷簡化損傷分級（abbreviated injury scale，AIS）[1][將全身分為頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表和其他9個區(qū)域，每個區(qū)域的損傷按其嚴重程度分為輕度、中度、重度、嚴重（不危及生命）、危重（或可存活）及最危重6個級別，相應記分為1、2、3、4、5、6分] 為1～4分，中位數(shù)（M）為3分。創(chuàng)傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）[1][評定多部位傷、多發(fā)傷和復合傷者全面?zhèn)榈膰乐囟鹊脑簝?nèi)評分方案。ISS計算方法是將AIS-90 9個部位重新組成頭頸部、面部、胸部、腹部和盆部、四肢和骨盆及體表6個區(qū)域，從中找出3個損傷最嚴重的部位，每個部位最重損傷AIS分值（不包括AIS分為6）的平方和。ISS范圍為1～75分，其中＜16分為輕傷、≥16分為重傷、≥25分為嚴重傷] 為2～41分，中位數(shù)（M）為11分。

1.2 方法

患者受傷后0.5～2 h被送入南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院急診科，急診胸部電子計算機斷層掃描檢查后，AIS的胸部評分較其他部位高，被收入胸外科，在24 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血，由檢驗科用CS5100凝血儀（日本希森美康公司，凝固法-比濁法）檢測凝血功能。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。以各項目參考區(qū)間的中值為參考值，呈正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，與參考值的比較采用單樣本t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，與參考值的比較采用單樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

纖維蛋白原降解產(chǎn)物、纖維蛋白原、凝血酶時間及D-二聚體水平均高于各自的參考值（P＜0.05），抗凝血酶Ⅲ、國際標準化比值及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）均低于各自的參考值（P＜0.05），凝血酶原及凝血酶原時間（prothrombin time，PT）活動度與各自的參考值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肋骨骨折患者入院早期凝血指標的水平

進一步行相關分析得出：ISS分別與纖維蛋白原降解產(chǎn)物和D-二聚體水平呈等級相關（rs值分別為0.283和0.308， P＜0.05）。AIS分別與纖維蛋白原降解產(chǎn)物和D-二聚體水平均呈等級相關（rs 值分別為0.224和0.226，P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷引起的組織損傷及創(chuàng)傷后機體的應激狀態(tài)，可以通過一系列機制影響凝血功能，包括補體的激活可引起內(nèi)源性和外源性凝血、血小板及纖溶系統(tǒng)的變化[2]；WOHLAUER等[3]的研究表明，與健康志愿者相比，嚴重創(chuàng)傷患者的血小板功能明顯受到抑制。了解其變化規(guī)律，對創(chuàng)傷的診斷、病情判斷、治療及預后評估具有參考價值[4]。本研究顯示創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)凝血指標變化，主要表現(xiàn)在纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體水平均高于參考值，處于纖溶亢進狀態(tài)?？鼓涪?、國際標準化比值及APTT指標下降，顯示高凝狀態(tài)[5-6]，但也有報道創(chuàng)傷后補體激活可抑制血小板功能[3]。創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)變化機制復雜，究竟是高凝還是低凝狀態(tài)，對患者的深靜脈血栓形成及肺栓塞預防和治療的指導意義如何目前還存在不少爭議，RIZOLI等[7]認為20%的重傷患者創(chuàng)傷早期可因凝血因子缺失導致出血難以控制和死亡率增加。

本研究中患者AIS 中位評分為3分，ISS中位評分為11分，屬于輕到中度創(chuàng)傷，但相關性分析得出AIS與纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體水平呈等級相關，而ISS與纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體水平呈正相關，與劉紅升等[8]及陳旭華等[9]的報道一致。對于創(chuàng)傷患者究竟采用哪種方法治療，是活血化淤、抗凝、抗纖溶還是止血治療，值得進一步探索。

綜上所述，創(chuàng)傷評分輕中度的以肋骨骨折為第一診斷的創(chuàng)傷患者表現(xiàn)為纖溶亢進和高凝狀態(tài)。

[1] 王亦璁. 骨與關節(jié)損傷[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：691-700.

[2] YASUI H， DONAHUE D L， WALSH M， et al.Early coagulation events induce acute lung injury in a rat model of blunt traumatic brain injury [J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol， 2016， 311（1）：L74-L86.

[3] WOHLAUER M V， MOORE E E， THOMAS S，et al. Early platelet dysfunction： an unrecognized role in the acute coagulopathy of trauma [J]. J Am Coll Surg， 2012， 214（5）：739-746.

[4] MOORE H B， MOORE E E， LIRAS I N， et al.Acute fibrinolysis shutdown after injury occurs frequently and increases mortality： a multicenter evaluation of 2 540 severely injured patients [J]. J Am Coll Surg，2016， 222（4）：347-355.

[5] LIOU D Z， SHAFI H， BLOOM M B， et al.Defining early trauma-induced coagulopathy using thromboelastography [J]. Am Surg， 2014， 80（10）：994-998.

[6] 金秀國，方國安，劉波，等. 老年惡性腫瘤患者D二聚體及血小板CD62P檢測的臨床意義[J]. 檢驗醫(yī)學，2005，20（5）：485-486.

[7] RIZOLI S B， SCARPELINI S， CALLUM J，et al. Clotting factor deficiency in early traumaassociated coagulopathy [J]. J Trauma， 2011， 71（5 Suppl 1）：S427-S434.

[8] 劉紅升， 王曼， 蘇琴，等. 急性重癥創(chuàng)傷患者凝血功能異常的臨床意義[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（5）：399-402.

[9] 陳旭華， 袁衛(wèi)， 霍秋玉. 凝血功能對創(chuàng)傷早期患者病情及預后的評估價值分析[J]. 中國醫(yī)藥，2015，10（12）：1801-1803.