全胚冷凍策略：是時(shí)候了嗎？
——述評(píng)

胡琳莉，孫瑩璞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

體外受精(IVF)技術(shù)應(yīng)用40年來(lái)，隨著卵巢刺激方案的不斷發(fā)展和胚胎體外培養(yǎng)、冷凍技術(shù)的進(jìn)步，冷凍新鮮周期胚胎移植后剩余的優(yōu)質(zhì)胚胎有效地避免了重復(fù)昂貴的IVF過(guò)程；當(dāng)可能發(fā)生嚴(yán)重的卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)或出現(xiàn)宮腔積液、高孕酮水平等特殊情況不適合新鮮周期移植時(shí)，冷凍所有優(yōu)質(zhì)胚胎是一種最佳策略，冷凍保存成為鮮胚移植的補(bǔ)充。因此，在IVF/ICSI中有兩種胚胎移植策略：(1)常規(guī)IVF/ICSI策略，新鮮移植和1次或多次凍融胚胎移植；(2)“全胚冷凍策略”，在新鮮周期選擇性冷凍優(yōu)質(zhì)胚胎，然后擇期解凍移植。如今，全胚冷凍策略作為一種流行趨勢(shì)，越來(lái)越多的生殖中心將其作為一種首選的治療策略，從2013年到2015年美國(guó)輔助生殖技術(shù)年報(bào)顯示新鮮IVF/ICSI周期每取卵周期的移植率從86.69%下降到73.58%[1]，中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)(CSRM)輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)中顯示新鮮周期移植率從67.67%下降到53.14%，2016年僅47.80%[2]。

Roque[3]文中通過(guò)回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)，分析控制性卵巢刺激(COS)對(duì)子宮內(nèi)膜容受性、IVF安全性、產(chǎn)科/圍產(chǎn)結(jié)局的不良影響，認(rèn)為以全胚冷凍策略替代鮮胚移植IVF的結(jié)局更好。雖然全胚冷凍策略有著多種潛在優(yōu)勢(shì)，但其應(yīng)用只是作為一種避免OHSS的安全措施，將其作為新鮮周期IVF治療的標(biāo)準(zhǔn)策略或完全替代新鮮周期移植的策略仍存在爭(zhēng)議。文中支持凍融胚胎移植的IVF結(jié)局和產(chǎn)科/圍產(chǎn)結(jié)局的研究均不是高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中僅有4個(gè)RCT研究比較全胚冷凍策略和常規(guī)IVF/ICSI策略，其中3個(gè)研究樣本量較小，且研究人群包括正常反應(yīng)人群、高反應(yīng)人群、多囊卵巢綜合征(PCOS)和OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此結(jié)論存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果并不精確，證據(jù)是中到低質(zhì)量的[4]，中等質(zhì)量的證據(jù)表明對(duì)于累計(jì)活產(chǎn)率二者無(wú)差異，而低質(zhì)量的證據(jù)表明全胚冷凍策略降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)。

目前的研究在研究對(duì)象方面存在一定偏倚，當(dāng)研究對(duì)象是高反應(yīng)人群、PCOS和OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，全胚冷凍策略存在必然的優(yōu)勢(shì)，那么對(duì)于卵巢低反應(yīng)和正常反應(yīng)人群行全胚冷凍策略是否正確？Roque[3]對(duì)938例IVF周期進(jìn)行觀(guān)察研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于獲卵數(shù)在10～15個(gè)的卵巢正常反應(yīng)組，全胚冷凍策略提高了著床率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率；但是對(duì)于獲卵數(shù)4～9個(gè)的卵巢低反應(yīng)組則全胚冷凍策略并無(wú)優(yōu)勢(shì)[5]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)研究缺少對(duì)達(dá)到妊娠時(shí)間的評(píng)估比較、缺乏對(duì)全胚冷凍策略成本效益的分析比較，而且自20世紀(jì)80年代冷凍技術(shù)成功應(yīng)用臨床至今僅30余年，冷凍技術(shù)的長(zhǎng)期安全性尚無(wú)法證實(shí)[6]。

因此，期待更多的大樣本RCT研究證據(jù)證明全胚冷凍策略的臨床效益和適用范圍。目前對(duì)于IVF新鮮治療周期，應(yīng)根據(jù)卵巢的反應(yīng)性、患者充分知情同意潛在的利弊之后，綜合選擇個(gè)體化的胚胎移植策略。