入重癥監(jiān)護室早期肌鈣蛋白I水平對非心臟手術(shù)重癥患者預后的預測價值

趙慧穎，趙連澤，安友仲

肌鈣蛋白I（TnI）是心肌細胞損傷或壞死的生物標志物，敏感性及特異性高，對心肌梗死具有很好的診斷價值[1-3]。近年來，研究人員發(fā)現(xiàn)，非心肌梗死的重癥患者TnI水平升高亦很常見，包括膿毒癥、心力衰竭、呼吸衰竭、肺栓塞、腎衰竭等[4,5]，這種現(xiàn)象可能與心肌的微循環(huán)障礙及氧耗和氧供的失衡有關(guān)，并且與預后不良相關(guān)[6,7]。我們的研究旨在評價入重癥監(jiān)護室（ICU）早期TnI水平升高對死亡的預測價值，以期達到較準確地早期預警、及時干預和改善預后的目的。

1　資料與方法

研究對象：連續(xù)入選2015-01-01至2015-12-31期間入住北京大學人民醫(yī)院外科ICU的重癥患者。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）妊娠及妊娠相關(guān)手術(shù)；（3）入ICU時診斷為急性冠狀動脈綜合征（ACS）；（4）因急性心力衰竭等心臟疾病轉(zhuǎn)入ICU；（5）心臟手術(shù)；（6）資料不齊全。

研究方法：檢測所有研究對象的入ICU早期TnI水平；比較入ICU早期TnI升高患者與TnI正常患者一般臨床資料、既往病史、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分、死亡情況，比較存活者與死亡者的入ICU早期TnI水平、一般臨床資料、既往病史、APACHEⅡ評分等指標；采用多因素回歸分析非心臟手術(shù)重癥患者ICU死亡的危險因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價入ICU早期TnI水平及APACHE Ⅱ評分對ICU死亡的預測價值。

觀察指標：（1）血清TnI水平：患者入ICU時及次日早晨各抽取靜脈血2 ml行血清TnI測定，對于升高或有臨床癥狀者，臨床醫(yī)生根據(jù)病情進行復查。入ICU時及次日早晨任何一次TnI水平升高（根據(jù)我院的檢驗結(jié)果，定義為TnI＞0.04 ng/ml），即定義為入ICU早期TnI升高，并取兩次測定中的較高值定義為入ICU早期TnI水平。（2）其他觀察指標：年齡、性別；吸煙、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)史以及冠心病、陳舊性心肌梗死、心力衰竭、腦血管病、糖尿病、高血壓、腎功能不全病史；血清肌酐水平、心電圖檢查、超聲心動圖檢查；APACHEⅡ評分。

相關(guān)定義及解釋：腎功能不全定義為肌酐清除率＜60 ml/min[8]。肌酐清除率，采用Cockcroft-Gaultformula法計算，即血肌酐清除率=[（140－年齡）×體重（kg）]/[72×血肌酐（mg/dl）]，女性×0.85，血肌酐取自術(shù)前最近一次血清肌酐水平。急性心肌梗死定義為血清TnI水平升高且至少具備下列條件之一[1]：（1）缺血性癥狀；（2）新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)的心電圖明顯ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q 波；（4）影像學檢查證實有新的存活心肌的丟失或新出現(xiàn)的局部室壁運動異常；（5）造影或尸檢證實冠脈內(nèi)血栓形成。心力衰竭定義根據(jù)2013年美國心力衰竭管理指南[9]。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0版本軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。入ICU早期血清TnI水平和APACHE Ⅱ評分對患者死亡率及心血管事件的預測價值采用ROC曲線和C-統(tǒng)計（C-Statistic）來評價。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

患者的基線資料（表1）：共納入2015-01-01至2015-12-31期間入住我院外科ICU的患者1 261例，根據(jù)排除標準排除68例，最終入選1 193例，其中男性616例（51.6%），中位年齡67.0歲，中位APACHE Ⅱ評分16.0分。159例（13.3%）患者出現(xiàn)入ICU早期血清TnI水平升高。

