脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)在膿毒癥急性腎損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值

羅淞元，李小霞，王喜梅

(駐馬店市中心醫(yī)院ICU，河南 駐馬店 463000)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，患者病情嚴(yán)重時(shí)，可進(jìn)一步發(fā)生膿毒性休克及多器官功能衰竭[1-3]。膿毒性休克患者急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)發(fā)生率達(dá)20%以上，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]。目前，膿毒性休克的有效治療措施為液體復(fù)蘇治療。早期治療能夠恢復(fù)患者的血容量，并改善組織灌注及缺氧情況，在一定程度上可降低患者的病死率。但液體復(fù)蘇不充分可引起腎臟灌注量不足，從而增加AKI的發(fā)生率。同時(shí)，在治療過(guò)程中，中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)需要保持在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但CVP無(wú)法反映心臟前負(fù)荷，在治療過(guò)程中易引起液體超負(fù)荷，增加治療風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)能夠有效預(yù)測(cè)心臟前負(fù)荷及容量，從而對(duì)液體復(fù)蘇治療有一定的指導(dǎo)作用[5]。本研究旨在探討膿毒癥并發(fā)AKI患者在脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇駐馬店市中心醫(yī)院2013年8月至2016年8月收治的62例膿毒性休克并發(fā)AKI患者為研究對(duì)象，患者均符合2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南[3]及AKI國(guó)際指南[6]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組34例，男21例，女13例，年齡29～49(36.5±12.3)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分18～24(21.2±3.2)分，對(duì)照組患者均不采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)。觀察組28例，男19例，女9例，年齡28～50(39.1±11.8)歲；APACHEⅡ評(píng)分19～23(21.5±3.8)分，觀察組患者均采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)。2組患者均無(wú)慢性器官功能衰竭，無(wú)嚴(yán)重心肺血管疾病，無(wú)中途不配合治療及24 h內(nèi)死亡患者。2組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署了由我院倫理委員會(huì)制定的知情同意書(shū)。

1.2方法對(duì)照組患者予以右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，同時(shí)留置橈動(dòng)脈置管連接壓力傳感器，通過(guò)壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀連接，測(cè)量CVP和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。觀察組患者在右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，同時(shí)穿刺股動(dòng)脈置入脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)儀動(dòng)脈端導(dǎo)管。將15 mL等滲冰鹽水經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入，并運(yùn)用動(dòng)脈脈搏輪廓和熱稀釋法對(duì)患者的心指數(shù)、心輸出量、全心舒張末容積指數(shù)、脈壓變異、每搏量變異、血管外肺水指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)進(jìn)行計(jì)算和分析?；颊呔鶕?jù)2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療國(guó)際指南[3]進(jìn)行綜合治療，對(duì)照組患者根據(jù)膿毒癥早期治療目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇指導(dǎo)；觀察組患者在脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，首先觀察患者的血壓，采用血管活性藥物將平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)維持在65 mmHg，全心舒張末期容積指數(shù)低于650 mL·m-2時(shí)30 min內(nèi)輸注0.5～1.0 L平衡液，使全心舒張末期容積指數(shù)維持在650～800 mL·m-2；調(diào)整多巴酚丁胺的劑量，使心指數(shù)維持于2.5～5.0 L·min-1·m-2，對(duì)去甲腎上腺素的劑量進(jìn)行調(diào)整，使系統(tǒng)血管阻力指數(shù)維持在1 200～1 800 dyn·s·cm-2·m-2，當(dāng)患者血管外肺水指數(shù)在10 mL·kg-1以上時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整。如不能達(dá)到液體平衡效果，患者仍需要予以持續(xù)腎臟替代治療，當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)超過(guò)48 h，可停止脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)，總監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)低于7 d。對(duì)2組患者液體復(fù)蘇6、24 h后的復(fù)蘇液體量、心率(heart rate,HR)、CVP、MAP和血管活性藥物用量等指標(biāo)進(jìn)行觀察，比較2組患者的持續(xù)腎臟替代治療時(shí)間、日濾過(guò)量及治療7 d后24 h自主尿量、血肌酐水平及存活率。

2 結(jié)果

2.12組患者HR、CVP和MAP比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者在液體復(fù)蘇6 h后的HR、CVP和MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇24 h后，對(duì)照組患者的HR與液體復(fù)蘇6 h后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)，CVP和MAP高于液體復(fù)蘇6 h后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的HR低于液體復(fù)蘇6 h后，MAP高于液體復(fù)蘇6 h后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CVP與液體復(fù)蘇6 h后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇24 h后，觀察組患者的HR和CVP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MAP與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表12組患者HR、CVP和MAP比較

注：與液體復(fù)蘇后6 h比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者復(fù)蘇液體量和血管活性藥物用量比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者在液體復(fù)蘇6 h后的復(fù)蘇液體量、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇后24 h，觀察組患者的復(fù)蘇液體量和多巴酚丁胺用量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；去甲腎上腺素用量低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表22組患者復(fù)蘇液體量和血管活性藥物用量比較

