B超引導聯(lián)合改良賽丁格技術運用與腫瘤患者PICC致血栓形成的相關性研究

李君麗 黃芳艷 韋桂源 楊梅 劉佳

【關鍵詞】 置管方式;腫瘤患者;PICC;上肢靜脈血栓

中圖分類號：R472?? 文獻標識碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.01.010

Study on the correlation between B-ultrasound guidance combined with modified Seldingers technique in thrombosis induced by PICC in tumor patients

LI Junli，HUANG Fangyan，WEI Guiyuan，YANG Mei，LIU Jia

【Abstract】 Objective To investigate the effect of B-ultrasound guidance combined with modified Seldingers technique （MST） on upper extremity vein thrombosis induced by peripherally inserted central venous catheters （PICC），so as to provide evidence for the prevention of thrombosis in clinical practice.

Methods 216 patients who needed PICC catheterization from June，2015 to January，2017 were selected as research subjects.Grouping was performed according to the way and location of the puncture.Patients who were given puncture catheterization by B-ultrasound guidance combined with MST at 3～10 cm above elbow joint were selected as observation group（119 cases），and patients who were given catheterization by blind puncture at 2～3 cm below elbow joint were selected as control group（97 cases）.Both groups were given routine nursing care after catheterization，and the incidence of venous thrombosis was observed.

Results There were 3 cases of venous thrombosis （2.52%） in the observation group and 9 cases （9.28%） of venous thrombosis in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.

Conclusion B-ultrasound guidance combined with MST for? catheterization in elbow can reduce the incidence of PICC of tumor patients，prolong the use time of catheterization，reduce unplanned extubation rate，and improve the safety of patients with catheter.

【Key words】 catheterization method;tumor patients;PICC;upper limb vein thrombosis

PICC是中長期靜脈輸液患者首選的靜脈輸液通道，特別是腫瘤治療領域，可為患者提供一條方便安全的靜脈通道。但PICC留置期間會因為各種原因導致導管相關性感染、機械性靜脈炎和血栓等并發(fā)癥，其中靜脈血栓是最嚴重的并發(fā)癥之一，可導致肺栓塞等血栓后綜合征，危及患者生命。國外多項研究顯示，PICC所導致的導管相關性靜脈血栓發(fā)生率為2%～38.5%[1～2]。趙菁等人[3]的研究結果提示，腫瘤患者PICC導管相關性靜脈血栓發(fā)生率為4.7%。賽丁格技術是經皮穿刺插入導管的方法，由瑞典的放射科醫(yī)生賽丁格發(fā)明，其改良技術是用標準Ⅳ號套管針或小號針頭進行靜脈穿刺，穿刺成功后通過穿刺針或套管針送入導絲，然后保留導絲將穿刺針或套管針拔出，將微插管鞘沿導絲送入血管（必要時可切開皮膚，擴大穿刺部位），最后拔出導絲及鞘管針芯，經鞘管置入PICC到預測量的長度。本研究對B超引導聯(lián)合改良賽丁格技術（MST）在肘關節(jié)以上置管與采用盲穿技術在肘關節(jié)以下置管進行對比，觀察靜脈血栓發(fā)生情況，探討PICC置管的較好的方式及位置，為臨床提供參照，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2015年6月～2017年1月收治的惡性腫瘤PICC化療患者216例，根據(jù)置管方法及位置不同分為觀察組和對照組，其中觀察組119例，女44例，男75例，年齡23～76（50.0±12.5）歲，頭頸癌47例，乳腺癌9例，肺癌19例，宮頸癌7例，消化道腫瘤16例，其他21例;對照組97例，女37例，男60例，年齡4～83（46.9±12.6）歲，頭頸癌46例，乳腺癌7例，肺癌12例，宮頸癌11例，消化道腫瘤12例，其他9例。納入標準：①組織病理學確診為惡性腫瘤;行PICC化療的患者;②無血管病史及置管肢體放療史;由經過培訓后獲得PICC置管資質人員置管，并由經統(tǒng)一培訓的注冊護士維護;患者知情同意參加本研究。排除標準：既往發(fā)生過血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、淋巴管回流障礙的患者;患有基礎性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病;D-二聚體>5 mg/L。兩組患者在年齡、性別、病種、文化程度、置管前D-二聚體和血小板等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料選擇

