IVF-ET單胎妊娠伴發(fā)雙側(cè)卵巢相繼扭轉(zhuǎn)1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳思，李曉冬，趙屹，宋立黨，付子潔

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050005)

卵巢扭轉(zhuǎn)是婦科少見(jiàn)的急腹癥之一，尤其妊娠婦女很少發(fā)生。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，卵巢過(guò)度刺激導(dǎo)致卵巢增大等原因，妊娠婦女伴發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)的病例逐漸增多。卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生后，應(yīng)做到盡早確診、及時(shí)手術(shù)來(lái)挽救卵巢功能，避免出現(xiàn)感染甚至威脅母嬰生命。本文對(duì)我院收治的1例IVF-ET后單胎妊娠，孕早期出現(xiàn)雙側(cè)卵巢相繼扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料進(jìn)行分析，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

患者，女，31歲。主訴IVF-ET后孕6+3周無(wú)誘因左下腹痛2 h于2017年5月15日入院?；颊咴螂p側(cè)輸卵管不通行IVF-ET助孕，采用黃體期長(zhǎng)方案促排卵，獲卵6枚，移植胚胎2枚。于移植后15 d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。移植后給予保胎藥物(黃體酮40 mg，1次/d，肌肉注射；地屈孕酮20 mg，2次/d，口服)。入院前2 h無(wú)誘因左下腹痛，伴惡心，未吐，無(wú)發(fā)熱；自發(fā)病以來(lái)，患者精神可，飲食可，近1個(gè)月便秘嚴(yán)重，排便困難，糞便成干結(jié)，硬球狀，小便正常。

入院查體：T：37.1℃，P：84次/min，BP：102/54 mmHg，R：21次/min，患者一般情況可，心肺未及異常，腹平坦、左下腹壓痛，無(wú)肌緊張、反跳痛。婦科檢查：子宮體水平位，如孕50 d大小，左附件可觸及大小約7 cm腫物，囊性，壓痛明顯，右附件區(qū)觸及大小約6 cm腫物，囊性，活動(dòng)可，無(wú)壓痛。當(dāng)日婦科超聲檢查示：左卵巢大小約7.52 cm×6.83 cm，右卵巢大小約6.75 cm×3.93 cm，雙卵巢可見(jiàn)多個(gè)球形暗區(qū)，直腸窩探及深約2.43 cm暗區(qū)；雙卵巢內(nèi)均可見(jiàn)血流信號(hào)，左側(cè)盆塊內(nèi)血流不豐富。當(dāng)日血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109/L；中性粒細(xì)胞百分率84.9%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.30×109/L。初步診斷：1. 左附件扭轉(zhuǎn)？2. 宮內(nèi)孕6+3W，孕1產(chǎn)0。

診療過(guò)程：急診腰麻下行腹腔鏡左附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)+左輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)左附件自骨盆漏斗韌帶處順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°，左卵巢增大約7 cm×7 cm×6 cm，表面色白，部分左輸卵管暗紅色，近傘端處輸卵管系膜內(nèi)可見(jiàn)一直徑約3 cm囊腫，淡黃色。右卵巢增大，直徑約6 cm，外觀無(wú)明顯異常。將左附件逆時(shí)針復(fù)位，可見(jiàn)左側(cè)卵巢血供逐漸恢復(fù)。術(shù)后給予患者抗炎、補(bǔ)液、保胎治療，囑患者臥床?；颊吲艢夂螅謴?fù)正常飲食。術(shù)后第2天，患者自訴便秘，給予香油適量口服，并囑家屬幫助排便，排出糞便呈硬球狀。術(shù)后3～4 d排便仍困難。術(shù)后第5天患者自訴右下腹疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，查體：右下腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛、肌緊張。婦科超聲(2017年5月20日)檢查示：左卵巢大小約6.85 cm×5.10 cm×4.35 cm，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)球形暗區(qū)，有的暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)片狀強(qiáng)回聲。右卵巢位于右側(cè)髂血管外側(cè)，大小約6.38 cm×5.01 cm×4.09 cm，內(nèi)見(jiàn)直徑約3.95 cm不規(guī)則暗區(qū)。左卵巢內(nèi)可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，右卵巢內(nèi)可見(jiàn)稀疏血流信號(hào)，較左卵巢內(nèi)血流少。考慮患者右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，2017年5月20日行急診腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：右卵巢增大約7 cm×5 cm×3 cm，囊性，紫黑色，右輸卵管附于其上，紫黑色，自峽部伴隨右卵巢固有韌帶順時(shí)針扭轉(zhuǎn)1圈半；乙狀結(jié)腸以及直腸內(nèi)充滿大便，質(zhì)硬，占據(jù)盆腔。考慮為右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，給予復(fù)位處理，復(fù)位5 min后卵巢顏色無(wú)明顯改變，考慮扭轉(zhuǎn)壞死，行右附件切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液及保胎治療，并積極幫助患者排便。術(shù)后病理回報(bào)(編號(hào)496706)：1.(右卵巢)黃體囊腫伴出血；2.(右側(cè))輸卵管慢性炎癥，伴泡狀附件。截至本文撰寫(xiě)時(shí)，患者孕7月，產(chǎn)檢無(wú)異常，現(xiàn)繼續(xù)妊娠中。

