綜合醫(yī)院急搶危重患者流量變化原因分析及對策

袁 友，楊玉茹，周 青,柳 穎，何云榮，陳 美，胡汝均，羅公印，陳俊希，周滿紅

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 急診科，貴州 遵義 563099)

急診擁擠現(xiàn)象(Emergency Department Crowding)指急診患者的需求(即等待急診臨床決策，如分診、候診、留觀、治療、安置等)超過了急診科的處理能力，已被列為急診醫(yī)學將來面臨的五大問題之首[1]，有研究表明過度擁擠會導致醫(yī)療質(zhì)量下降和不良事件發(fā)生率升高，也會增加患者住院時間和醫(yī)療費用[2-3]。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準要求三級甲等醫(yī)院推行急診患者病情分級與分區(qū)相結(jié)合，患者診治區(qū)域需分為紅、黃、綠三個區(qū)域，以合理分流急診患者[4]。急診搶救室屬于紅色區(qū)域，是危重患者最集中、病種最復(fù)雜、搶救和管理任務(wù)最艱巨的場所，同時也是急診病人入院治療的必經(jīng)之路。因此本研究通過回顧性分析搶救室危重患者就診流量變化規(guī)律，分析原因，提出對策，具有重要意義，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：我院2014年1月至2016年12月進入搶救室的危重患者，其危重患者是根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準(醫(yī)院急診科規(guī)范流程)WS/T 309-2012》急診患者病情分級中的1級、2級、部分3級病人；排除標準：進入紅區(qū)搶救室，但未達到危重患者病情分級標準的患者，又轉(zhuǎn)診到黃、綠區(qū)域就診的患者。就診流量變化指進入搶救室單位時間內(nèi)就診人數(shù)變化。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，統(tǒng)計分析每天進入急診搶救室危重患者人數(shù)、時間、來院方式，并統(tǒng)計描述分析各個時段、班次、月、季度和年變化規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 進入紅區(qū)搶救室危重患者總數(shù)68 748例，排除2 629例，最終納入66 119例。其中男性36 656例(55.44%),女性29 463例(44.56%)；兒童(<18歲)3 451例(5.22%)，青壯年(18～60歲)23 314例(35.26%)，老年人(>60歲)39 354例(59.52%)；平車入院38 456例(58.16%)，步入和扶入17 945例(27.14%)，背入和抱入9 718例(14.70%)；突發(fā)公共衛(wèi)生事件108件。

2.2 各個時段就診均數(shù)變化規(guī)律 危重患者24 h就診均數(shù)變化見圖1。3∶00～7∶00是危重患者就診均數(shù)低峰時段，7∶00～15∶00流量變化呈上升趨勢，15∶00～21∶00是一個高峰時段平臺期，21∶00～3∶00是一個下滑期。小高峰值出現(xiàn)在15∶00時，就診均數(shù)4.21±2.23例，最高峰值出現(xiàn)在21∶00時，就診均數(shù)4.31±2.56例，最低峰時段出現(xiàn)在4∶00時，就診均數(shù)0.94±1.12例，日危重患者就診均數(shù)61.25±12.56例。

圖1 急診搶救室各時段危重患者就診人數(shù)

2.3 各班次就診量變化 搶救室各班次分別為A班：8∶00～16∶00，P班：16∶00～23∶00，N班：23∶00～8∶00。A、P、N各班次進入紅區(qū)搶救室危重患者人數(shù)詳見表1。方差分析結(jié)果顯示，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，就診人數(shù)從多到少依次為：P班、A班、N班。

表1急診搶救室每日各班次就診人數(shù)

班次例數(shù)(%)就診人數(shù)(x±s)FPA22954(34.72)22.18±5.29P30394(45.97)29.37±6.27792.32<0.01N12771(19.32)12.34±3.85

