公立醫(yī)院收入內(nèi)部控制案例

梁允萍 馮欣

【摘 要】 文章基于內(nèi)部控制及持續(xù)改進(jìn)等相關(guān)理論，認(rèn)為公立醫(yī)院加強(qiáng)收入內(nèi)部控制可順應(yīng)醫(yī)改形勢，提高運(yùn)行效率和降低經(jīng)營風(fēng)險；討論了如何建立行之有效的收入內(nèi)部控制體系建設(shè)路徑，并結(jié)合某大型綜合性醫(yī)院——A醫(yī)院收入內(nèi)部控制的具體案例，剖析了醫(yī)療退費流程的改進(jìn)，嘗試為公立醫(yī)院內(nèi)部控制實踐提供借鑒，也可從一定程度上豐富國內(nèi)收入內(nèi)部控制研究及管理會計案例庫。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 收入內(nèi)部控制； 醫(yī)療退費

【中圖分類號】 R197；F014.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）05-0093-05

一、案例背景

切實減輕病人醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，是深化醫(yī)改綜合成效的重要目標(biāo)之一。為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委等5部委聯(lián)合出臺了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89 號），緊接著各省市均出臺了控費實施方案，要求各地合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度，進(jìn)一步減輕居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從內(nèi)控層面，政府將對醫(yī)院預(yù)算，尤其是收入預(yù)算加強(qiáng)約束，同時要求從醫(yī)院收入獲取的源頭開始規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，推廣適應(yīng)診療技術(shù)。這對收入內(nèi)控提出了很高要求，在嚴(yán)格履行國家醫(yī)療服務(wù)價格政策，規(guī)范收費行為的基礎(chǔ)上，還要從“業(yè)財融合”的角度，強(qiáng)調(diào)在業(yè)務(wù)發(fā)生時就開始控制，妥善處理好經(jīng)濟(jì)效益和社會效益之間的關(guān)系。

（一）收入結(jié)構(gòu)亟待“騰籠換鳥”

公立醫(yī)院改革相關(guān)文件明確提出要調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，要求2017年9月全面取消藥品加成，力爭在2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；在百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。上述醫(yī)改措施實質(zhì)是在收入總額中，騰挪出物耗收入的空間，用來提高技術(shù)勞務(wù)價值，即“騰籠換鳥”。前期在試點地區(qū)及城市取消藥品加成，已逐步取得成效，2016年，醫(yī)院門診藥占45.5%，比上年（47.2%）下降1.7個百分點；住院藥占比34.6%，比上年（36.8%）下降2.2個百分點②，但耗材的管控依然任重而道遠(yuǎn)，2017年7月國家9部委聯(lián)合出臺了《醫(yī)用耗材專項整治活動方案》，提到要“加強(qiáng)醫(yī)用耗材監(jiān)管，整治醫(yī)用耗材生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)用耗材的合理使用”。國家首次專門制定、下發(fā)《醫(yī)用耗材專項整治活動方案》，可見加強(qiáng)對醫(yī)用耗材的監(jiān)管，已經(jīng)被提升到了一個前所未有的高度。

（二）第三方支付等新興結(jié)算方式加大了收入內(nèi)控難度

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起，微信、支付寶等第三方支付應(yīng)用于公立醫(yī)院是未來不可或缺的結(jié)算方式和發(fā)展方向。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國實施第三方支付平臺的三甲公立醫(yī)院已超過700余家，各級公立醫(yī)院近千家[1]。第三方支付是獨立于患者、醫(yī)保支付及醫(yī)院以外的、具備一定實力和信譽(yù)保障的交易支持平臺，可為醫(yī)院提供掛號結(jié)算、診間付費等服務(wù)，方便患者就醫(yī)、縮短就醫(yī)時間，簡化結(jié)算程序。第三方支付帶來各種便利的同時，也加大了公立醫(yī)院的資金監(jiān)管難度。盡管第三方支付均開發(fā)了專業(yè)對賬工具，但醫(yī)院業(yè)務(wù)單筆金額差異大、數(shù)量多，退號退費經(jīng)常存在“時差”，對賬實時性難以保證，有的醫(yī)院多次出現(xiàn)退費失敗、財務(wù)對賬問題，影響患者滿意度，且加大了前臺收費員及結(jié)賬員的現(xiàn)金管理風(fēng)險。同時，第三方支付還存在賬戶資金安全風(fēng)險、套現(xiàn)風(fēng)險、在途資金風(fēng)險、網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險、操作技術(shù)風(fēng)險等[2]，在對公立醫(yī)院的問卷調(diào)查及分析中，公立醫(yī)院最關(guān)注的就是“資金流安全”，可見公立醫(yī)院已經(jīng)充分意識到第三方支付業(yè)務(wù)給收入內(nèi)控帶來了新的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)保支付方式變革使得收入管理模式更為復(fù)雜

