重大事故原因分析與處置原則

李保衛(wèi)，李志強，馬進峰

（首鋼京唐鋼鐵聯(lián)合有限責任公司冷軋部，河北唐山 063000）

0 前言

現代化連續(xù)生產線有兩個最大的制約因素，一是長時間的事故停車，二是批量的質量事故，而前者可能是后者的原因。雖然完全避免重大事故沒有可能，但如何快速找到故障源點，并進行有效的現場處理，就顯得尤為重要。目前有很多先進的事故分析工具，如5why、魚骨圖、因果法、層次法等，熟練掌握這些工具十分必要，對重大事故原因分析和制定處置原則，具有重要的作用。

1 原因分析

1.1 專業(yè)原則

事故的原因一定要請專業(yè)人員查找，同時要具有相關的知識、技術和現場經驗。分析復雜事故的原因時一定需要專業(yè)的技術員、專業(yè)的點檢員，以及操作工、班長等，總之需要專業(yè)的現場人員。不同機構對于各崗位職責的定位不同，則專業(yè)的意義也隨之改變。以某鋼鐵企業(yè)的事例說明該問題。

（1）技術員的專業(yè)能力應包括熟練掌握圖紙及資料情況，熟知國內外同行發(fā)展情況，能夠快速診斷設備故障，制定與完善設備管理標準以及主要設備的控制要點和裝配精度等。

（2）點檢員的專業(yè)能力應該包括對設備異常狀態(tài)辨別、現場專用工具使用、檢修搶修人員組織、損壞零部件的快速修復、快速恢復設備功能的措施制定。

（3）操作工的專業(yè)能力應該包括HMI界面操作的熟練度，職責內標準化操作的熟練情況，現場各種工具的掌握情況，以及報警與順控查詢、重點難點產品的控制要點、手動操作和應急預案的執(zhí)行等。

2010年11月5 日，1700酸軋3#機架下支撐輥壓上缸壓不到位，事故處理時間大約24 h，有效作業(yè)時間＜8 h。究其原因，就是專業(yè)能力不足，長時間找不到事故的原因。所以只有通過長期地營造氛圍、攻堅克難、自學不輟、師帶徒、專業(yè)培訓，才能培養(yǎng)出高水平的專業(yè)力量。

1.2 界面原則

強調專業(yè)就意味著界面劃分，在一些原因不明的復雜故障分析過程中，快速判斷的專業(yè)傾向十分重要。事故分析中存在的界面包括：原料與產線、工藝與設備、機械與電氣、機械與流體、流體與電氣等。

（1）原料與產線，可以通過反查原料過程信息、調整不同原料（班次、鋼種、規(guī)格）、確認原料的開卷狀態(tài)、全線跟蹤帶鋼實物來判斷。例如，2015年1月，1700酸軋生產DP600時反復出現的軋機傷輥停車，在1#張力輥處確認原料表面存在對應缺陷，最終找到原因為煉鋼板坯有機清條紋。

（2）工藝與設備，可以通過更換工藝件、調整工藝參數（特殊情況可到極限）、現場工況確認與單試、反查異常波動點來判斷。各種作業(yè)和工藝件都要有明確的標準，量化至少是標準照片。如空氣吹掃什么程度算是清潔，軋機的毛輥在上線前如何保證表面清潔，軋制高強鋼乳化液的濃度控制范圍等。

（3）機械與電氣，主要包括電機連接和檢測連接兩部分，電機一般通過聯(lián)軸器與機械相連，必要時可以脫開，單獨進行盤車來確認。檢測連接的重點在于由手動測量與在線元件進行對比，如直線尺寸用盒尺，微小位移用百分表，轉速用手持轉速儀，溫度用紅外測溫槍檢測等。例如，1700連退平整機斜楔板位置鎖不住，就是通過在固定支架上安裝百分表來確認的。需注意：單一數值的彈跳一般為檢測問題，多個數值彈跳可能是共振引起的。

（4）機械與流體，連接部分就是缸體和馬達，最主要的手段是通過測量壓力來進行判斷，并輔助切斷試驗、更換部件等來確認。比較常見的是液壓缸內泄和液壓鎖失效的區(qū)分，一般通過關閉手閥或更換液壓閥都能快速判斷解決。對于馬達，不管是氣動還是液壓，基本可以通過盤車來確定，根據經驗機械部分故障概率要高一些。