入ICU早期TnI升高患者與TnI正?；颊吒黜椗R床資料比較（表2）：入ICU早期TnI升高患者的APACHEⅡ評分高于TnI正?；颊遊17.0（14.0，21.0）分 vs 15.0（13.0，18.0）分]，死亡率也升高（18.2% vs 2.6%），組間差異均有統(tǒng)計學意義（P均=0.000）。既往史方面，入ICU早期TnI升高患者中冠心病及腎功能不全患病率較高（P均＜0.05）。兩組在性別、年齡及其他既往史方面的差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

死亡者與存活者的各項臨床指標比較（表3）：最終ICU死亡患者56例（4.7%）。單因素比較結(jié)果顯示，死亡者和存活者在年齡、APACHE Ⅱ評分、入ICU早期TnI水平、心肌梗死病史、心力衰竭病史、腎功能不全病史等方面的差異均具有統(tǒng)計學意義（P均 ＜0.05）。

表3　死亡者與存活者的各項臨床指標比較[例(%)]

多因素Logistic回歸分析（表4）：將上述死亡者與存活者之間單因素比較有統(tǒng)計學差異的各項指標進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、入ICU早期TnI水平是非心臟手術(shù)重癥患者ICU死亡的獨立危險因素。

表4　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

ROC曲線評價入ICU早期TnI水平及APACHEⅡ評分對ICU死亡的預測價值（表5）：ROC曲線分析顯示，入ICU早期TnI水平及APACHE Ⅱ評分對ICU死亡預測的曲線下面積分別為0.763和0.778；C-統(tǒng)計分析表明，二者聯(lián)合對ICU死亡預測的曲線下面積為0.803。

表5　ROC曲線評價入ICU早期TnI水平及APACHE Ⅱ評分對ICU死亡的預測價值

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對于非心臟外科手術(shù)收入外科ICU的重癥患者，入ICU早期TnI水平升高的發(fā)生率高達13.3%，而這類患者的疾病嚴重程度更重，死亡率也顯著增加，這表明對于非心臟外科手術(shù)后入ICU的重癥患者，早期TnI水平檢測對于疾病的嚴重程度及死亡具有一定的預警作用。以往也有研究與本研究的結(jié)果類似[10-13]，但只有Liu等[12]的研究排除了心臟重癥患者（但也僅排除了ACS患者），其余研究[10,11,13]均未針對非心臟手術(shù)重癥患者；同樣只有Liu等[12]的研究觀察入ICU早期TnI水平對患者預后的預測價值，而其他研究則觀察住ICU期間的TnI水平，因此不能起到早期預警的效果。但也有研究者認為入ICU早期TnI水平監(jiān)測與死亡率及疾病嚴重程度相關(guān)性不大[14]，但該研究的樣本量較小，并且入選患者連續(xù)性不好。

關(guān)于ICU中非心肌梗死患者肌鈣蛋白升高的原因尚未完全清楚，可能與潛在的冠狀動脈疾病、炎癥及凝血功能障礙所導致的微血栓形成、低血壓休克引起的心肌低灌注、心肌抑制及氧耗與氧供的失衡等因素相關(guān)[12,15,16]。既往研究還表明，膿毒癥、休克和應用血管活性藥物是TnI水平升高的危險因素，并且對膿毒癥心肌損傷及死亡均具有較好的預測價值[10,16]。

我們的研究顯示，入ICU早期TnI水平升高是患者ICU死亡的獨立危險因素，應用ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合入ICU早期TnI水平和APACHE Ⅱ評分能對死亡的預測價值更佳。APACHE Ⅱ評分是評價重癥患者疾病嚴重程度的經(jīng)典評價系統(tǒng)，對死亡及預后具有較好的預測價值。Babuin等[10]的研究連續(xù)入選了1 657例ICU患者，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高是死亡的獨立危險因素，并且肌鈣蛋白水平能增強APACHE評分對死亡的預測價值。

本研究為單中心回顧性研究，雖然所有入住我院外科ICU的患者均常規(guī)在入ICU時及次日早晨監(jiān)測血清TnI水平，但未來仍需行多中心、前瞻性研究來進行驗證。另外，本研究未記錄膿毒癥、休克、血壓及血管活性藥物的應用情況，可能會影響對血清TnI水平升高原因的分析。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，入ICU早期TnI水平升高是非心臟手術(shù)重癥患者ICU死亡的獨立危險因素，對死亡具有預測價值。對于重癥患者，入ICU早期監(jiān)測血清TnI水平具有早期預警作用。

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