隨著國家社會保障制度逐步健全，醫(yī)療費用支付類型趨于多樣化，如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、生育保險、公務(wù)員醫(yī)保等，支付方式也是多種并存，有總額預(yù)付、單病種付費、按人頭及疾病診斷分類（DRGs）付費等，此外跨省全國異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保也成為發(fā)展趨勢。對收入內(nèi)控而言，一是要求及時關(guān)注政策變化對收入的合規(guī)性要求，例如單病種和普通定額結(jié)算的使用條件不同等，同時醫(yī)保的政策法規(guī)推出頻繁且變化快，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、窗口人員操作、結(jié)算管理等，經(jīng)常需要實時根據(jù)政策變更做出調(diào)整；二是要及時、準(zhǔn)確申報記賬金額、報表及相關(guān)資料，才能保證醫(yī)保撥付資金及時到位；三是要加強(qiáng)醫(yī)保應(yīng)收款項的管理，例如回款周期、結(jié)算差額等，尤其是要盡量縮短應(yīng)收醫(yī)保賬款的回款天數(shù)，這對維持醫(yī)院資金健康循環(huán)尤為重要。

二、A醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境

A醫(yī)院是一家大型綜合性公立醫(yī)院，管理層非常重視內(nèi)部控制，并持續(xù)提高內(nèi)部管理水平和風(fēng)險防范能力。2011年起，先后聘請會計師事務(wù)所對全院資產(chǎn)進(jìn)行清查、往來賬清理、收入內(nèi)控測試等專項工作。2012年制定《A醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度》，并數(shù)次根據(jù)業(yè)務(wù)變化進(jìn)行修訂，最近一次修訂日期為2017年8月18日。2016年聘請安永會計師事務(wù)所協(xié)助全面推行內(nèi)部控制體系建設(shè)，同年10月制定《全面推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)實施方案》，目標(biāo)是結(jié)合相關(guān)文件的明確要求，梳理醫(yī)院內(nèi)部控制基礎(chǔ)的不足之處和薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地建立健全內(nèi)部控制體系，重點關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項和高風(fēng)險領(lǐng)域。A醫(yī)院分別成立了以院長牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)班子為主要成員的內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和風(fēng)險評估小組，以及分管財務(wù)副院長擔(dān)任組長的內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行小組，從組織機(jī)構(gòu)建設(shè)方面保障內(nèi)部控制機(jī)制有效運(yùn)行。A醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)實施計劃的具體實施步驟如圖1所示。

2017年，A醫(yī)院還借助展示醫(yī)院軟實力的全院平臺——“白求恩學(xué)堂”，開展全院員工的內(nèi)控專題培訓(xùn)。

A醫(yī)院日均門診量超過1萬人次，年出院人次超過11萬人次；收費窗口超過40個、收費員100余人，自助繳費機(jī)30余臺，支持“省醫(yī)通APP”、微信、支付寶等各類繳費方式，醫(yī)保結(jié)算類型多達(dá)43種，有兩個分院及6個門診部。醫(yī)院規(guī)模大、收退費金額大，收費點分散、收費窗口人員多及人員流動頻繁等特點，給A醫(yī)院貨幣資金的監(jiān)督和審核帶來很大困難。在收入內(nèi)部控制方面，A醫(yī)院長期充分利用內(nèi)部控制的制衡原理，發(fā)揮流程控制作用，已建立健全收入、價格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)、退費管理制度及崗位責(zé)任制；制定收入管理業(yè)務(wù)流程，要求各項收入的取得應(yīng)合法合規(guī)，并嚴(yán)格按照醫(yī)院財務(wù)會計制度規(guī)定確認(rèn)、核算收入；要求各項收入由財務(wù)部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，加強(qiáng)結(jié)算起止時間控制、各項收入與票據(jù)存根的審查核對，以確保收入真實完整等。

