基于文獻(xiàn)計量的ICU護(hù)理風(fēng)險管理研究現(xiàn)狀分析

黃瑞瑜，權(quán)明桃，付成琴，吳華煉，楊 靜，肖 旋

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 遵義 563099；2.貴陽護(hù)理職業(yè)學(xué)院 醫(yī)療服務(wù)中心，貴州 貴陽 550081)

護(hù)理風(fēng)險是護(hù)理人員在各種醫(yī)療護(hù)理活動中，可能直接或間接造成病人損害或死亡的一切不安全事件。由于重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit,ICU)護(hù)理任務(wù)繁瑣、專業(yè)性強(qiáng)、護(hù)士隊伍日漸年輕化，加之危重病人病情復(fù)雜多變、交流困難，故潛在護(hù)理風(fēng)險明顯高于普通病房[1]。護(hù)理風(fēng)險管理對于科學(xué)尋求風(fēng)險防范策略、有效規(guī)避或減少其對患者造成的損害有顯著作用[2]。為此，本研究運用文獻(xiàn)計量學(xué)方法分析目前護(hù)理風(fēng)險管理現(xiàn)狀，以期為ICU護(hù)理管理者持續(xù)提升危重癥患者護(hù)理品質(zhì)提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索時間、檢索策略和資料來源 檢索時間段為建庫至2016年12月31日。以“護(hù)理”、“風(fēng)險管理”、“ICU”、“重癥監(jiān)護(hù)”、“Risk management”、“Nursing risk management”、“Intensive Care Unit”、“Critical Care Unit”檢索詞在萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊服務(wù)平臺和PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)22 923篇。按照以下文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)險管理科室不是ICU；②內(nèi)容與ICU護(hù)理風(fēng)險管理不相關(guān)；③重復(fù)、無法找到鏈接。共篩出有效中文文獻(xiàn)285篇；有效英文文獻(xiàn)33篇。

1.2 方法 本文主要采用基于關(guān)鍵詞或主題詞的文獻(xiàn)計量分析方法，通過高頻關(guān)鍵詞的統(tǒng)計分析，來描述相關(guān)文獻(xiàn)涉及的各主題關(guān)系，反映目前護(hù)理風(fēng)險管理領(lǐng)域的研究熱點。使用Excel建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫并錄入文獻(xiàn)相關(guān)信息。①文獻(xiàn)外部基本信息：文章題目、作者姓名、作者單位、發(fā)表時間、文獻(xiàn)類型、發(fā)表雜志名稱、關(guān)鍵詞等；②文獻(xiàn)內(nèi)部信息(指風(fēng)險管理應(yīng)用于ICU護(hù)理管理的研究內(nèi)容)主要包括風(fēng)險管理對象、方法、評價指標(biāo)等。由兩名研究者共同對以上各項指標(biāo)編碼與界定，錄入每篇納入文獻(xiàn)需提取的信息。將 Excel數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS18.0，描述性分析文獻(xiàn)基本情況，總結(jié)歸納文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞及主要內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本信息

2.1.1 文獻(xiàn)發(fā)表年度分布 我國護(hù)理風(fēng)險管理在ICU應(yīng)用的研究最早出現(xiàn)在2005年，滯后英文文獻(xiàn)10年。檢索結(jié)果顯示2010年后國內(nèi)ICU護(hù)理風(fēng)險管理方面的論文總數(shù)呈快速上升趨勢，說明這段時間我國研究者對ICU護(hù)理風(fēng)險管理關(guān)注度逐步提高。其中，2011～2016年5年期間發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)約占目前該領(lǐng)域中文文獻(xiàn)總數(shù)的78.9%(225/285)。英文文獻(xiàn)分布上，1995年至2015年期間護(hù)理風(fēng)險研究領(lǐng)域發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量增長趨勢緩慢，只有2016年文獻(xiàn)數(shù)量超過了5篇。

