高分級動脈瘤性SAH患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)后不良因素研究

黃懷忠，鄒勝，劉俊

（1.重慶市黔江中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，重慶 409000；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是各種病因引起腦與脊髓表面或腦底部血管破裂、血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性臨床綜合征，約占所有急性腦卒中的1/10。其中，＞50%的患者發(fā)生SAH是由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起，其病情較為危急，致死率和致殘率高，主要原因是高分級動脈瘤性SAH患者的預(yù)后較差[1]。早期進(jìn)行手術(shù)治療可改善此類患者的預(yù)后，包括開顱動脈瘤夾閉術(shù)和經(jīng)血管內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)。探討高分級動脈瘤性SAH患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響因素并進(jìn)行早期干預(yù)對改善患者的生存狀況有意義，但以往的因素研究結(jié)果不一[2-3]，且多為單因素研究。本研究回顧性分析本院行早期手術(shù)治療的高分級動脈瘤性SAH患者的臨床資料和隨訪結(jié)果，通過多因素分析探討患者術(shù)后1年內(nèi)預(yù)后不良的影響因素，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2011年1月-2015年12月本院和新橋醫(yī)院行早期手術(shù)治療的168例高分級動脈瘤性SAH患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱CT血管造影、數(shù)字減影血管造影及MRI血管造影等影像學(xué)檢查，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺或手術(shù)確診為動脈瘤性SAH，且術(shù)前世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（world federation of neurosurgical society，WFNS）分級為Ⅳ或Ⅴ級；②出血后72 h內(nèi)行開顱動脈瘤夾閉術(shù)或經(jīng)血管內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)；③年齡18～75歲；④臨床資料完整可靠，隨訪至術(shù)后＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有與該動脈瘤無關(guān)的顱內(nèi)血腫；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤不是導(dǎo)致SAH的責(zé)任動脈瘤；③術(shù)前WFNS分級≤Ⅲ級，術(shù)后轉(zhuǎn)為Ⅳ或Ⅴ級；④孕婦或哺乳期婦女；⑤合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全或惡性腫瘤，預(yù)計生存期＜1年。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、有無高血壓史、糖尿病史、高脂血癥及顱內(nèi)動脈瘤家族史等基線資料；動脈瘤的最大徑、位置、數(shù)目、有無腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血鑄型、腦疝及WFNS分級等術(shù)前資料；手術(shù)方式、手術(shù)距離出血時間、術(shù)后有無腦血管痙攣（cerebralvasospasm，CVS）、再出血、切口感染及肺炎等并發(fā)癥。

1.2.2 隨訪和預(yù)后分析對所有患者術(shù)后進(jìn)行定期隨訪，根據(jù)術(shù)后1年格拉斯哥預(yù)后量表（glasgow outcome scale，GOS）評分來判斷預(yù)后，該量表分為1～5分：5分為基本恢復(fù)到發(fā)病前的正常生活，盡管可能有輕度缺陷；4分為輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分為清醒、重度殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分為死亡。術(shù)后1年GOS評分為1～3分，即視為預(yù)后不良；評分為4～5分，即視為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料若符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；兩組比較行t檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同基線資料預(yù)后不良率比較

根據(jù)隨訪結(jié)果的GOS評分，168例患者術(shù)后1年的隨訪結(jié)果為預(yù)后良好73例（43.5%），預(yù)后不良95例（56.5%），包括死亡66例（39.3%）。結(jié)果表明，合并高血壓史、糖尿病史的患者術(shù)后1年預(yù)后不良發(fā)生率高于未合并患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他基線資料與預(yù)后不良無關(guān)系。見表1。

2.2 不同術(shù)前資料預(yù)后不良率比較

結(jié)果表明，前循環(huán)、多發(fā)動脈瘤、有腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血鑄型、腦疝及WFNS分級為Ⅴ級患者術(shù)后1年預(yù)后不良發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同基線資料預(yù)后不良率比較

表2 不同術(shù)前資料的預(yù)后不良率比較

2.3 不同手術(shù)資料預(yù)后不良率比較

結(jié)果表明，術(shù)后CVS、再出血患者術(shù)后1年預(yù)后不良發(fā)生率高于未合并患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以是否發(fā)生預(yù)后不良為因變量，以表1～3中各個臨床特征為自變量進(jìn)行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果表明，高血壓史、責(zé)任動脈瘤的位置為前循環(huán)、腦室出血鑄型及術(shù)后CVS是患者術(shù)后1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），其最后模型的決定系數(shù)值為0.89。見表4。

表3 不同手術(shù)資料預(yù)后不良率比較

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著腦外科手術(shù)技術(shù)與影像學(xué)檢查的進(jìn)展，有學(xué)者認(rèn)為，臨床上應(yīng)對高分級動脈瘤患者的治療充滿信心，積極搶救患者[4]。目前，臨床上多認(rèn)為早期（出血72 h內(nèi)）行手術(shù)治療能改善患者預(yù)后，其恢復(fù)情況常超出預(yù)想，但對手術(shù)時機(jī)仍有一定爭議。以往臨床上對高分級動脈瘤性SAH不應(yīng)直接行超早期（出血24 h內(nèi)）手術(shù)治療，因此時患者生命體征不穩(wěn)，多合并腦水腫、顱內(nèi)高壓，手術(shù)帶來的2次創(chuàng)傷不利其預(yù)后，故多在重癥監(jiān)護(hù)室保守治療一段時候后再行手術(shù)治療。但也有研究表明，動脈瘤破裂出血后24 h內(nèi)絕大部分患者可再次出現(xiàn)破裂出血，發(fā)生率高達(dá)87%[5]，且高分級動脈瘤再破裂風(fēng)險高于低分級者，若等到2次破裂出血后再行手術(shù)治療則轉(zhuǎn)歸更差。本研究未發(fā)現(xiàn)超早期和早期治療的患者術(shù)后預(yù)后不良發(fā)生率之間有差異，筆者認(rèn)為盡早進(jìn)行手術(shù)治療只是1個更積極的態(tài)度，盡量避免2次破裂出血帶來的不良結(jié)局。此外，本研究也未發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式對患者的預(yù)后有影響，關(guān)于栓塞術(shù)和夾閉術(shù)的療效比較仍有爭議，國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)后1年栓塞術(shù)的無殘疾生存率要高于夾閉術(shù)，但在隨訪5年時差異已不存在[6]，然而該研究中僅有10%的患者為高分級動脈瘤。國內(nèi)丁璇等[7]認(rèn)為，對Ⅳ級患者而言，栓塞術(shù)和夾閉術(shù)均可選擇，Ⅴ級患者則首選栓塞術(shù)，但如果高分級動脈瘤患者合并較大的顱內(nèi)血腫時應(yīng)首選夾閉術(shù)。