兩組患者均采用美國巴德公司生產的三向瓣膜式PICC管進行置管，型號均為4Fr，接頭采用BD公司生產的肝素帽或無針密閉輸液接頭，敷貼為美國進口的Ⅳ3000貼膜。

1.3 置管方法

預置管的患者在置管前由置管護士對其血管條件、基礎疾病、血常規(guī)、凝血功能等進行評估，符合置管條件者與患者及家屬行術前談話并簽署知情同意書，醫(yī)生開出置管醫(yī)囑，并由有PICC置管資質且有3年以上置管經驗的護理人員置管。觀察組采用B超引導聯(lián)合MST在肘關節(jié)上3～10 cm處進行穿刺置管：置管護士用B超機對患者的血管進行評估，了解預置靜脈的深度、管徑大小、靜脈瓣、是否有畸形等血管情況，選擇最為適宜置管的靜脈進行置管。對照組采用盲穿技術在肘關節(jié)以下2～3 cm進行置管。兩組操作步驟分別按照羅艷麗等主編的《靜脈治療手冊》關于超聲引導下聯(lián)合MST行PICC置管操作標準和關于傳統(tǒng)或改良式MST行PICC置管操作標準進行操作。觀察組右側肢體69例，左側肢體50例;貴要靜脈113例（右側65例，左側48例），肱靜脈6例（左側2例，右側4例）。對照組右側肢體53例，左側肢體44例;貴要靜脈69例（右側39例，左側30例），正中靜脈21例（右側11例，左側10例），頭靜脈7例（右側3例，左側4例）。

1.4 維護方法

兩組患者置管后采用常規(guī)方式維護：置管后24小時更換敷料1次，以后每周更換1次，如有松動或污染隨時更換;沖封管：治療期間每天沖封管1次，治療間歇期每周沖封管1次;封管液：0.9%生理鹽水（BD預沖式注洗器），無針接頭每周更換1次，遇到血液反流或損壞立即更換。

1.5 觀察指標及判斷依據(jù)

觀察兩組的血栓發(fā)生時間及血栓癥狀（置管靜脈走行的局部有無紅腫、壓痛、患肢水腫、患肢靜脈高壓及周徑增大等）。判斷標準：PICC相關上肢深靜脈血栓的診斷標準為超聲證實深靜脈血栓形成伴或不伴置管側手臂或頸部發(fā)生腫脹、局部發(fā)紅、疼痛等臨床癥狀[4]。

1.6 統(tǒng)計學方法

將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組患者置管后血栓發(fā)生情況

觀察組發(fā)生血栓3例（2.52%），其中<30天2例（1.68%），>30天1例（0.84%）;對照組發(fā)生血栓9例（9.28%），其中<30天6例（6.18%），>30天3例（3.09%）。兩組血栓發(fā)生時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不同置管側肢體血栓發(fā)生情況

兩組左、右側肢體置管血栓發(fā)生情況對比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 血栓治療結果

兩組患者發(fā)生血栓共12例，發(fā)生血栓后均予尿激酶溶栓及低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療，9例患者10 d后置管側肢體疼痛、腫脹消失，行彩色多普勒檢查，結果示：7例血栓消失，2例部分再通繼續(xù)抗凝治療，3例患者14 d后置管側肢體疼痛、腫脹消失，行彩色多普勒檢查，2例血栓消失，1例部分再通繼續(xù)抗凝治療。最終2例患者化療間歇期出院患者及家屬擔心再次發(fā)生血栓要求拔管，其余10例保留導管至化療周期結束。