討論輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)，為眾多不孕患者帶來(lái)福音，但其相關(guān)的并發(fā)癥如卵巢扭轉(zhuǎn)、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、異位妊娠等，發(fā)病率也逐年增加。其中卵巢扭轉(zhuǎn)屬于婦科少見(jiàn)的急腹癥之一。與自然妊娠人群相比，借助輔助生殖技術(shù)妊娠的患者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的概率顯著增高[1]。Hasson等[2]收集妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的患者，41例中有30例患者借助輔助生殖技術(shù)助孕；而同時(shí)合并OHSS的患者更易發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)。妊娠后，胎盤分泌的促性腺激素會(huì)持續(xù)刺激卵巢，增加卵巢扭轉(zhuǎn)的概率[3]。有研究指出，IVF周期治療導(dǎo)致的OHSS患者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的概率約為0.8%～7.5%，同時(shí)妊娠會(huì)使OHSS患者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的概率增大(約16%)，非妊娠OHSS患者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的概率約為2.3%[4]。

在輔助生殖技術(shù)中IVF常規(guī)步驟是藥物刺激卵巢，卵泡成熟后取卵，體外培養(yǎng)受精卵，再移植入體內(nèi)。其中藥物刺激卵巢，使得大量卵泡短期內(nèi)同步發(fā)育，卵巢體積增大，多卵泡結(jié)構(gòu)使得卵巢密度不均，體位突然改變、腸蠕動(dòng)、膀胱體積變化、妊娠增大的子宮牽拉均有可能導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)[5]。而同時(shí)短期內(nèi)大量的卵泡同步發(fā)育、雌激素分泌增多、HCG的使用、腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活、導(dǎo)致血管通透性增加的物質(zhì)分泌增多等均可能增加OHSS的發(fā)病率，OHSS又進(jìn)一步增加卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率。OHSS在臨床上分為輕、中、重、極重度等不同級(jí)別，臨床表現(xiàn)從輕度腹脹、惡心或超聲證實(shí)的少量腹水至肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等[6]。本例患者未訴腹脹、少尿，且超聲未提示腹腔積液，雖不能確診OHSS，但結(jié)合促排卵病史及雙側(cè)卵巢增大，應(yīng)警惕輕度OHSS發(fā)生的可能，卵巢蒂以較大的囊泡為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，與此同時(shí)腹水的潤(rùn)滑作用會(huì)促進(jìn)這一過(guò)程發(fā)生[7]。此外，患者近1個(gè)月，嚴(yán)重便秘，大便干燥，硬球狀，術(shù)中見(jiàn)到患者乙狀結(jié)腸、直腸充滿硬結(jié)塊大便，結(jié)合病史，便秘導(dǎo)致腹部用力也可能促進(jìn)雙側(cè)卵巢先后扭轉(zhuǎn)。在上述提到的卵巢扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素中，最重要的影響因素是卵巢體積大小。Chang等[8]的研究表明發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的患者卵巢體積多在6.6 cm左右，小于5 cm的卵巢附件很少扭轉(zhuǎn)。在Yen等[9]的研究中，妊娠婦女伴發(fā)卵巢腫瘤并出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的病例中，其卵巢體積在6～8 cm發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率高于卵巢體積小于6 cm或大于8 cm者。本文中該例患者雙側(cè)卵巢體積大小亦符合此區(qū)間。

