上氣道測壓阻塞定位輔助治療OSAHS的療效觀察

李建綱 余兆 余利美

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome,OSAHS),是指睡眠中上氣道阻塞呼吸，引起呼吸暫停、通氣不足伴低氧血癥，常表現(xiàn)打鼾、憋醒、白天嗜睡、注意力不集中等，損害全身器官，嚴重者心臟驟停、猝死，直接威脅生命，臨床上以外科手術治療為主[1]。以往多導睡眠監(jiān)測 (Polysomnography,PSG)是診斷OSAHA的金標準[2]，目前上氣道測壓能夠更準確判定睡眠紊亂時上氣道阻塞平面[3，4]，根據(jù)上氣道阻塞平面的不同，選擇不同的手術治療。我院采用英國MRA公司(Apena Graph,AG200)測壓儀，通過睡眠監(jiān)測與上氣道測壓判定患者睡眠中阻塞平面，結合鼻喉鏡檢查，對OSAHS患者術前選擇治療前與術后6個月的療效，評估AG200的臨床應用價值。

資料與方法

1 一般資料

選取2013年12月～2015年12月我院治療的中重度OSAHS患者75例，所有患者均經(jīng)過PSG、鼻咽喉鏡檢查、CT檢查，參照中華醫(yī)學會頭頸外科診斷和治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指南[5]，均符合OSAHS的中重度診斷標準和外科治療標準。其中男性52例，女性23例，年齡36～65(48.6±8.2)歲，病程3～25(9.3±4.5)月，臨床癥狀：睡眠打鼾、睡眠呼吸暫停、憋氣、白天嗜睡、頭痛等。

排除標準 ①鼻部阻塞。既往懸雍垂腭咽成形術或其他呼吸道手術；②血液病、內分泌疾病、精神疾病、過敏性鼻炎、反復鼻出血、嚴重肺部疾?。虎廴焉?、哺乳期；④肥胖-低通氣綜合征、中樞性睡眠呼吸暫停；

2 方法

2.1 上氣道測壓

所有患者在術前及術后6個月進行AG及上氣道阻塞定位監(jiān)測。我院采用英國MRA公司AG200，監(jiān)測睡眠紊亂情況及上氣道阻塞平面。鼻咽腔麻醉后，測壓管從一側鼻孔進入，患者配合吞咽，將P0壓力傳感器插至食管中段、P2壓力傳感器插至軟腭游離緣下方的口咽部，T1熱敏傳感器放在后鼻孔處，T0熱敏傳感器放在舌后，測壓管連接動脈氧后固定。根據(jù)根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)，AG200系統(tǒng)軟件自動分析，分別計算腭后區(qū)阻塞次數(shù)與舌后區(qū)阻塞次數(shù)及占總阻塞次數(shù)的百分比，有報道[6]，以舌后區(qū)阻塞百分比≥30%為標準時，治療的有效率≥90%。因此本研究判定阻塞標準：腭后區(qū)阻塞(腭后區(qū)阻塞≥70%為標準)，舌后區(qū)阻塞 (舌后區(qū)阻塞≥30%為標準)。結合鼻咽喉鏡檢查結果，判定阻塞標準：吸氣時氣道橫截面積減小＞75為腭后區(qū)阻塞，若氣道橫截面積減?。?0為舌后區(qū)阻塞。綜合判定后：本研究中，腭后區(qū)阻塞48例，舌后區(qū)阻塞27例。

2.2 治療方法

2.2.1 腭后區(qū)阻塞治療方法

保留懸雍垂UPPP，切除扁桃體及脂肪組織，酌情切除軟腭黏膜、縫合咽側壁軟組織，懸雍垂過長者部分切除，縫合止血。

2.2.2 舌后區(qū)阻塞治療方法

對于合并腭咽平面狹窄者行UPPP，聯(lián)合舌根低溫射頻消融術TCRFA。TCRFA方法：全麻后牽出舌體，充分暴露舌根組織，自舌盲孔與舌尖間選擇3～5個治療點，插入射頻刀深度1.0～1.5cm，打孔消融。消融舌體肥大，在舌體側緣插入射頻刀，每側2個治療點，每個點消融15s。術后抗炎、止血止痛、吸氧、口腔護理，術后7天拆線。本研究中所有患者均未出現(xiàn)舌神經(jīng)麻痹、大出血、窒息、腭咽關閉不全等并發(fā)癥。

3 評價指標

3.1 嗜睡量表(Ewporth Sleepiness Scale,ESS)，對患者的主觀意識進行評分，分別從坐著閱讀、看電視、公共場所坐著不動、長時間坐著、坐著與人談話、飯后休息、開車等紅綠燈、下午靜臥，8個方面，0～3分記分，分數(shù)越高，越嗜睡。

3.2 鼾聲視覺模擬評分 (Visual Analogue Scale,VAS),與患者同眠的人判斷打鼾程度，無打鼾記0分；輕度，不影響同眠者記1～3分；中度，同眠者可以忍受記4～6分；重度，影響周圍人休息記7～9分；嚴重，同眠者不能忍受記10分。

4 療效評定

①治愈：AHI＜5，血氧飽和度最低值(LSaO2)＞90%，臨床癥狀消失。②顯效：AHI＜20，LSaO2≥50%，臨床癥狀減輕明顯。③有效：AHI降低幅度≥25%，臨床癥狀減輕。④無效：AHI降低幅度≤25%，癥狀無明顯變化。

4.1 魁北克睡眠問卷[7](Quebec Sleep Questionnaire,QSQ)