（5）流體與電氣，連接部分就是泵和控制閥。目前常規(guī)配置泵都有在線備用，一般不會影響生產運行，出現異常通過手動盤車基本可以判斷。控制閥又分為通斷類和比例伺服類。通斷閥一般配有手動裝置，電氣部分也可以直接測量電壓與電阻，比較容易確定。

1.3 客觀原則

專業(yè)原則的具體體現就是一切以客觀事實為依據進行分析推理，專業(yè)水平的高低很大程度上取決于對客觀信息的認知、掌控和應用能力。例如，在事故原因分析中，跟蹤曲線、監(jiān)測數據、攝像頭記錄、設備檔案、數學模型等都是客觀事實，是有據可查、無法更改、真實存在、可以量化的。試想如果設備的原始數據完整，檔案記錄清楚，跟蹤監(jiān)控全面，那么就很容易找到異常點，迅速鎖定真實原因。

1.4 組織原則

（1）建立事故處理流程，通過現場實踐不斷地調整糾偏，即使是不完善的流程也遠比沒有好。

（2）有效利用現場的事故處理看板，各方共同列出安全措施，寫明以誰為主，分幾步進行、如何溝通和確認等。

（3）事故原因不明確時，操作人員同時通知機電人員到現場，并講明發(fā)生的簡要經過，共同確定原因查找方案。

（4）報警原因查詢階段，由自動化專業(yè)方負責指揮。機電共同排查故障階段，由機電各指派一人負責溝通，同時操作人員積極配合。

（5）質量缺陷類故障，由工藝操作方負責組織，機電聽從指揮并各指派一人負責聯(lián)系溝通。

（6）如果確實難以找到事故原因，要請上級協(xié)調更強的專業(yè)力量，組織各專業(yè)再次討論查找方案，同時聯(lián)系國內外同行尋求幫助。

2 處置原則

2.1 專業(yè)團結

（1）專業(yè)劃分是為了應對日趨復雜的設備、提高處理問題的能力，處理事故一定要緊密協(xié)作。做到這一點，既需要體制機制，也需要專業(yè)的協(xié)調組織。

（2）事故的處理如果各專業(yè)不配合，實際上難以進行。生產現場的原料、產品、機械、管路、電纜、傳感器等緊密共存在一個空間，難以分割。例如，更換檢測軋機壓上缸位移的磁尺，機械人員必須拆除缸體壓蓋。更換卸卷小車的液壓缸，自動化人員必須先拆除檢測鋼卷信號的傳感器和信號線。

（3）事故的責任方也不一定是事故的有力解決方，例如，2009年10月，活套擺動門大面積損壞是嚴重的機械事故；1700酸軋軋機出口多次出現的防濺板刮鋼是典型的操作事故，最終都是靠修改程序得到了有效的控制。

2.2 預案先行

如果發(fā)生事故時，有成熟的預案，處理起來必然事半功倍，否則就會十分被動。要使事故處理具有前瞻性，需要借鑒同行經驗、提前列出清單、制定重大預案。通過定期、超前的溝通交流，可以提前判斷可能出現事故的部位。同時，組織專業(yè)人員，列出各區(qū)域難以更換部件的清單，可以按照所需時間來界定，逐項編訂對應的維修作業(yè)標準。

2.3 工具優(yōu)良

（1）工具的準備可以按照專業(yè)來進行，例如，液壓專業(yè)常用的比例伺服閥測試工具、油品清潔度便攜檢測儀，機械專業(yè)常用的液壓拉拔器、軸承加熱器、液壓扳手等。

（2）工具的準備也可以按照作業(yè)來進行，例如，高速斷帶常用的氣割把、電動剪、線盤、夾鋼器、倒鏈，穿帶作業(yè)常用的引繩、引帶、吊帶、鎖扣、鋼絲繩、撬棍等。

（3）工具管理的要點，一是要有固定的清單，以機構為單位。二是要有技術工人能夠熟練使用，這需要不斷培訓和現場實踐。例如，某區(qū)域出現過處理一個漏點停車5 h的故障，當時的主要問題就是沒有專用工具，需現場制作工裝而且拆裝面積偏大。

3 總結

重大事故的原因分析與組織處理，最終是以具備專業(yè)素質的人員為根本，以規(guī)范的流程和明確的原則為保障。學習總結以往慘痛事故教訓，借鑒國內同行的先進經驗，不斷提升各專業(yè)的現場掌控能力，一定可以做到對重大事故的有效管理。