發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的后果嚴(yán)重，輕者卵巢功能受損，影響后續(xù)妊娠，重者可出現(xiàn)壞死、腹膜炎甚至死亡。因此卵巢扭轉(zhuǎn)應(yīng)做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早診斷、盡早治療。卵巢扭轉(zhuǎn)患者最常見(jiàn)的癥狀和體征是盆腔疼痛(95%)、附件或盆腔腫塊(95%)，其次是惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)白細(xì)胞升高、發(fā)熱等[8]。但這些臨床表現(xiàn)往往不特異，常容易與急性闌尾炎、黃體破裂出血等相混淆。針對(duì)這一點(diǎn)，在排除其他疾病的特異性表現(xiàn)同時(shí)，要注意IVF患者是卵巢扭轉(zhuǎn)的高發(fā)人群，在詢問(wèn)病史時(shí)要注意有無(wú)IVF助孕病史。且輔助檢查中多普勒超聲要注意對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的排查。卵巢血流的缺失可作為超聲下卵巢扭轉(zhuǎn)的征象。但是，超聲顯示為正常卵巢血流的妊娠患者，并不能排除卵巢扭轉(zhuǎn)的判定。多普勒超聲有較高的假陰性率。在Pea等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，最終確診為卵巢扭轉(zhuǎn)的患者中約有60%的患者卵巢血流在超聲下表現(xiàn)正常。其原因也不排除是時(shí)間的延遲作用所致。因此對(duì)于多普勒超聲不能確診的患者，CT、MRI也可作為輔助手段。臨床上，當(dāng)各種輔助檢查均不能確診，但臨床表現(xiàn)高度懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡或剖腹探查并復(fù)位[11]。針對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的處理，目前首選是腹腔鏡探查或剖腹探查，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)卵巢情況，決定扭轉(zhuǎn)復(fù)位后保守或切除患側(cè)卵巢。隨著腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，其應(yīng)用率遠(yuǎn)高于剖腹探查。在Hasson等[2]的研究中，附件扭轉(zhuǎn)的妊娠期婦女和非妊娠婦女，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)均是安全的。Chang等[8]的研究中，接受腹腔鏡手術(shù)的妊娠婦女，大多數(shù)可以獲得更短的住院時(shí)長(zhǎng)，以及降低卵巢損傷，并且研究顯示，腹腔鏡手術(shù)未造成不良的母嬰結(jié)局。及時(shí)的腹腔鏡探查和扭轉(zhuǎn)復(fù)位可及時(shí)恢復(fù)卵巢血供，挽救卵巢功能。但扭轉(zhuǎn)復(fù)位后的復(fù)發(fā)也應(yīng)警惕。Hasson等[2]的研究中，7位妊娠婦女一側(cè)附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位后6位患者在2周內(nèi)再度出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)；其中一部分之前便有附件扭轉(zhuǎn)史。因此，扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)一方面可能是由于遺傳因素導(dǎo)致的卵巢韌帶、骨盆漏斗韌帶松弛，或被拉長(zhǎng)導(dǎo)致附件扭轉(zhuǎn)傾向；另一方面可能是由于附件扭轉(zhuǎn)的病因并未消除。Hasson等[2]提出，為防止卵巢扭轉(zhuǎn)的復(fù)發(fā)，妊娠與非妊娠的患者均應(yīng)考慮行附件固定術(shù)。本文中患者第1次卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位后血流恢復(fù)可，外觀無(wú)異常，給予保守觀察，并未行附件固定術(shù)；而其特殊之處是，第2次卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生在對(duì)側(cè)?？紤]患者未排除輕度OHSS可能，卵巢體積增大并未完全消除，且患者持續(xù)便秘也在對(duì)側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)壞死的發(fā)生中起了重要誘發(fā)作用。因此，附件扭轉(zhuǎn)復(fù)位，必要時(shí)應(yīng)行附件固定術(shù)避免同側(cè)附件再次扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)因素未消除時(shí)，應(yīng)多關(guān)注對(duì)側(cè)卵巢血流情況。卵巢扭轉(zhuǎn)伴發(fā)OHSS的患者，除應(yīng)盡早行復(fù)位、固定或卵巢切除外，應(yīng)積極消除OHSS等誘因。OHSS具有自限性，治療重點(diǎn)是預(yù)防和支持治療[12]。輕度患者無(wú)需過(guò)多特殊治療，多飲水、高蛋白飲食，避免劇烈活動(dòng)；中重度患者重點(diǎn)在于補(bǔ)充血容量、防止血液濃縮、預(yù)防感染[13]。