2.4 各月、季度、年就診量變化 急診紅區(qū)搶救室危重患者月流量變化見圖2所示，結(jié)果示各月就診人數(shù)不同，1～3月、8～12月流量相對穩(wěn)定，4～7月相對增多，其中就診人數(shù)最低的是2014年2月1 477例，最高的是2016年6月2 357例；月平均就診量為1 837例，其中6月就診均數(shù)最高，為2 181例；11月最低，為1 608例；若根據(jù)中國的緯度以春、夏、秋、冬季節(jié)進行季度劃分，統(tǒng)計結(jié)果示：第1季度3～5月(春季)的平均就診量5 749例，第2季度6～8月(夏季)6 126例，第3季度9～11月(秋季)5 005例，第4季度12～2月(冬季)5 160例，各季度就診平均例數(shù)由多到少為：夏季，春季，冬季，秋季；各年就診例數(shù)為2014年20 584例，2015年21 152例，2016年24 383例，結(jié)果顯示各年就診量逐漸增多。

圖2 急診搶救室2014～2016年每月危重患者就診人數(shù)

3 討論

3.1 危重患者就診流量變化存在規(guī)律性 日流量低峰時段是3∶00～7∶00，分析其原因可能是：①此時段屬于晝夜節(jié)律變化休息時段，人們活動減少；②處于醫(yī)療安全考慮，夜間院間轉(zhuǎn)診相對減少。7∶00～15∶00是日流量上升時段，分析其原因可能是：①此時段屬于人的生物鐘活動開始時段，人們活動增多，慢性病急性發(fā)作增多；②按照人的活動規(guī)律，此時段交通事故及工地外傷等外傷患者逐漸增多，院內(nèi)救護出診增多；③按照一般醫(yī)院辦理出院流程，在晨間交班后，患者從下級醫(yī)院辦理出院后自行轉(zhuǎn)診流量增多；④一般院間轉(zhuǎn)診時間大約30～150 min，外院患者轉(zhuǎn)診逐漸增多。日流量高峰時段是15∶00～21∶00，其可能原因為：①此時段下班高峰期，交通阻塞、公交車人多空氣不流通等因素易誘發(fā)外傷、呼吸系統(tǒng)疾病等；②門診停診，病人繼而轉(zhuǎn)診急診；③我院系省級區(qū)域中心綜合醫(yī)院，醫(yī)療輻射黔北地區(qū)，無重大衛(wèi)生事件，就診流量自然相對穩(wěn)定；21∶00～3∶00是日流量下降時段，主要由于在這個時段轉(zhuǎn)診流量減少，人們活動減少所致。各月、季度就診量變化規(guī)律，可能與以下因素相關(guān)：①多數(shù)疾病的發(fā)生與各月飲食異同有關(guān)；②各月對應(yīng)節(jié)假日也是外傷性疾病的高發(fā)時段；③與氣候有關(guān)，不同季節(jié)大氣環(huán)流調(diào)整和轉(zhuǎn)換不同，導致各季氣候變化不同，疾病存在季節(jié)流行病學特征，如手足口病，發(fā)病呈季節(jié)性波動[5]。各年就診量變化逐年增加，可能與以下因素相關(guān)：①環(huán)境逐漸惡化，疾病也相對增多；②交通發(fā)達，轉(zhuǎn)院患者增多；③隨著經(jīng)濟增長，病患尋找更好的醫(yī)療服務(wù)的需求增加。

3.2 針對危重患者就診流量變化存在的規(guī)律性采取對策

3.2.1 加強護士層級管理，注重護理團隊建設(shè)，實行彈性排班工作制 應(yīng)對危重患者流量變化規(guī)律，人力資源管理者根據(jù)工作量的多少靈活調(diào)動人力資源，避免出現(xiàn)高峰時人力資源不足、低峰時人力資源空閑現(xiàn)象，對人力資源進行層級管理，按不同層級資源建立護理團隊，實行彈性排班工作制度?？梢蕴岣咦o理質(zhì)量、提升團隊整體素質(zhì)、增強團隊凝聚力、調(diào)動護理工作人員積極性、保障護理質(zhì)量和護理安全[6]。

3.2.2 成立特殊病種治療中心，規(guī)范常見疾病標準化服務(wù)流程 根據(jù)中國胸痛中心、中國卒中中心聯(lián)盟要求，成立胸痛中心和卒中中心。全程從預(yù)檢分診，急診救護到?？剖罩?，配合綠色通道高效運行，時間窗追蹤表，不斷反饋和改善流程，為特殊病種患者提供快速診療通道，以贏得搶救時間，降低死亡率?？捎行П苊饧痹\處置延誤及出錯，減少危重患者搶救室停留時間，優(yōu)化急診就診流程[7]。按照《標準作業(yè)流程》規(guī)范制定常見疾病標準化服務(wù)流程并進行PDCA(Plan、Do、Check、Action)循環(huán)方式持續(xù)不斷改進服務(wù)流程。如建立手外傷、蛇咬傷、消化道出血等常見疾病的標準化服務(wù)流程，可有效確保急診搶救室危重患者高峰時段工作有序進行，保障患者質(zhì)量安全。