三、A醫(yī)院實施收入內(nèi)部控制的路徑——持續(xù)改進(jìn)

內(nèi)部控制是為實現(xiàn)單位控制目標(biāo)，通過制定一系列制度，實施相關(guān)措施和程序，對經(jīng)濟(jì)活動的風(fēng)險進(jìn)行防范和控制的動態(tài)過程[3]，這一動態(tài)過程與持續(xù)改進(jìn)理論的內(nèi)涵高度契合。持續(xù)改進(jìn)理論可概括為PDCA循環(huán)，即計劃—執(zhí)行—檢查—處理（Plan-Do-Check-Act），是一個封閉式的循環(huán)系統(tǒng)：計劃階段制定方針、目標(biāo)、計劃書和管理項目；實施階段主要按計劃落實具體對策；檢查階段的工作內(nèi)容是檢查計劃執(zhí)行的效果；結(jié)果處理階段的重點在于總結(jié)成功的經(jīng)驗，將實施標(biāo)準(zhǔn)化，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；對于沒有解決的問題，轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)解決，為制定下一輪計劃提供資料。PDCA循環(huán)應(yīng)用科學(xué)的管理理念和處理方法，是推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效途徑。A醫(yī)院已成功將其用于醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具有多年豐富經(jīng)驗及較高行業(yè)聲譽(yù)。因此，在收入內(nèi)部控制方面，A醫(yī)院也嘗試將PDCA 循環(huán)理念應(yīng)用于收入內(nèi)部控制，促進(jìn)收入內(nèi)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)根據(jù)環(huán)境和問題的變化不斷改善，讓內(nèi)部控制成為一種不斷自我產(chǎn)生、自我修復(fù)、自我改進(jìn)的自強(qiáng)化機(jī)制，實現(xiàn)內(nèi)部控制自我驅(qū)動的良性循環(huán)。

四、具體案例——完善醫(yī)療退費管理流程

醫(yī)療退費管理是醫(yī)院收入控制的重要組成部分，也是內(nèi)部控制的重點和難點，近年來醫(yī)療行業(yè)曝光的收入貪污舞弊案件，其中多起是收費員串通舞弊及偽造相關(guān)單據(jù)、惡意退費套取資金，因此大型醫(yī)院巡查、外部審計等均明確要求醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療退費管理。隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用，醫(yī)院退費方式及流程也發(fā)生了變化，如果內(nèi)控的手段和方法沒有及時得到更新和完善，就容易在退費環(huán)節(jié)產(chǎn)生新的漏洞。

（一）A醫(yī)院目前執(zhí)行的退費管理流程

醫(yī)療收據(jù)及檢查單據(jù)等是辦理患者退費的最重要憑證之一，理論上，相關(guān)單據(jù)遺失后是不能辦理退費的，但本著“以患者為中心”的服務(wù)理念，在信息系統(tǒng)完善的情況下通常醫(yī)院也會為其辦理。沒有收費收據(jù)，其他原始單據(jù)齊全時：患者備好相關(guān)單據(jù)、技診科室（未聯(lián)網(wǎng)的部分）簽名、身份證明復(fù)印件等資料到稽核人員處核實，財務(wù)審批后，即可到收費處辦理退費；只有收費收據(jù)，沒有其他原始單據(jù)時：相關(guān)科室確認(rèn)患者未做檢查、化驗、治療后，經(jīng)收費處組長審核確認(rèn)才能辦理退費，如圖2所示。

（二）前期已完成的關(guān)鍵內(nèi)控措施

經(jīng)過多年的信息系統(tǒng)建設(shè)及持續(xù)改進(jìn)，A醫(yī)院已完成的關(guān)鍵內(nèi)控措施包括信息系統(tǒng)設(shè)定檢查科室已執(zhí)行、檢驗項目已打標(biāo)簽、藥房已發(fā)藥的情形下，即在已實際提供醫(yī)療服務(wù)的情況下，信息系統(tǒng)是無法支持退費操作的③，只有相關(guān)醫(yī)療服務(wù)沒有提供或完全提供時，才允許退費。例如某門診患者要退藥費，該患者需要去藥房打退藥單后，才能到收費窗口完成退費手續(xù)。

