北京市急診快速型心律失常處理的現(xiàn)況調(diào)查

劉明名，梁巖

全球每年約有1 700萬人死于心血管疾?。–VD）[1]，而心律失常是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥和心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因。心律失常可增加致殘率、死亡率，降低患者的生活質(zhì)量，加重家庭負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生高昂的衛(wèi)生保健費(fèi)用。歐洲的心臟節(jié)律協(xié)會(huì)（EHRA）和美國的全國醫(yī)院門診（NHAMC）都進(jìn)行過有關(guān)急診心律失常方面的調(diào)查[2，3]，但到目前為止，我國尚缺乏急診心律失常處理的相關(guān)數(shù)據(jù)，有關(guān)快速型心律失常的認(rèn)識(shí)、理解、診斷和治療情況等方面的資料都相當(dāng)匱乏。在國內(nèi)不同地區(qū)急診心律失常救治過程中醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和了解，有關(guān)患者、醫(yī)生和醫(yī)療水平的評估，急診心律失常處理的現(xiàn)狀同指南推薦的差距等方面都沒有明確的數(shù)據(jù)進(jìn)行參考。并且由于各層次醫(yī)院的醫(yī)療水平、技術(shù)設(shè)備等差異性的存在，使得對于指南的普及存在壁壘和障礙。因此，在我國推進(jìn)規(guī)范化醫(yī)療的進(jìn)程中，對于急診心律失常處理進(jìn)行相關(guān)研究的必要性和迫切性不言而喻。

1　資料與方法

1.1　研究對象

自2016-01至2016-09間選取北京市內(nèi)有代表性的一家三級(jí)綜合醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、一家二級(jí)醫(yī)院（北京市普仁醫(yī)院）和一家心血管病專科醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）共250例因快速型心律失常于急診就診的患者。其中宣武醫(yī)院納入98例，普仁醫(yī)院納入51例，阜外醫(yī)院納入101例?？焖傩托穆墒С０ǚ啃孕膭?dòng)過速（房速）、心房顫動(dòng)（房顫）/心房撲動(dòng)（房撲）、室上性心動(dòng)過速（室上速）、室性心動(dòng)過速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）等。要求盡量連續(xù)入選。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

（1） 在參與本研究的各級(jí)醫(yī)院的急診中，臨床診斷為快速心律失常并且經(jīng)接診醫(yī)生判斷需要即刻處理的患者；（2） 年齡大于 18 歲；（3） 簽署知情同意書。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 患者具有危及生命的臟器或系統(tǒng)的疾病，心律失常已為終末期表現(xiàn)，無處理指征或家屬拒絕處理，可予排除；（2） 患者具有緩慢型心律失常。

1.4　資料收集和處理

所有患者均由接診醫(yī)生根據(jù)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷是否符合入選標(biāo)準(zhǔn)，入選時(shí)采集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、既往史、入院情況、心律失常類型及處理、臨床治療轉(zhuǎn)歸和房顫/房撲患者抗凝方案選擇等數(shù)據(jù)，記錄在病例報(bào)告表（CRFs）中。（1） 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù):性別、年齡、醫(yī)保狀況、教育水平、居住地；（2） 病史和危險(xiǎn)因素:慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、體循環(huán)栓塞、其他血管疾病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、心臟外科手術(shù)史、心臟器械植入史、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)史等；（3） 心律失常類型、靜脈治療藥物的用量、持續(xù)時(shí)間及心律失常轉(zhuǎn)歸情況。（4）若為非瓣膜病房顫/房撲患者，完成抗凝藥物選擇的調(diào)查問卷。（5） 在入選完成后，完成CRFs，并匯總整理后錄入統(tǒng)計(jì)。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用單因素ANOVA方差分析，分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　入選患者的基本情況

本研究納入了三家醫(yī)院共250例患者，其中男性127例，女性123例。各醫(yī)院納入患者的基線情況見表1。

2.2　快速型心律失常類型和臨床轉(zhuǎn)歸

急診就診患者的快速型心律失常種類中，房顫是最常見的心律失常（68.8%，172例）。陣發(fā)性室上速是第二常見的心律失常，占16.4%。23例室速患者中，非持續(xù)性單形性室速7例，無非持續(xù)性多形性室速發(fā)生，持續(xù)性單形性室速11例，持續(xù)性多形性室速1例，尖端扭轉(zhuǎn)性室速1例，室顫/無脈性室速（VF/VT）5例。納入患者當(dāng)中，有部分患者合并兩種及以上的心律失常。三家醫(yī)院急診就診患者中的快速型心律失常類型見表2。入選患者最終心律失常終止、好轉(zhuǎn)、無變化及死亡的分別占56.0%、40.0%、3.2%、0.8%；各醫(yī)院總體心律失常轉(zhuǎn)歸情況見圖1。