IVF-ET治療后卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生與卵巢受藥物刺激后卵泡大量發(fā)育從而體積增大，以及劇烈活動(dòng)、體位突變、膀胱排空、腸道蠕動(dòng)等因素有關(guān)，為避免卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)，不孕患者接受助孕治療后應(yīng)避免上述情況，并密切對(duì)自身進(jìn)行關(guān)注，在扭轉(zhuǎn)征象出現(xiàn)時(shí)及時(shí)就醫(yī)。除此以外，還應(yīng)及早預(yù)防促排卵后出現(xiàn)的OHSS。OHSS與促排卵方案、用藥種類、劑量、患者體質(zhì)等密切相關(guān)。既往研究指出，為預(yù)防OHSS及其并發(fā)癥發(fā)生，在促排卵周期中應(yīng)盡量降低HCG用量，尤其對(duì)于OHSS高發(fā)人群如年輕、瘦小、多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，Gn類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量，必要時(shí)可使用GnRH拮抗劑、GnRH激動(dòng)劑方案[14-15]。

綜上所述，妊娠患者伴發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)，要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，接受輔助生殖技術(shù)的患者尤其需要注意預(yù)防，應(yīng)根據(jù)患者情況對(duì)促排卵方案及時(shí)調(diào)整，關(guān)注OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并予以恰當(dāng)處理，同時(shí)教導(dǎo)患者做好自身管理，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)腹部不適立即就醫(yī)，降低卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] Gelbaya TA. Short and long-term risks to women who conceive through in vitro fertilization[J].Hum Fertil(Camb)，2010，13：19-27.

[2] Hasson J，Tsafrir Z，Azem F，et al. Comparison of adnexal torsion between pregnant and nonpregnant women[J].Am J Obstet Gynecol，2010，202：536.e1-6.

[3] Tsai HC，Kuo TN，Chung MT，et al. Acute abdomen in early pregnancy due to ovarian torsion following successful in vitro fertilization treatment[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2015，54：438-441.

[4] Mashiach S，Bider D，Moran O，et al. Adnexal torsion of hyperstimulated ovaries in pregnancies after gonadotropin therapy[J].Fertil Steril，1990，53：76-80.

[5] 周敏，李秋穎，隋洋，等. 助孕妊娠后卵巢扭轉(zhuǎn)2例臨床診治分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，18：495.

[6] Zivi E，Simon A，Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome：definition，incidence，and classification[J].Semin Reprod Med，2010，28：441-447.

[7] Arena S，Canonico S，Luzi G，et al. Ovarian torsion in in vitro fertilization-induced twin pregnancy：combination of Doppler ultrasound and laparoscopy in diagnosis and treatment can quickly solve the case[J].Fertil Steril，2009，92：1496.e9-13.

[8] Chang SD，Yen CF，Lo LM，et al. Surgical intervention for maternal ovarian torsion in pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2011，50：458-462.

[9] Yen CF，Lin SL，Murk W，et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy[J].Fertil Steril，2009，91：1895-1902.

[11] 潘紅波，張小媛，鄢雨英. 體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠合并卵巢扭轉(zhuǎn)一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26：597-599.

[12] 王爽，包洪初. 卵巢過(guò)度刺激綜合征清宮后持續(xù)妊娠至分娩一例[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2017，26：1152-1153.

[13] 陳雯，謝百興，岳靜，等. 卵巢過(guò)度刺激綜合征的診斷與治療[J].中國(guó)婦幼保健，2005，20：2327-2328.

[14] 全松，陳薪. 卵巢過(guò)度刺激綜合征的防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26：761-765.

[15] Engmann L，Diluigi A，Schmidt D，et al. The use of gonadotropin-releasing hormone(GnRH)agonist to induce oocyte maturation after cotreatment with GnRH antagonist in high-risk patients undergoing in vitro fertilization prevents the risk of ovarian hyperstimulation syndrome：a prospective random[J].Fertil Steril，2008，89：84-91.