注：與對(duì)照組比較aP<0.05。

2.32組患者持續(xù)腎臟替代治療及腎功能恢復(fù)水平比較結(jié)果見(jiàn)表3。觀察組患者的持續(xù)腎臟替代治療時(shí)間、日濾過(guò)量及治療7 d后血肌酐顯著低于對(duì)照組，而治療7 d后24 h自主尿量顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表32組患者持續(xù)腎臟替代治療時(shí)間、日濾過(guò)量及7d后自主尿量和血肌酐水平比較

注：與對(duì)照組比較aP<0.05。

2.42組患者治療7d后存活率比較治療7 d后，對(duì)照組患者存活28例，存活率為82.4%；觀察組存活25例，存活率為89.3%；2組患者治療7 d后存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.59，P>0.05)。

3 討論

目前，液體復(fù)蘇治療是膿毒癥休克治療的基本措施之一[7-8]，研究表明，在6 h內(nèi)采取有效的液體復(fù)蘇能夠使膿毒癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間減少，并使其病死率下降[4-5，9]。但也有研究認(rèn)為，60%以上的膿毒癥患者在液體復(fù)蘇后第1天存在液體量負(fù)荷超量，超過(guò)40%的患者存在持續(xù)性液體負(fù)荷超量，且在合并AKI的患者中，進(jìn)一步加劇了液體負(fù)荷超量[10]。還有研究證實(shí)，體內(nèi)如存在過(guò)度的體液聚集則可引起患者發(fā)生肺水腫、呼吸衰竭及心力衰竭等癥狀而造成患者病死率上升[11]。因此，在進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的過(guò)程中采取精確有效的容量負(fù)荷指導(dǎo)有著重要的意義。

有研究表明，脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)可作為目前精確評(píng)估心臟前負(fù)荷的有效指標(biāo)[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)，采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)全心舒張末容積指數(shù)與經(jīng)食道超聲心功能測(cè)定結(jié)果呈顯著正相關(guān)，并能夠?qū)σ后w復(fù)蘇量進(jìn)行有效的指導(dǎo)[12]。在本研究中，觀察組患者采取了脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，與對(duì)照組比較，在液體復(fù)蘇24 h后，患者的HR和CVP就恢復(fù)至正常范圍，同時(shí)，采用脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，能夠使心臟達(dá)到最佳的前負(fù)荷量，從而提高心輸出量，有效改善腎臟灌注。且本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者液體復(fù)蘇后24 h多巴酚丁胺用量低于對(duì)照組，說(shuō)明采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)能夠有效地根據(jù)心輸出量調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量。同時(shí)，觀察組患者的平均持續(xù)腎臟替代治療時(shí)間、日濾過(guò)量及治療7 d后血肌酐水平顯著低于對(duì)照組，治療 7 d 后24 h自主尿量顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組患者的腎功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，膿毒癥AKI患者在液體復(fù)蘇過(guò)程中采用脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)能夠優(yōu)化液體管理，并在一定程度上提高了患者腎功能的恢復(fù)水平。

[1] 武宇輝，齊穎，馬偉科，等.微小RNA-155和微小RNA-21對(duì)膿毒癥患兒Toll樣受體4表達(dá)的影響[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32(6):420-424.

[2] 李亞萍，張俊林.降鈣素原、膽堿酯酶及心肌肌鈣蛋白Ⅰ在膿毒癥患者病情及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34(12):1111-1113.

[3] 孫杭，張憲偉，潘偉，等.補(bǔ)體消耗與膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32(6):425-429.

[4] 黃昭，王思榮，劉繼云，等.血液灌流治療對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者炎癥因子的清除及腎臟保護(hù)作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(1):60-64.

[5] 郭應(yīng)軍，孟繁甦，王國(guó)軍，等.脈搏指示連續(xù)心排出量技術(shù)在重癥肺炎患者液體管理中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(3):332-334.

[6] 王海波，徐麗娟，李克鵬，等.KDIGO標(biāo)準(zhǔn)APACHEⅡ與SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者的預(yù)后評(píng)估[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33(6):499-502.

[7] 許煊.聚焦兒童膿毒癥的治療進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32(6):401-403.

[8] 蘇軍，金志鵬，王琪，等.不同液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥患兒腎功能的影響[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31(13):1005-1008.

[9] 方海云，唐華平.血必凈對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者血流動(dòng)力學(xué)和乳酸值的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(7):39-41.

[10] 袁靜，陳勇，馬勇，等.感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(15):21-23，32.

[11] 盧露，潘國(guó)權(quán)，湯魯明，等.PICCO指導(dǎo)下液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥休克患者免疫功能及炎癥介質(zhì)的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15(4):562-564.

[12] 秦學(xué)東，王泉利，劉鵬飛，等.PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥合并肺損傷患者液體管理的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16(7):699-702.