表1　各醫(yī)院入選250例患者的基線情況［例（%）］

表2　急診就診250例患者中快速型心律失常類型［例（%）］

圖1　二級(jí)醫(yī)院（n =51）、三級(jí)綜合醫(yī)院（n =98）、三級(jí)專科醫(yī)院（n =101）總體轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計(jì)

2.3　快速型心律失常的靜脈用藥處理

在納入病例中，一些病例中合并兩種及以上的心律失常，需要分別用藥處理；或者某一種心律失常經(jīng)用藥處理后轉(zhuǎn)化成另一種心律失常，需要繼續(xù)用藥；或者一種心律失常需要合并應(yīng)用兩種或以上的藥物；無論上述哪種情況，統(tǒng)計(jì)時(shí)不考慮合并用藥的效應(yīng)，均將每次用藥獨(dú)立看待?？焖傩托穆墒Сｌo脈用藥處理情況見表3。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)在陣發(fā)性室上速處理中，用藥最多為普羅帕酮（60.4%），胺碘酮和維拉帕米也較常用。房速、房撲、房顫用藥以胺碘酮為主。室速、寬QRS心動(dòng)過速的靜脈用藥大部分是胺碘酮，偶爾應(yīng)用艾司洛爾、利多卡因、硫酸鎂等。

2.4　常用抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

普羅帕酮在終止室上速、房顫的比例分別為72.4%、66.7%。維拉帕米終止室上速的比例為80.0%。胺碘酮在終止室上速、房速、房撲、房顫及室速/寬QRS心動(dòng)過速的比例分別為77.8%、85.7%、70.0%、50.9%及72.2%。在應(yīng)用過地爾硫和西地蘭的患者中，房顫終止發(fā)作的比例分別為33.3%和20.6%。

2.5　三家醫(yī)院快速型心律失常靜脈用藥對比

三家醫(yī)院各種類型快速型心律失常靜脈用藥情況見表4。對于室上速，房撲/房顫，室速/寬QRS心動(dòng)過速的處理，三級(jí)醫(yī)院用藥種類多于二級(jí)醫(yī)院。

2.6　是否合并器質(zhì)性心臟病用藥比較

納入的所有患者中，將具有心力衰竭（心衰）病史、冠心病、先心病、肺心病、肺血管病、心肌病、瓣膜病的患者定義為合并器質(zhì)性心臟病的患者，其中合并器質(zhì)性心臟病的有136例（54.4%），非器質(zhì)性心臟病患者有111例（44.4%），不確定是否合并器質(zhì)性心臟病患者有3例（1.2%）。房顫/房撲患者合并器質(zhì)性心臟病有98例（56%），不合并器質(zhì)性心臟病有76例（43%）；室速/寬QRS心動(dòng)過速患者合并器質(zhì)性心臟病有16例（70%），不合并器質(zhì)性心臟病有7例（30%）。

表3　各種類型心律失?；颊哽o脈用藥及臨床轉(zhuǎn)歸［例（%）］

2.7　胺碘酮用藥分析

156例靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者中，胺碘酮總用量在78～4 404（743.5±686.6）mg。應(yīng)用負(fù)荷量的有107 例（68.6%），劑量為 75～600（159.4±60.4）mg。靜脈胺碘酮第一個(gè)24小時(shí)的137例靜脈累計(jì)量為78～1 590（620.2±415.2）mg，24～48 小時(shí)的 22 例靜脈累計(jì)量為 78～2 938（722.7±618.6）mg，48～72 小時(shí)的10例靜脈累計(jì)量為78～3 715（737.7±661.7）mg，靜脈維持時(shí)間＞72小時(shí)的患者有1例。在靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者當(dāng)中，應(yīng)用電復(fù)律的有18例（11.5%）。