高血壓、吸煙及雌激素被認(rèn)為是導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生的3個主要影響因素。其中，高血壓與顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生相關(guān)性最高[8]。高血壓能通過血流動力學(xué)的壓力升高來增加顱內(nèi)動脈分叉處的血管壁剪切力，血管壁張力的升高也促進(jìn)動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展，且高血壓能通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)、影響血管活性物質(zhì)平衡紊亂等導(dǎo)致顱內(nèi)血管壁的結(jié)構(gòu)和功能障礙，從而促進(jìn)顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生及破裂[8-9]。許真等[10]的多元Logistics回歸分析表明，高血壓、年齡、吸煙史與女性絕經(jīng)史是誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素。本研究表明，合并高血壓史的高分級動脈瘤性SHA患者術(shù)后1年發(fā)生預(yù)后不良風(fēng)險是未合并患者的2.667倍，可能是由于高血壓可降低顱內(nèi)血管的自動調(diào)節(jié)能力，從而增加SAH發(fā)生后動脈狹窄或痙攣的風(fēng)險，導(dǎo)致腦部灌注不足，且除中樞神經(jīng)系統(tǒng)，高血壓能損害心、肺、肝或腎等其他重要臟器功能，故合并高血壓患者的轉(zhuǎn)歸更差。此外，不少有長期高血壓病史的患者顱內(nèi)血管壁附著有粥樣斑塊，其在進(jìn)行開顱動脈瘤夾閉術(shù)中容易出現(xiàn)斑塊脫落，然后發(fā)生腦栓塞，導(dǎo)致預(yù)后不良。王帥等[11]認(rèn)為，重癥前循環(huán)動脈瘤破裂患者應(yīng)進(jìn)行積極的探查手術(shù)治療，以改善其預(yù)后，科學(xué)正確的手術(shù)策略與精巧細(xì)致的分離暴露方法對手術(shù)療效顯得尤為重要。

早前研究表明，腦室出血量是影響動脈瘤破裂患者預(yù)后的重要因素[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，合并腦室出血鑄型的高分級動脈瘤性SAH患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險是未合并者的2.90倍，腦室出血鑄型是動脈瘤破裂的常見并發(fā)癥，發(fā)生率近3成，該患者的預(yù)后較差[13]，主要與腦室出血后形成的血凝塊有關(guān)，血凝塊不僅能壓迫腦干或丘腦，導(dǎo)致其功能障礙，還能阻礙腦脊液的流動，促進(jìn)腦積水的形成，且血凝塊中的血紅蛋白釋放出血紅素、鐵離子、炎癥因子可誘導(dǎo)自由基的產(chǎn)生，也促進(jìn)腦水腫的形成。對于合并腦室出血鑄型的顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，以往臨床上多主張保守治療，近年來越來越多的學(xué)者提倡進(jìn)行早期手術(shù)治療。在手術(shù)方式上，王鵬等人[14]推薦早期行介入栓塞術(shù)+腦室引流術(shù)，其有助于腦室內(nèi)血塊引流，之后再進(jìn)行亞低溫等綜合治療，其預(yù)后較好。CVS是SAH術(shù)后常見并發(fā)癥，總發(fā)生率約為30%～70%，其多發(fā)生在術(shù)后3～5 d，可導(dǎo)致顱內(nèi)動脈的遠(yuǎn)端出現(xiàn)腦灌注不足，類似于缺血性腦病，嚴(yán)重者可繼發(fā)腦梗死，甚至引起死亡。據(jù)報道，SAH術(shù)后死亡的患者中，接近50%的死因是CVS。通常情況下，SAH患者術(shù)后常規(guī)給予尼莫地平等藥物進(jìn)行CVS預(yù)防，視情況給予液體復(fù)蘇與維持腦灌注，但應(yīng)注意患者的心臟和腎臟功能能否承受，臨床上應(yīng)注意觀察患者的臨床癥狀體征變化，若術(shù)后出現(xiàn)新的腦功能損害癥狀體征，且難以用腦水腫或腦出血解釋，或者出現(xiàn)難以解釋的血壓升高，則考慮是否發(fā)生CVS，必要時首選經(jīng)顱多普勒超聲這個無創(chuàng)檢查進(jìn)行排查，其對CVS的靈敏性和特異性均較高，若仍然無法確定則考慮采用顱內(nèi)血管造影、磁共振血管成像及CT血管造影等檢查來評價腦灌注情況，但視病情謹(jǐn)慎采用[15]。

綜上所述，＞50%的高分級動脈瘤性SAH患者術(shù)后出現(xiàn)預(yù)后不良，高血壓史、責(zé)任動脈瘤的位置為前循環(huán)、腦室出血鑄型、術(shù)后CVS是患者術(shù)后1年預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。

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