（三）存在問題

A醫(yī)院通過梳理流程發(fā)現(xiàn)，絕大部分的收費項目在信息系統(tǒng)中已存在項目跟蹤，不存在實質(zhì)性風(fēng)險，但由于醫(yī)院信息系統(tǒng)更新速度快，可能產(chǎn)生新的未實現(xiàn)系統(tǒng)跟蹤的收費項目，同時，原來部分在診間完成的項目，如產(chǎn)前檢查、理療項目等，診療科室完成項目后只在診療通知單上登記，或收回繳費通知單，信息系統(tǒng)沒有進(jìn)行項目跟蹤，收費員憑診療科室醫(yī)生所加具的退費意見在收費系統(tǒng)中進(jìn)行手工處理，且無法判斷醫(yī)生簽名是否屬實。因此，退費依然存在系統(tǒng)風(fēng)險，尤其是醫(yī)療收據(jù)或診療單不齊全的情況下。

（四）改進(jìn)措施

1.資料不齊全退費：加強(qiáng)收入稽核

按照前述退費流程，收據(jù)或檢查單據(jù)等資料不齊全的情況下，需要患者攜帶相關(guān)資料先到稽核人員處辦理審核，在暫時無法實現(xiàn)系統(tǒng)自動歸集退費的情況下，可由稽核崗位對資料不齊全的退費進(jìn)行登記，記錄退費原因、退費項目等信息，形成分析及防范退費風(fēng)險的數(shù)據(jù)資料。2015年5月開始，A醫(yī)院建立統(tǒng)一的退費申請表格（詳見表1）和退費稽核電子臺賬（詳見表2），對退費率高于平均水平的收費員、開單醫(yī)生、退費項目給予重點監(jiān)控。

2.系統(tǒng)后臺統(tǒng)計作廢票據(jù)原因

上述手工登記及分析退費數(shù)據(jù)，有效地降低了退費風(fēng)險，但人工操作工作量大、煩瑣。基于以往曝光的退費舞弊案件都有退費收費員或項目或科室集中的特點，A醫(yī)院財務(wù)部門曾提出信息需求，希望實現(xiàn)信息系統(tǒng)后臺自動歸集退費原因、退費量、退費醫(yī)生、退費項目后，按照大數(shù)據(jù)思維對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，鎖定退費風(fēng)險點，但信息系統(tǒng)暫時只能歸集作廢收據(jù)信息，而無法判斷實際退費項目及金額。按照持續(xù)改進(jìn)的理念，A醫(yī)院財務(wù)部門決定逐步推進(jìn)該項措施，先提出在信息系統(tǒng)設(shè)置收費員作廢收據(jù)前，必須勾選作廢原因，后臺進(jìn)行歸集分析。經(jīng)過1個月試用并分析數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)部分作廢原因重復(fù)、不適用或收費窗口人員實際操作困難，于是將作廢原因重新分類、修改合并后，繼續(xù)搜集數(shù)據(jù)，分析作廢收據(jù)原因，判斷關(guān)鍵風(fēng)險。如表3。

（五）結(jié)語

本案例中，A醫(yī)院通過梳理、評估風(fēng)險及持續(xù)改進(jìn)退費流程，有效降低了退費風(fēng)險，達(dá)到了合理防范舞弊、提高收入安全性的目標(biāo)。內(nèi)部控制的有效性取決于三個基本元素，人（全體員工的意識）、制度（詳細(xì)、嚴(yán)密的內(nèi)控制度）和執(zhí)行機(jī)制（測試、報告及獎罰分明的激勵機(jī)制）。在這三個元素中，人，既設(shè)計制度，又執(zhí)行制度，是關(guān)鍵元素。A醫(yī)院重視、加強(qiáng)內(nèi)部控制，除了政府主管部門的要求外，主要是A醫(yī)院的內(nèi)生驅(qū)動力量——期望通過加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，進(jìn)一步實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理，讓醫(yī)院在醫(yī)改的浪潮中，用內(nèi)控為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展“保駕護(hù)航”。

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