3 討? 論

3.1 超聲引導聯(lián)合MST在肘關節(jié)以上置管可降低PICC上肢靜脈血栓形成

血栓的發(fā)生主要與血管內的血流速度、病人血液凝集狀態(tài)以及血管壁的損傷三個因素有關[5]。超聲引導聯(lián)合MST其優(yōu)勢在于可在直視狀態(tài)下進行穿刺，穿刺部位不受限制，可選擇方便患者活動的肘關節(jié)上部，且穿刺成功率高[6]，避免肘關節(jié)的活動及穿刺失敗對血管內膜的損傷，減少血栓發(fā)生的概率。本研究觀察組血栓發(fā)生率低于對照組，與陸美艷等[7]研究結果相同。

3.2 超聲引導聯(lián)合MST在肘關節(jié)以上置管與傳統(tǒng)盲穿技術在肘下置管血栓發(fā)生時間無差異

本研究患者的血栓多在1個月內發(fā)生，兩組共發(fā)生血栓12例，其中8例在1個月內發(fā)生，占66.7%，與陳林等人[8]對1538例肺癌患者PICC相關靜脈血栓在1個月內的發(fā)生率為89.5%結果相近。因此，作為臨床護理工作者，在置管后1個月內應特別注意觀察患者血栓的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)，及早處理。

3.3 血栓發(fā)生與置管側肢體關系不大

從表2看，兩組左、右側肢靜脈置管PICC致血栓發(fā)生無差異，這一結果與王紅蓮等[9]研究結果有所不同，本研究血栓患者是根據(jù)置管靜脈走行的局部出現(xiàn)癥狀再行血管彩色多普勒檢查確診，未定期進行置管靜脈血栓篩查。有文獻對311例癌癥患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[10]，PICC相關靜脈血栓發(fā)生率為51.4%，其中

45.6%（73例）未出現(xiàn)相關癥狀，本研究有可能漏掉無癥狀性血栓患者。但本研究中觀察組和對照組PICC相關靜脈血栓發(fā)生率是有差異的，即肘上靜脈置管優(yōu)于肘下靜脈置管。

3.4 PICC穿刺口局部感染是肘上置管血栓形成的主要危險因素

本研究觀察組3例血栓患者均為穿刺口發(fā)生局部感染后引起，文獻報道[11]，穿刺點感染處理不及時容易誘發(fā)血栓形成。雖然置管部位移至肘關節(jié)以上，避免肘關節(jié)活動造成導管對血管內膜的摩擦，同時也減少導管在體內的長度，可不同程度降低導管對血管內膜的損傷，降低靜脈炎的發(fā)生率，但卻避免不了局部組織感染的可能。腫瘤病人由于放療的不良反應導致營養(yǎng)不良或骨髓抑制造成機體抵抗力下降，特別是熱帶地區(qū)夏天天氣炎熱，出汗多易導致穿刺口感染，引起局部組織水腫，血管通路狹窄，血流緩慢，另外穿刺口感染導致血管內膜的炎癥，白細胞、血小板附著，易造成血栓形成。因此，應重視穿刺口的觀察及護理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免血栓的發(fā)生。

PICC上肢靜脈血栓不僅影響導管的正常使用，還可能危及患者的生命安全。導管尖端位置、PICC置管史、血管內徑為PICC相關性上肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素[12]，而房顫、動脈粥樣硬化、近期手術史、靜脈血栓史則是老年住院患者PICC-DVT的獨立危險因素[13]，廣大醫(yī)務人員在應用PICC導管為患者治療時，應高度重視PICC導管相關性血栓，充分考慮血栓形成的危險因素，采取各種有效預防措施，降低血栓的發(fā)生率。本研究結果表明B超引導聯(lián)合MST在肘上部位置管可增加患者舒適度，同時避免關節(jié)的活動對導管的影響，減少導管內膜損傷，有效降低血栓的形成，因此，在條件允許的情況下，應將B超引導聯(lián)合MST在肘上部位置管作為首選。

參 考 文 獻

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