表4　三家醫(yī)院快速型心律失?；颊哽o脈用藥情況比較［例（%）］

比較胺碘酮在是否合并器質(zhì)性心臟病患者中的用藥差異發(fā)現(xiàn)，房顫/房撲患者是否合并器質(zhì)性心臟病在胺碘酮使用上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.478），而室速/寬QRS心動(dòng)過速患者若存在器質(zhì)性心臟病則使用胺碘酮明顯增多（P=0.005）。

2.8　電復(fù)律情況

在本次調(diào)查中，有18例患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，其中12例采用電復(fù)律治療，6例用藥物轉(zhuǎn)復(fù)。在血流穩(wěn)定的患者中有8例在用藥無效后行電復(fù)律治療。血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)無法判斷的持續(xù)性單形性室速1例采用了電復(fù)律治療。

2.9　房顫/房撲抗凝現(xiàn)狀

在參與抗凝調(diào)查的172例患者中，瓣膜病房顫/房撲有12例，非瓣膜病房顫/房撲159例，急診給予低分子肝素抗凝的例數(shù)分別為4例（33.3%）和107例（67.3%）（根據(jù)2015EHRA指南，瓣膜病房顫/房撲定義為所有機(jī)械瓣置換術(shù)后及風(fēng)濕性中重度二尖瓣狹窄原因引起的房顫/房撲，其他原因均屬于非瓣膜病房顫/房撲）。有1例為房速誤診為房撲，入院期間也接受了低分子肝素抗凝。在急診接受抗凝治療的患者中，在院及出院后非瓣膜病房顫/房撲應(yīng)用口服抗凝藥物的僅有25例（15.7%）。口服抗凝藥物包括華法林16例、利伐沙班3例和達(dá)比加群酯6例，口服應(yīng)用抗凝藥物的非瓣膜病房顫/房撲患者中CHADS2-VASc評分為0分的有3例、1分的有4例、≥2分的有18例。在非瓣膜病房顫/房撲患者中，CHADS2-VASc評分、抗凝比例及口服抗凝藥比例的統(tǒng)計(jì)見表5。在未接受口服抗凝藥治療的原因調(diào)查（調(diào)查問卷中為多選）見表6。12例瓣膜病房顫/房撲患者中未接受口服抗凝藥治療的有2例（16.7%），接受華法林抗凝治療的有9例（75.0%），接受達(dá)比加群抗凝治療的有1例（8.3%）。

表5　159例非瓣膜病房顫/房撲患者CHADS2-VASc評分、總抗凝比例及口服抗凝藥比例統(tǒng)計(jì)［例（%）］

表6　患者未接受口服抗凝藥治療的原因調(diào)查

3　討論

本調(diào)查納入患者的基線資料中，三級(jí)?？漆t(yī)院女性較少（37.6%）、就診年齡偏低[（60±14）歲]。在合并癥及既往史方面，心衰病史、瓣膜病、心肌病、外科手術(shù)、心臟器械植入史、肺血管病等在三級(jí)?？漆t(yī)院較多，而糖尿病、其他血管疾病、肺心病在二級(jí)醫(yī)院就診患者中更多，冠心病、高血壓、既往房撲/房顫病史等在三家醫(yī)院沒有明顯差異性。此外，三級(jí)專科醫(yī)院中室性心律失常數(shù)量明顯多于二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)綜合醫(yī)院。在快速型心律失常處理上，三級(jí)專科醫(yī)院用藥種類較二級(jí)醫(yī)院更多元，二級(jí)醫(yī)院中最常用的三種藥物是胺碘酮、西地蘭和普羅帕酮，可能與二級(jí)醫(yī)院藥品種類受限、科室處理常規(guī)等相關(guān)。

本研究中陣發(fā)性室上速有41例（16.4%），其中60.4%的陣發(fā)性室上速的發(fā)作用普羅帕酮處理，終止比例達(dá)72.4%。各指南中對于普羅帕酮治療室上速的評價(jià)不一， 我國《心律失常緊急處理專家共識(shí)》[4]中推薦普羅帕酮和維拉帕米作為終止室上速的首選藥物。而在2015版美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）《成人室上性心動(dòng)過速患者的管理》[5]指南中并未將普羅帕酮作為急性處理的推薦藥物，僅將口服制劑作為非器質(zhì)性心臟病患者的長期治療用藥。于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室上速患者，各指南均推薦迷走神經(jīng)刺激和腺苷作為首選用藥。地爾硫和維拉帕米終止室上速的有效性在64%～98%[6]，用于無預(yù)激且不合并器質(zhì)性心臟病的患者。本研究中應(yīng)用地爾硫和維拉帕米的患者例數(shù)分別為2例和5例，轉(zhuǎn)復(fù)成功率分別為50%和80%。