2.1.2 發(fā)表期刊分布 318篇中英文文獻(xiàn)分別在151種雜志上發(fā)表，發(fā)表期刊相對較分散。其中，285篇中文文獻(xiàn)僅有19篇發(fā)表在中文核心期刊上，只占該領(lǐng)域中文文獻(xiàn)總數(shù)的6.7%，表明國內(nèi)ICU護(hù)理風(fēng)險管理方面的研究論文發(fā)表期刊水平總體偏低，論文學(xué)術(shù)水平有待提高。另外，318篇中英文文獻(xiàn)中255篇發(fā)表在非護(hù)理類雜志(80.3%)，只有63篇(19.7%)發(fā)表在護(hù)理類期刊。發(fā)表ICU護(hù)理風(fēng)險管理相關(guān)研究論文排名前5位期刊依次為中醫(yī)藥管理雜志、中國醫(yī)藥指南和護(hù)理實踐與研究，各占3.5%(11/318)；中國實用醫(yī)藥、醫(yī)學(xué)信息、全科護(hù)理，各占3.1%(10/318)；中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)、當(dāng)代護(hù)士，各占2.8%(9/318)；中國誤診學(xué)雜志、大家健康，各占2.2%(7/318)；基層醫(yī)學(xué)論壇、護(hù)理研究，各占1.9%(6/318)。

2.1.3 作者分布 中文文獻(xiàn)中以第一作者發(fā)文2篇及以上者有6名；英文文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)同一作者在該領(lǐng)域以第一作者發(fā)文2篇及以上。國內(nèi)外護(hù)理風(fēng)險管理研究領(lǐng)域的作者比較分散，表明這一研究領(lǐng)域目前國內(nèi)外尚未形成較集中、較權(quán)威的作者群。

2.2 文獻(xiàn)內(nèi)容分析

2.2.1 各類應(yīng)用風(fēng)險管理的ICU科室分布(見表1) 隨著ICU分科日益細(xì)化，已有研究顯示將風(fēng)險管理應(yīng)用于各類ICU可達(dá)到降低科室護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。與ICU護(hù)理風(fēng)險相關(guān)的318篇中英文文獻(xiàn)中有52篇涉及非綜合ICU的護(hù)理風(fēng)險管理。較有代表性的研究舉例：彭素近等[3]將護(hù)理風(fēng)險管理運用于兒科ICU，實施風(fēng)險管理6個月后，比較實施前后兩組患兒護(hù)理質(zhì)量及患兒家屬滿意度情況，發(fā)現(xiàn)實施護(hù)理風(fēng)險管理后，觀察組護(hù)理質(zhì)量各方面考核評分高于對照組(P<0.05)，患兒家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。張麗等[4]將風(fēng)險管理應(yīng)用于急診ICU患者，實施風(fēng)險管理后護(hù)理糾紛事件發(fā)生率由18.18%降至6.06%，急救藥品完好率由78.79%提高至100.00%。邱文莉等[5]探討護(hù)理風(fēng)險管理對神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)實施風(fēng)險管理2年后，患者對護(hù)理工作綜合滿意度由2011年88.72%上升到2013年98.67%。

表1護(hù)理風(fēng)險管理在各類ICU的應(yīng)用情況

序號ICU類型文獻(xiàn)篇數(shù) 百分比(%)1綜合ICU26683.72新生兒ICU196.03兒科ICU103.14急診ICU51.65呼吸科ICU30.96心內(nèi)科ICU30.97神經(jīng)內(nèi)科ICU61.98其他(燒傷、外科、軍隊高干科ICU)61.9

2.2.2 ICU風(fēng)險管理應(yīng)用現(xiàn)狀

2.2.2.1 ICU用藥環(huán)節(jié)風(fēng)險管理 共發(fā)現(xiàn)12篇相關(guān)文獻(xiàn)，較有代表性的研究舉例：嚴(yán)玲微等[6]通過問卷調(diào)查分析5個ICU病房存在的高警訊藥物管理問題，制定高警訊藥物目錄和藥品管理流程并開展護(hù)理人員培訓(xùn)，較好保證了高警訊藥物在危重癥病房的用藥安全。Di Muzio等[7]認(rèn)為ICU護(hù)理人員對藥物知識、態(tài)度、行為的掌握情況會影響ICU用藥錯誤發(fā)生率，以自制調(diào)查問卷了解ICU護(hù)士給藥過程的知信行水平，為今后ICU安全給藥制定相應(yīng)風(fēng)險管理策略提供依據(jù)。Rodrigues等[8]評估巴西一家公立醫(yī)院ICU藥物之間的潛在相互作用，以質(zhì)性和量性方法評價藥物對危重患者造成的風(fēng)險嚴(yán)重程度，加強(qiáng)對藥物配伍環(huán)節(jié)的風(fēng)險管理。

