實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和臨床效果分析

目前，治療急性膽囊炎仍以外科手術(shù)為主，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[1-3]，但目前學(xué)界對(duì)于LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍未達(dá)成一致。本研究回顧性分析了采用LC治療的128例急性膽囊炎患者的臨床資料，以分析不同時(shí)機(jī)施行LC手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2017年2月在我院接受治療的急性膽囊炎患者128例，男性53例，女性75例；年齡23～69歲，平均44.5±12.8歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)有右上腹疼痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹肌緊張、Munphy征陽(yáng)性，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例＞70%，B超檢查提示膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚伴雙層反射影。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。排除膽總管結(jié)石、膽管炎、胰腺炎、凝血功能障礙以及合并嚴(yán)重的心、肝、腎臟器質(zhì)性疾病患者。根據(jù)首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，將患者分為A組（48 h內(nèi)手術(shù)）、B組（48～72 h內(nèi)手術(shù)）、C組（72 h后手術(shù)）和D組（對(duì)癥治療2～4周，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)），每組32例，四組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和病情等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)給予胃腸減壓、解痙、抗感染和支持對(duì)癥治療。接受手術(shù)患者取仰臥位，行氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉，以臍下緣作為穿刺點(diǎn)建立CO2人工氣腹，壓力維持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用“四孔法”入腹，探查膽囊及其與周圍組織粘連情況，對(duì)膽囊張力過(guò)高者先予以穿刺減壓。使用分離鉗和電凝鉤游離膽囊及其周圍粘連，切斷膽囊動(dòng)脈，使得膽囊充分舒展，解剖Calot三角區(qū)后切除膽囊，電凝止血，于Winslow孔處放置腹腔引流管。對(duì)于膽囊與周圍組織廣泛粘連、解剖不清、膽道受損或出血較多患者，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Kruscal-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 四組患者一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1），資料具有可比性。

2.2 各組手術(shù)情況比較 C組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率均顯著高于其余三組（P＜0.05）；D組住院時(shí)間和住院經(jīng)費(fèi)顯著長(zhǎng)于或多于C組（P＜0.05，表2）。

2.3 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

3 討論

本研究根據(jù)急性膽囊炎首發(fā)癥狀后不同時(shí)間行LC手術(shù)，將患者分為4組。結(jié)果顯示，4組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說(shuō)明只要嚴(yán)格按照手術(shù)要點(diǎn)操作，把握好中轉(zhuǎn)開腹指征，在病程＞72 h手術(shù)也不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。C組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率均顯著高于其他各組（P＜0.05），考慮與炎癥急性期后，纖維素性滲出增多，成纖維細(xì)胞增生，形成纖維粘連甚至瘢痕組織，導(dǎo)致Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清，膽囊不易剝離有關(guān)?？傮w結(jié)果提示在急性膽囊炎發(fā)病后72 h內(nèi)越早手術(shù)，預(yù)后越好。有研究表明，10%～20%急性膽囊炎患者在內(nèi)科治療無(wú)效導(dǎo)致病情加重而被迫接受手術(shù)者，即使平穩(wěn)度過(guò)急性期，患者也將承受反復(fù)發(fā)作的膽囊區(qū)疼痛，增加繼發(fā)性膽管結(jié)石和胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。

表1 各組患者一般資料（n，±s）比較

表1 各組患者一般資料（n，±s）比較

A組（n=32） B組（n=32） C組（n=32） D組（n=32）性別（男/女） 15/17 12/20 12/20 14/18年齡（歲） 45.8±12.3 43.7±13.2 46.0±14.9 44.5±11.2體質(zhì)指數(shù) 25.6±2.1 26.1±1.8 25.2±2.3 25.8±2.5體溫（℃） 38.1±1.5 37.9±1.1 38.3±1.7 37.7±1.2 WBC（109/L） 14.0±3.1 14.2±2.2 14.6±2.7 13.9±2.5合并癥高血壓 11 7 13 10糖尿病 4 2 3 2

表2 各組手術(shù)指標(biāo)（%，±s）比較

表2 各組手術(shù)指標(biāo)（%，±s）比較

與C組比，①P＜0.05；與D組比，②P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 中轉(zhuǎn)開腹 住院日（d） 住院經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）A組 32 41.9±16.5① 63.2±12.3① 1（3.1）① 4.7±1.3① 0.94±0.13①B組 32 45.2±18.2① 65.9±14.1① 2（6.3）① 5.3±1.8① 1.08±0.15①C組 32 69.5±21.4 89.7±19.3 7（22.5） 7.4±2.1② 1.43±0.27②D組 32 44.5±19.7① 64.1±18.2① 2（6.3）① 11.3±2.3 2.15±0.41

表3 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

在手術(shù)時(shí)我們體會(huì)：①充分做好術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格排除有手術(shù)禁忌證患者；②手術(shù)操作者應(yīng)具有豐富的行LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中理清組織解剖關(guān)系，切勿盲目鉗夾和使用電凝鉤；③嚴(yán)格把握開腹指征。對(duì)于存在Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清、出血無(wú)法控制、周圍組織損傷的患者應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

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