本研究中應(yīng)用胺碘酮占需處理的房顫人數(shù)的70%左右。但在應(yīng)用胺碘酮處理的房顫/房撲患者中，有52例（45.6%）患者不合并器質(zhì)性心臟病。歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC） 指南[7]當(dāng)中推薦的左心室射血分?jǐn)?shù)≥40%控制房顫快速心室率的一線藥物包括β受體阻滯劑、維拉帕米/地爾硫、洋地黃類等，接診醫(yī)生在處理過程中也均有涉及。此外，鑒于安全性和有效性的考慮，靜脈注射地爾硫?qū)τ诩痹\房撲的心率控制是靜脈使用鈣拮抗劑中的優(yōu)選[8]。

目前，對于室性心律失常的處理的原則是需根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況、癥狀及對心律失常的耐受性進(jìn)行考量[9]。2015ESC《室性心律失常和心臟性猝死》指南[10]中提及對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速直接給予電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速，電復(fù)律應(yīng)作為一線治療。因而本研究中對于需電復(fù)律的室性心律失常的處理大致符合現(xiàn)行指南規(guī)范。而對于血流動(dòng)力學(xué)可耐受的持續(xù)性室速，無結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缣匕l(fā)性右心室流出道室速），氟卡尼，β受體阻滯劑，維拉帕米或胺碘酮可選用。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)胺碘酮是用于室速/寬QRS心動(dòng)過速最普遍的藥物（80.0%），其中終止發(fā)作占72.2%。一項(xiàng)納入28例接受胺碘酮治療的研究中[11]，成功終止單形性室速發(fā)作僅占29%。與本研究不同的是這項(xiàng)研究的終點(diǎn)設(shè)定為應(yīng)用胺碘酮后20 min內(nèi)終止室性心律失?；虺霈F(xiàn)不良反應(yīng)，本研究未設(shè)定具體觀察時(shí)限。

本研究針對非瓣膜病房顫/房撲患者進(jìn)行了抗凝調(diào)查。對于房撲及房顫患者而言長期抗凝治療的臨床凈效益目前已得到廣泛認(rèn)同[12]。然而抗凝藥應(yīng)用不當(dāng)或提前終止抗凝治療的情況在臨床上非常普遍。本調(diào)查中非瓣膜病房顫/房撲患者雖然在急診處理中應(yīng)用低分子肝素抗凝占67.3%，然而對于CHADS2-VASc評分為2分的患者，急診口服抗凝藥的比例僅占14.4%。就目前而言，急診處理房顫/房撲后口服抗凝藥的普及率還有待提升。一項(xiàng)來自加拿大的針對80歲以上高齡房顫/房撲患者抗凝情況的調(diào)查顯示[13]，不接受抗凝治療的患者年齡更高，住院時(shí)間更長，更易接受抗血小板治療，既往經(jīng)歷過大出血事件，有慢性肝功能不全、貧血、癡呆和尿失禁等合并癥。急診處理房顫/房撲過程中，雖然大部分醫(yī)生已具備抗凝意識(shí)，但仍由于住院時(shí)間太短、急診環(huán)境復(fù)雜、醫(yī)患溝通受限等客觀因素存在使得患者需要到門診或心內(nèi)科評價(jià)抗凝問題，并且因患者依從性等問題進(jìn)一步減少了抗凝的普及率。

本調(diào)查也存在一定的局限性。首先，由于調(diào)查的醫(yī)院及患者數(shù)量有限，使得調(diào)查尚不能充分反映出急診快速型心律失常處理的整體現(xiàn)狀。其次，諸如轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間、就診心電圖、是否規(guī)范應(yīng)用藥物等數(shù)據(jù)未詳細(xì)采集。第三，每種類型心律失常轉(zhuǎn)歸定義不明確，使得各醫(yī)院間存在偏倚。

總之，目前國內(nèi)外基于急診心律失常調(diào)查的數(shù)據(jù)十分匱乏，本調(diào)查基本達(dá)到預(yù)期目的，除少量必要的修改和增補(bǔ)外，可基于本次研究進(jìn)行更大規(guī)模的臨床調(diào)查。

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