2.2.2.2 ICU儀器設(shè)備風(fēng)險管理 ICU是各種急救與生命支持的高風(fēng)險儀器設(shè)備集中地，它們在提升ICU醫(yī)療及護(hù)理水平同時也存在一定安全隱患。共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)6篇，較有代表性的研究舉例：滕月玲[9]在回顧性分析689例ICU機(jī)械通氣患者風(fēng)險因素和報警原因后提出呼吸機(jī)安全使用管理對策。陳婷等[10]指出ICU與臨床醫(yī)學(xué)工程部門間的交流合作較缺乏，建議雙方可通過醫(yī)療設(shè)備選型、教育培訓(xùn)等多方面加強(qiáng)合作交流、彌補雙方知識局限性，降低醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險。葉嚴(yán)麗等[11]通過識別ICU儀器設(shè)備風(fēng)險因素，完善儀器設(shè)備風(fēng)險管理機(jī)制、培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員正確處理風(fēng)險等策略，有效避免ICU醫(yī)療儀器設(shè)備造成的差錯事故。

2.2.2.3 危重病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險管理 危重患者常因診斷和治療的需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，此過程患者隨時可能出現(xiàn)病情變化引發(fā)生命危險。因此，怎樣對危重患者轉(zhuǎn)運采取有效措施以維持其生命體征穩(wěn)定、減少并發(fā)癥，成為研究者關(guān)注的焦點。通過計量分析發(fā)現(xiàn)5篇相關(guān)文獻(xiàn)。葉慧萍等[12]應(yīng)用危機(jī)管理理論分析影響ICU 危重病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運因素，有效提高護(hù)理人員風(fēng)險防范意識、控制和降低危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運護(hù)理危機(jī)發(fā)生率。黃旭葉等[13]分析危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險因素，提出加強(qiáng)轉(zhuǎn)運護(hù)士急救技能和理論培訓(xùn)、建立標(biāo)準(zhǔn)化危重患者轉(zhuǎn)運交接班制度、風(fēng)險告知制度及規(guī)范轉(zhuǎn)運工作流程；注重病人轉(zhuǎn)運前風(fēng)險評估、轉(zhuǎn)運中護(hù)理及轉(zhuǎn)運后交接，提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性。王月微等[14]采用調(diào)查問卷法、德爾菲法及層次分析法建立急危重癥患者轉(zhuǎn)運護(hù)理質(zhì)量的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，完善急危重癥患者轉(zhuǎn)運流程，最終確立ICU患者轉(zhuǎn)運護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體系分為一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)10個。

2.2.2.4 應(yīng)用具體方法實施護(hù)理風(fēng)險管理 發(fā)現(xiàn)有27篇相關(guān)文獻(xiàn)涉及護(hù)理風(fēng)險管理方法(見表2)，其對提高ICU患者安全有顯著作用。張丹丹等[15]對國內(nèi)外護(hù)理管理者采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)降低ICU患者非計劃性拔管率、給藥風(fēng)險及院內(nèi)感染率等高危流程的有效應(yīng)用進(jìn)行綜述，分析該模式在ICU護(hù)理安全管理應(yīng)用中的優(yōu)勢和局限，并提倡把事后控制變?yōu)槭孪阮A(yù)防，更好保障ICU病人安全。徐群等[16]比較戴明環(huán)(Plan,Do,Check,Action,PDCA)管理實施前后護(hù)理人員專業(yè)職能及患兒家屬滿意度，結(jié)果顯示PDCA實施后護(hù)理人員各項專業(yè)職能評分和患兒家屬滿意度均高于實施前(P<0.01)，提示該方法在ICU護(hù)理風(fēng)險管理中實施效果顯著。王雙等[17]引入灰關(guān)聯(lián)理論建立ICU護(hù)理風(fēng)險管理分析系統(tǒng)，量化風(fēng)險程度并判斷不同時間護(hù)理風(fēng)險趨勢，為改善護(hù)理質(zhì)量、提高護(hù)理管理水平提供借鑒。王倩[18]在ICU應(yīng)用基于可控因素確認(rèn)的風(fēng)險控制法探討導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用此方法進(jìn)行1年的風(fēng)險控制后，ICU護(hù)理人員CRBSI風(fēng)險管理能力評分顯著高于應(yīng)用前，病人CRBSI發(fā)生率、住院時間、住院費用顯著低于應(yīng)用前，且患者感染發(fā)生時間較應(yīng)用前顯著延遲(P<0.05)。

