醫(yī)護(hù)一體化在急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程再造中的應(yīng)用研究

鄧敏 鄧麗娜 鐘曉閔

（成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 成都 610051）

2015年美國心臟協(xié)會公布數(shù)據(jù)顯示腦卒中已經(jīng)成為全球第二大死亡原因[1]。其中缺血性腦卒中比例高達(dá)85%。國內(nèi)外指南一致推薦，急性缺血性卒中最佳治療方案為發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA）靜脈溶栓。院內(nèi)延誤是阻礙急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）特別是在時(shí)間窗內(nèi)已到達(dá)急診需要緊急靜脈溶栓患者的重要因素[2-3]。DNT即患者到達(dá)急診后至靜脈溶栓用藥時(shí)間。美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS），為規(guī)范急性缺血性卒中院內(nèi)救治時(shí)間,提出急性缺血性卒中院內(nèi)救治標(biāo)準(zhǔn)流程和時(shí)間,并獲得國際范圍內(nèi)認(rèn)可：DNT＜60分鐘。靜脈溶栓涉及急診科、檢驗(yàn)科、影像科、神經(jīng)科等多部門。原有管理模式存在醫(yī)護(hù)溝通不足、缺乏良好協(xié)作直接影響溶栓流程的配合質(zhì)量，導(dǎo)致DNT時(shí)間延誤的情況。醫(yī)護(hù)一體化強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)全方位深度合作，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動性，及時(shí)反饋，隨時(shí)改進(jìn)，其重要性已在患者安全和健康保健的實(shí)施效果方面得到證實(shí)[4]，我科于2017年1—6月將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用到靜脈溶栓流程再造中取得良好效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員總計(jì)57名，劃分四個(gè)亞專業(yè)組，由4名醫(yī)療組長+護(hù)理組長帶領(lǐng)醫(yī)生、護(hù)士承擔(dān)本組醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)等工作。我科每年收治急性缺血性卒中患者300+名，平均DNT（door-to-needle）時(shí)間＞100分鐘。

1.2 方法

1.2.1 成立靜脈溶栓小組 我科卒中中心腦血管病亞專業(yè)組牽頭，包括：急診、檢驗(yàn)、影像參加的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)“靜脈溶栓小組”成立，在前期文獻(xiàn)查閱、院外學(xué)習(xí)、專家咨詢的基礎(chǔ)上，確定優(yōu)化靜脈溶栓的診療護(hù)理流程目標(biāo)。

1.2.2 制訂改進(jìn)措施

1.2.2 .1組織培訓(xùn) 組織科內(nèi)、小組成員學(xué)習(xí)《中國卒中中心建設(shè)指南》、《中國急性期缺血性腦卒中診治指南（2014）》、《中國急性期缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范（2016）》。

1.2.2 .2靜脈溶栓流程再造 對原有流程進(jìn)行梳理，溶栓小組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)指南要求、赴宣武學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我院實(shí)際情況對流程進(jìn)行了優(yōu)化。包括：科室、醫(yī)護(hù)、護(hù)士之間的配合，特別是中午與夜間等特殊時(shí)段。

1.2.2 .3加強(qiáng)急性缺血性卒中診療護(hù)理管理 （1）制定溶栓組各級醫(yī)師值班制度、上級醫(yī)師周值班-聽班制度，公布急診、病房溶栓專用電話，保證24小時(shí)通暢。（2）護(hù)理各時(shí)段參與溶栓人員的職責(zé)、分工。（3）制定靜脈溶栓治療時(shí)間要求表、溶栓護(hù)理流程、溶栓化驗(yàn)檢查套餐、卒中急救綠色通道路徑表。（4）溶栓前、中、后醫(yī)護(hù)共同查房，醫(yī)生負(fù)責(zé)病情告知及知情同意書的簽署，?？撇轶w檢查；護(hù)士密切觀察患者溶栓后并發(fā)癥，如腦出血、系統(tǒng)性出血、再灌注腦水腫等。⑤實(shí)行溶栓病例討論例會制度。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

將2017年1—6月處置的卒中患者作為觀察組，2016年1—7月卒中患者設(shè)為對照組。觀察兩組患者DNT（door-to-needle）用時(shí)、靜脈溶栓率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜O.05,DNT用時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈溶栓率對比

觀察組明顯高于對照組（χ2=4.414,P=0.036,P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組靜脈溶栓患者DNT對比

觀察組為（67.0±18.0）min，對照組為（101.6±16.8）min，觀察組DNT短于對照組，（t=3.308,P=0.008,P＜0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者溶栓率統(tǒng)計(jì)（%）

表2 兩組患者靜脈溶栓DNT時(shí)間統(tǒng)計(jì)（min,±s）

組別 例數(shù) DNT用時(shí)對照組 5 101.6±16.8觀察組 7 67.6±18.0 t 3.308 P 0.008

3.討論

國內(nèi)外指南一致推薦，急性缺血性卒中最佳治療方案為發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓。一項(xiàng)2007—2008年的中國國家卒中登記（CNSR）中，顯示溶栓比例不足2%，近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，但只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療[5]。造成這一現(xiàn)狀的主要原因是院外延誤診斷及缺乏完善的急診輸送體系。另外，溶栓要求的時(shí)間窗太短，需＜4.5h[6]。為縮短DNT時(shí)間，多個(gè)科室醫(yī)、護(hù)、技人員共同協(xié)商不斷改進(jìn)急性腦卒中靜脈溶栓流程。首次血糖監(jiān)測、心電圖檢查、抽血、建立靜脈通道前移到急診；影像科、檢驗(yàn)科盡量縮短檢查報(bào)告時(shí)間，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)全程陪同，到影像科共同判讀報(bào)告，做完即讀完不需等報(bào)告。溶栓場地選擇神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，科內(nèi)全體護(hù)士接受專業(yè)的溶栓培訓(xùn)，詳細(xì)分解溶栓護(hù)理流程，量化每一步操作搶救時(shí)間。使DNT時(shí)間最小化，整個(gè)搶救時(shí)間最優(yōu)化，同時(shí)保障患者安全?；颊逥NT時(shí)間顯著縮短，溶栓率提高。醫(yī)護(hù)一體化模式的開展，充分調(diào)動了參與流程醫(yī)護(hù)人員工作積極性，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)配合，診療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。專業(yè)科學(xué)化的流程干預(yù)能夠把握溶栓治療時(shí)間，縮短DNT，挽救生命。

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[2]Eissa A, Krass I, Levi C,et al.Understanding the reasons behind the low utilization of thrombolysis in stroke.Australas Med [J], 2013(6): 152-167.

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[4]Arford PH.Nurse-physician communication:an organizational accountability[J].Nurs Econ，2005，23(2):72-75．

[5]徐安定，丁燕，李牧．中國缺血性卒中早期靜脈溶栓的現(xiàn)狀、阻礙因素及改進(jìn)策略[J]．中國卒中雜志，2014，9(6)：522-528．

[6]梁艷萍,何家成,麥麗逢.對急性腦梗死患者進(jìn)行急診護(hù)理流程管 理的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(8):104-105.