簡談醫(yī)保和商保

宋玉彩

[摘要]目前我們國家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)深化改革已經(jīng)在大部分城鎮(zhèn)開動(dòng)，但是由于我國還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力發(fā)展水平有限，還不能象其它經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家一樣，實(shí)行全面的醫(yī)療保障。自實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保障以來，由于各種原因?qū)е碌纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用飛速增長，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長成為比較突出的問題。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保障 保險(xiǎn)費(fèi)用

根據(jù)我多年從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，就如何減輕參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，探討下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的必要性和可行性

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和現(xiàn)存的問題

深化改革社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的客觀要求和重要保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展，有著至關(guān)重要的影響和意義，代表著著我國職工醫(yī)療保障從單位保障制度向社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌，代表著福利保障的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向互助共濟(jì)有效約束的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。

我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)相對(duì)嶄新的歷史時(shí)期。在這個(gè)條件之下，不僅為廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開支的負(fù)擔(dān)，輕裝上陣，一心抓生產(chǎn)，而且給因資金困難長期無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來了切身利益。所以說，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，一是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。二是醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)著的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率。三是保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。四是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到全國絕大多數(shù)城市。但是在醫(yī)療消費(fèi)上給藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定了使用范圍，因此個(gè)人還需要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。從近年來看社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況，仍有許多參?；颊叩募彝ヒ虿≈仑殻貏e是家庭中患有大病、重病和慢性病的，即使中等收入的家庭，也會(huì)因此走向貧困。雖然政府對(duì)一些低保人員和低收入的家庭給予了一定的醫(yī)療補(bǔ)助，但從根本上未能解決問題。

二、商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展和問題

近幾年我國商業(yè)保險(xiǎn)公司都相繼開展了各類醫(yī)療保險(xiǎn)。但是各類險(xiǎn)種業(yè)務(wù)開展的差強(qiáng)人意。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的不好，主要的原因有：①索賠范圍太狹窄，這樣就不能滿足投保人各類疾病治療的要求。②索賠金額固定，只按照投保定額給予，根本無法解決投保人負(fù)擔(dān)過重的問題。③手續(xù)繁瑣，并且等待期限長。④誠信度不高。

三、社保與商保結(jié)合的必要性

環(huán)境污染和精神壓力等很多因素，使現(xiàn)在許多人的健康狀況低下。所以我們要預(yù)防疾病。然而面對(duì)看病難，看病貴的醫(yī)療現(xiàn)狀，即使人們有醫(yī)保，不少醫(yī)療費(fèi)用依然要自己負(fù)擔(dān)，所以醫(yī)保和社保結(jié)合十分必要。醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家制定的，而商業(yè)保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的范圍。雖然兩種保險(xiǎn)不同，但是二者都是通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的方式為被保險(xiǎn)人在患病時(shí)提供經(jīng)濟(jì)幫助。

醫(yī)療保險(xiǎn)許多目錄外的藥費(fèi)是不能報(bào)銷的，許多各項(xiàng)檢查費(fèi)用需要先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，丙類藥費(fèi)也是不屬于報(bào)銷費(fèi)范圍類的，這些都可以成為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要解決大病個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的問題，就要兩者有效結(jié)合為患者帶來福利。

四、醫(yī)保與商保結(jié)合的可行性

近幾年國家出臺(tái)了一系列政策，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中解決并減少目前遇到的問題。商業(yè)保險(xiǎn)漸漸參與到基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，從中吸取些經(jīng)驗(yàn)，提出可行的做法，讓商保更好的服務(wù)于醫(yī)保。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷有起付線和封頂線，在這之外的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不支付。如惡性腫瘤的治療、換腎手術(shù)等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用要高達(dá)幾萬元甚至幾十萬元，一般家庭是難以承受的。又如藥品目錄外的藥品及一些高額診療技術(shù)等費(fèi)用，是不報(bào)銷的，這也為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展空間。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，可以為患者建立多層次的保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效的結(jié)合，可以使投保人花較少的錢投保，就可以滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療消費(fèi)需求。商業(yè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合，可以逐步實(shí)現(xiàn)，首先保障減少參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用；再者根據(jù)參保人的經(jīng)濟(jì)收入情況，開展保障參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外醫(yī)療費(fèi)用的險(xiǎn)種。

商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合，可以提高人民保障程度、引導(dǎo)患者有序就醫(yī)、也使社會(huì)保障體系更加全面并富于彈性，為政府在醫(yī)藥衛(wèi)生管理和社保基金風(fēng)險(xiǎn)防范方面做出一定貢獻(xiàn)，達(dá)到參保人員、政府、商保共贏局面

五、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的可操作性

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，都采用了信息網(wǎng)絡(luò)化管理，在這個(gè)現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，就很容易實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)都實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)，不但可以減少管理和業(yè)務(wù)人員，減少工作量和提高工作效率，而且可以簡化理賠流程，縮短辦事周期。由于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的結(jié)算已經(jīng)過嚴(yán)格審核和把關(guān)，所以商業(yè)保險(xiǎn)公司復(fù)核工作比較簡便。

六、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的建議

近幾年的實(shí)際情況顯示，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性的操作階段，伴隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的熱潮也會(huì)而來。但總體情況看，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)并未得到很好地發(fā)展，沒有從本質(zhì)上對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有效補(bǔ)充。所以在深化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，補(bǔ)充發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)顯得尤為重要。政策要明確，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才有補(bǔ)充發(fā)展的空間；國家政府要從保障廣大人民健康水平的大局出發(fā)，引導(dǎo)和幫助發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司應(yīng)積極加強(qiáng)市場(chǎng)調(diào)研活動(dòng)，積極開發(fā)適銷對(duì)路的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，在二者之間尋找合理的結(jié)合辦法，促使二者共同發(fā)展。

終上所訴基本醫(yī)療保險(xiǎn)在我國范圍內(nèi)基本普及，但是我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普及率還很低。所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展是很必要的，在大力開發(fā)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以合理分擔(dān)社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用，解決職工醫(yī)療保險(xiǎn)中過度醫(yī)療消費(fèi)問題，更好的為人提供基本醫(yī)療服務(wù)。還有利于提高人們的健康投資意識(shí)，引導(dǎo)人們的健康消費(fèi)，并為國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供一定數(shù)量的長期可使用資金。所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合并大力發(fā)展是非常必要的。