表2應(yīng)用具體方法實施護(hù)理風(fēng)險管理情況表

序號具體實施方法文獻(xiàn)篇數(shù) 百分比(%)1失效模式與效應(yīng)分析30.942PDCA循環(huán)30.943前饋控制30.944循證護(hù)理20.635灰關(guān)聯(lián)法20.636追蹤方法學(xué)20.637Systematicandstructuredmethods10.318可控因素確認(rèn)的風(fēng)險控制法10.319臨床路徑法10.31106S管理法10.3111集束化綜合護(hù)理10.3112風(fēng)險授權(quán)管理10.3113細(xì)節(jié)管理10.3114流程管理10.3115品管圈10.3116時間位點管理法10.3117預(yù)控管理法10.3118風(fēng)險評估量表10.31

2.2.2.5 對特定疾病的ICU患者實施風(fēng)險管理 文獻(xiàn)計量分析共發(fā)現(xiàn)8篇文獻(xiàn)將風(fēng)險管理方法運用于特定疾病的ICU患者，主要集中在急性呼吸窘迫綜合征、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)及胃腸營養(yǎng)患者腹瀉等方面。余燕梅等[19]對ICU急性呼吸窘迫綜合征患者根據(jù)《ICU十大安全目標(biāo)》中降低VAP的方法，加強(qiáng)ICU護(hù)理人員院內(nèi)感染防控意識和專業(yè)技能、規(guī)范各項護(hù)理環(huán)節(jié)，有效降低VAP、護(hù)理風(fēng)險事件與護(hù)理投訴發(fā)生率，提升患者護(hù)理舒適度。吳云雁等[20]在明確使用呼吸機(jī)患者發(fā)生VAP風(fēng)險因素后計算各風(fēng)險因素的風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)(Risk Priority Number, RPN)進(jìn)行分級，對高風(fēng)險因素采取應(yīng)對措施，降低VAP發(fā)病率。Jack等[21]以圖表審計法觀察使用腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者發(fā)生腹瀉的多重因素，指出早期識別相關(guān)風(fēng)險因素對這類患者開展風(fēng)險管理具有重要意義。

2.2.2.6 與護(hù)理風(fēng)險管理相關(guān)的其他研究 王亞莉等[22]通過危機(jī)管理對ICU患者氣管插管非計劃性拔管進(jìn)行風(fēng)險防范管理，發(fā)現(xiàn)實施危機(jī)管理后，2011年ICU患者氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率較2010年明顯降低(P<0.05)，2011年患者及家屬對護(hù)理工作滿意度較2010年明顯提高(P<0.05)，患者發(fā)生非計劃性拔管后護(hù)士主動報告增多、患者投訴減少(P<0.05)。陳曉翠等[23]介紹ICU危重癥患者護(hù)理風(fēng)險源(系統(tǒng)缺陷、護(hù)理人員、患者、社會環(huán)境)及高危因素(高危人群、高危時段、重點部位、重點環(huán)節(jié))及相應(yīng)風(fēng)險管理對策，并展望了危重癥患者風(fēng)險管理規(guī)律的研究前景。Sierocka等[24]評估對危重患者生命造成威脅或?qū)︶t(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的事件，應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險管理降低患者死亡率、優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量。