3.2.3 建立長效培訓機制，提升醫(yī)護人員應(yīng)急、預(yù)見、評判思維臨床能力 在急診科搶救室，危重患者病情復(fù)雜多變，搶救時間緊迫，醫(yī)護合作的工作性質(zhì)尤為突出，單純依靠醫(yī)學知識的死記硬背和護理技能模式化的實施難以確?；颊叩陌踩?。醫(yī)護人員應(yīng)具有應(yīng)急、預(yù)見、評判思維能力，將發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的辯證方法和評判性思維方式及工作態(tài)度運用到護理工作中去，才能提高護理質(zhì)量[8-9]。長效培訓機制并非階段性、一過性，而是一項有計劃的、連續(xù)的、系統(tǒng)的復(fù)雜工作，必須建立完善制度體系，要求踐行“以人為本”的理念，以實現(xiàn)醫(yī)護人員自身價值為導向按需求、按層次進行培訓、優(yōu)化培訓內(nèi)容、創(chuàng)新培訓方式，有利于完善醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)，贏得搶救時間，減少不良事件的發(fā)生[10-11]。保障急診搶救室危重患者質(zhì)量安全。

3.2.4 把握危重患者識別尺度，準確識別危重患者，避免搶救室資源浪費 綜合醫(yī)院急診科系統(tǒng)不發(fā)生重大改革的情況下，入口則是影響急診病人流量大、擁擠的重要因素[12]。然而縮小進入紅區(qū)搶救室口徑是緩解搶救室忙碌方法之一，本研究中排除標準即對縮小進紅區(qū)入搶救室危重患者口徑數(shù)量的一種表現(xiàn)。因此就需要分診護士把握危重患者識別尺度，準確識別危重患者，控制搶救室患者數(shù)量，避免搶救室床位空置和浪費。

3.2.5 完善公共事件應(yīng)急預(yù)案，確保特殊狀況人力資源調(diào)配規(guī)范及時 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案是醫(yī)院應(yīng)對公共衛(wèi)生事件的處理方案，也是提高衛(wèi)生應(yīng)急處理能力的應(yīng)急保障[13]。要求醫(yī)院完善各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件急救小組，重視預(yù)案的培訓和演練，加強預(yù)案宣傳教育，確保特殊狀況下人力資源配置規(guī)范及時，保障突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案體系能真正達到“橫向到邊，縱向到底”的要求。

3.2.6 建立區(qū)域覆蓋的網(wǎng)絡(luò)溝通系統(tǒng)，確保雙向轉(zhuǎn)診溝通順暢 雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情需要進行醫(yī)院間轉(zhuǎn)院診治過程，可分為縱向和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式，本研究中下級醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診進入紅區(qū)搶救室的危重患者占42.56%，是搶救室危重患者重要來源之一。目前雙向轉(zhuǎn)診存在轉(zhuǎn)診程序不規(guī)范、轉(zhuǎn)診信息平臺未完善，醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認知度不高，導致轉(zhuǎn)診出現(xiàn)“斷鏈”現(xiàn)象[14]。有效的區(qū)域覆蓋網(wǎng)絡(luò)溝通系統(tǒng)，能使接診醫(yī)院提前做好迎接患者準備，為危重患者準備搶救用物，如為需要使用呼吸機患者提前備呼吸機，為需要洗胃患者備洗胃用物等，縮短急診救治處置時間。最終希望實現(xiàn)診斷明確的危重患者可以繞行急診搶救室這個中轉(zhuǎn)站，直接進入手術(shù)室、ICU等?？浦委?。

急診搶救室危重患者來院方式存在特征性，就診流量變化存在規(guī)律性，應(yīng)采取各種有效機制緩解急診擁擠現(xiàn)象，改變?nèi)肟谝蛩?、過程因素、出口因素等，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，落實醫(yī)療安全。

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