評價OSAHS患者生活質量的問卷，包括5部分:白天嗜睡、白天癥狀、夜里癥狀、情緒變化、社交，共32條目，分數(shù)越高，生活質量越好，

4.2 75例患者術后隨訪6個月，隨訪率100%，所有患者臨床癥狀均有改善。

5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1 術后6個月手術效果腭后區(qū)阻塞48例，手術成功率97.92%。舌后區(qū)27例，手術成功率92.59%，見表1。

表1 術后6個月手術效果（n，%）

2 所有患者術前與術后6個月BMI、AHI、LSaO2比較

所有患者術后 6 個月 BMI、AHI、LSaO2比術前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表 2 患者術前與術后 6 個月 BMI、AHI、LSaO2 比較(±s)

表 2 患者術前與術后 6 個月 BMI、AHI、LSaO2 比較(±s)

組別 n BMI(kg/m2) AHI(次/h) LSaO2(%)治療前 75 28.47±3.23 39.13±9.34 0.72±0.07治療 6個月 75 26.56±3.02 10.27±7.25 0.94±0.06 t 3.741 21.139 20.665 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 所有患者術前與術后6個月ESS、VAS、QSQ比較

所有患者術后6個月ESS、VAS、QSQ比術前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表 3 患者術前與術后 6 個月 ESS、VAS、QSQ 比較(±s，分)

表 3 患者術前與術后 6 個月 ESS、VAS、QSQ 比較(±s，分)

組別 n ESS VAS QSQ治療前 75 8.79±5.32 7.58±3.02 1.76±0.43治療 6個月 75 5.68±3.45 4.23±2.55 1.98±0.51 t 4.248 7.339 2.856 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

討論

OSAHS的發(fā)病因素較復雜，常與上氣道的組織解剖改變、內分泌紊亂、炎癥刺激等有關[8]，主要表現(xiàn)為鼻腔到喉部、氣管以上的官腔狹窄。有報道[9]，OSAHS患者清醒時與睡眠時氣道塌陷位置不同，只有深睡眠時咽腔的肌肉完全松弛，軟組織阻塞氣道造成氣道管腔狹窄。而AG200正是在睡眠中監(jiān)測上氣道壓力，結合鼻咽喉鏡、CT等檢查結果，能夠更準確地判定氣道阻塞的部位。

懸雍垂腭咽成形術UPPP是治療OSAHS的常用術式，有研究[10]指出UPPP手術成功的關鍵是阻塞部位，用于治療腭咽平面狹窄的效果最好。舌后區(qū)阻塞是OSAHS重度患者常見的病因，多合并腭咽平面狹窄，舌肌的位置直接影響上氣道的空間大小，舌根增生肥厚常阻塞舌后區(qū)的呼吸道，因此采用舌根低溫射頻消融術TCRFA治療[11，12]，手術時間短、對肌肉及神經(jīng)創(chuàng)傷小、痛苦小、不良反應少、恢復快。有報道[13]，TCRFA治療的OSAHS患者術中術后出血量少、生活質量提高、嗜睡癥狀明顯改善，明顯提高手術的成功率[14，15]。

上氣道測壓是目前惟一在睡眠狀態(tài)下，判定整晚呼吸阻塞事件的阻塞平面，能夠明顯提高手術成功率，是術前最理想的阻塞定位的檢查。本研究應用AG200進行睡眠監(jiān)測結合鼻咽喉鏡等綜合判定阻塞部位，腭后區(qū)阻塞和舌后區(qū)阻塞，給予相應的手術治療，手術成功率較高分別為97.92%和92.59%，術后 6 個月 BMI、AHI、LSaO2、ESS、VAS、QSQ均明顯改善，患者臨床癥狀改善，說明術后患者的近期療效較好，并發(fā)癥少，血氧飽和度提高，睡眠質量提高。對每一個OSAHS患者術前嚴格評估上氣道壓力，分析上氣道阻塞的解剖學變化，選擇相應的手術方式，為提高外科醫(yī)生的手術成功率，提供了重要的參考依據(jù)。

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2 魏開軒，齊榮祥，石崧，等.睡眠監(jiān)測及上氣道阻塞定位系統(tǒng)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術前診斷中的應用[J].第二軍醫(yī)大學學報，2015，36（8）：858-861.

3 劉洋，劉吉祥.應用上氣道測壓指導阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療的臨床研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2015，1-54.

4 紀東，桂曉鐘，王琴，等.上氣道測壓阻塞定位系統(tǒng)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術前評估的應用[J].安徽醫(yī)學，2014，35（9）：1216-1219.

5 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉組．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(9):95-96．

6 韓德民，葉京英，李彥如,等.上氣道持續(xù)壓力測定預測懸雍垂腭咽成形術的療效[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，10（10）：753-758.

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9 閆智強，孫建軍．成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的上氣道多平面外科治療[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26(1):4-7．

10 神平，李五一，田旭，等．上氣道測壓阻塞定位在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外科治療中的應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(12):1008-1013．

11 李朝霞，林鵬，魯宏華，等.等離子輔助手術治療重度OSAHS患者生活質量的主觀評估 [J].天津醫(yī)藥,2013,41（11）：1082-1085.

12 王浩，宋巍.等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術式探討[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（12）：1337-1339.

13 嚴共剛，李媛媛，韓正理.低溫等離子射頻消融在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療中的臨床應用價值[J].中國醫(yī)藥導刊，2014，16（5）：753-754.

14 韓德民，葉京英，李彥茹，等.上氣道持續(xù)壓力測定預測懸雍垂腭咽成形術的療效[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，4l(10):753-758．

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