3 討論

3.1 ICU護(hù)理風(fēng)險管理的發(fā)展 文獻(xiàn)計量分析顯示，除綜合ICU外的其他?？艻CU也在積極探尋切合實際的護(hù)理風(fēng)險管理工具以確保危重患者的安全。為落實《ICU十大安全目標(biāo)》，ICU給藥、儀器設(shè)備、危重患者轉(zhuǎn)運、患者管道等風(fēng)險項目成為研究者聚焦的護(hù)理風(fēng)險管理熱點，說明ICU管理者在立足科室現(xiàn)實情況的同時也在不斷更新管理知識。另外，多樣化的護(hù)理風(fēng)險管理形式也是目前ICU護(hù)理風(fēng)險管理研究領(lǐng)域的特點，表明ICU護(hù)理風(fēng)險管理的發(fā)展離不開經(jīng)典護(hù)理管理理論的支撐。

3.2 ICU護(hù)理風(fēng)險管理存在的問題

3.2.1 護(hù)理風(fēng)險管理程序不完善 完整的護(hù)理風(fēng)險管理程序包括對風(fēng)險進(jìn)行識別、評估、處理及監(jiān)控。已發(fā)表的部分文獻(xiàn)僅包含對護(hù)理風(fēng)險的識別和處理，欠缺對其進(jìn)行識別后的評估和處理后的監(jiān)控。如龍電玲[25]識別ICU 潛在護(hù)理風(fēng)險因素后采取系列風(fēng)險管理防范措施，發(fā)現(xiàn)實施風(fēng)險管理可減少護(hù)理安全隱患事件、明顯提高患者滿意度，但并未評估已識別風(fēng)險因素的發(fā)生頻率和后果嚴(yán)重程度，也未提及在控制已識別風(fēng)險的同時有無監(jiān)控新風(fēng)險出現(xiàn)。也有一些文獻(xiàn)僅包含對護(hù)理風(fēng)險的處理，缺失對其進(jìn)行識別、評估和監(jiān)控。如陳蓉等[26]直接將護(hù)理風(fēng)險管理應(yīng)用于ICU并評價其應(yīng)用效果，故其風(fēng)險管理效果的可靠性有待驗證。

3.2.2 風(fēng)險管理分組依據(jù)不明確 對ICU患者進(jìn)行分組比較風(fēng)險管理實施前后效果的文章占納入文章的67.3%(214/318)，但大多數(shù)文獻(xiàn)未提及分組依據(jù)。有些文章雖表述為隨機(jī)分組，但卻未明確說明其應(yīng)用的隨機(jī)方法，分組依據(jù)模糊、行文缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2.3 中文文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量增多，學(xué)術(shù)水平有待提高 國內(nèi)ICU護(hù)理風(fēng)險管理研究起步相對較晚，但近5年相關(guān)論文數(shù)量增長速度明顯高于英文文獻(xiàn)。然而就文獻(xiàn)質(zhì)量而言，高質(zhì)量文章不多且缺乏深度，不少研究者將“護(hù)理風(fēng)險管理”簡單理解為找出風(fēng)險因素并對其進(jìn)行針對性干預(yù)，缺乏對風(fēng)險管理的整體性和全局性的理解。大多數(shù)文獻(xiàn)開展ICU護(hù)理風(fēng)險管理時間跨度在半年至一年居多，有些論文僅單純闡述風(fēng)險管理具體措施，未說明實施風(fēng)險管理的時間跨度，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏科學(xué)性。另外，不少文章選擇的風(fēng)險管理措施相似，在一定程度上缺乏創(chuàng)新性和多樣性。

目前大多數(shù)ICU護(hù)理風(fēng)險管理領(lǐng)域研究以對比風(fēng)險管理實施前后效果為主，研究內(nèi)容相對單一。而ICU護(hù)士因素、系統(tǒng)因素、協(xié)作因素共同影響著重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理風(fēng)險管理的干預(yù)效果[27]。國外已關(guān)注ICU護(hù)士心理狀態(tài)、同行審計、危機(jī)資源管理、標(biāo)準(zhǔn)化操作程序等在ICU護(hù)理風(fēng)險管理的應(yīng)用研究。因此，在今后研究中，可進(jìn)一步拓展ICU護(hù)士、系統(tǒng)及協(xié)作因素方面的護(hù)理風(fēng)險管理，借鑒國外已開展的研究思路，從橫、縱雙向拓寬風(fēng)險管理應(yīng)用于各類ICU護(hù)理質(zhì)量提升研究的深度和廣度，從根源確保危重患者生命安全。

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