不同血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響

李曉穎 吳欣 陳松 劉暢 田婭飛 黃勻 閔亞麗 藍天座 于黔

（貴陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州 貴陽 550002）

維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者同時存在微炎癥狀態(tài)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，可通過不同機制引起一系列的并發(fā)癥，如心血管疾病、營養(yǎng)不良、紅細胞生成素抵抗等，所以干預(yù)微炎癥狀態(tài)成為改善MHD患者預(yù)后的重要途徑[1]。血清的C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein,CRP），白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）,腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α,TNF-α）是微炎癥狀態(tài)的客觀、敏感的治療。本研究通過觀察血清CRP、IL-6、TNF-α的水平，了解不同透析方式對微炎癥狀態(tài)的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取貴陽市第一人民醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律行MHD患者60例，男36例，女24例，年齡52.3±10.6歲，原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病17例，高血壓腎損害15例，多囊腎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。將患者分為A、B、C組，每組20例。所有患者病情穩(wěn)定，無合并腫瘤、急慢性感染、活動性的自身免疫疾病，近3個月無輸血史，2周內(nèi)未使用激素及免疫抑制劑。各組患者間性別、年齡、透析齡、每周透析時間之間比較無差異。

1.2 透析方法

所有患者均采用費森尤森4008B或4008S型透析機，采用碳酸鹽透析液，流量為500ml/min。血流量為200-300ml/min。A組選用德國費森尤森公司生產(chǎn)的聚砜膜中空纖維透析器型號為FX80型（膜面積為1.8m2），超濾系數(shù)為28ml/(mmHg.h.m2)，每周三次，每次4小時。B組患者每周1次血液透析濾過，2次血液透析，治療時間均為4小時，血液透析濾過選用德國費森尤森公司生產(chǎn)的空心纖維血液透析/濾過器，型號FX1000HDF（膜面積為2.2m2）,超濾系數(shù)為37ml/（mmHg.h.m2），置換液總量為14～20L。C組每周2次HD及每周1次HD+HP治療,在HD治療的基礎(chǔ)上串聯(lián)珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA130型大孔樹脂灌流器，血液灌流治療時間為2小時，隨后繼續(xù)血透治療2小時。

1.3 微炎癥狀態(tài)觀察方法

患者分別于起始觀察起、第3個月、第6個月透析前抽取靜脈血10ml，離心3000r/min共10min，取血清，免疫比濁法檢測CRP水平，ELISA法檢測IL-6、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

各組血清CRP、IL-6、 TNF-α水平比較，見表1～3。

表1 三組患者血清CRP的變化比較（±s）單位：mg/l

表1 三組患者血清CRP的變化比較（±s）單位：mg/l

與A組相比，▲表示P＜0.05；與同組治療前相比，●表示P＜0.05

組別 治療前 3個月 6個月A 組 14.15±2.14 13.65±1.69 13.96±2.95 B 組 13.98±1.97 12.01±1.21 8.65±1.95▲●C組 15.36±3.16 9.98±2.10▲● 10.32±2.01▲●

表2 三組患者血清IL-6的變化比較（±s）單位：pg/ml

表2 三組患者血清IL-6的變化比較（±s）單位：pg/ml

與A組相比，▲表示P＜0.05；與同組治療前相比，●表示P＜0.05

組別 治療前 3個月 6個月A 組 89.23±17.36 92.32±25.24 88.76±13.64 B組 93.22±15.32 60.10±10.65▲● 50.65±9.92▲●C組 90.36±20.01 61.32±11.52▲● 65.37±8.95▲

表3 三組患者血清TNF-α的變化比較（±s）單位：pg/ml

表3 三組患者血清TNF-α的變化比較（±s）單位：pg/ml

與A組相比，▲表示P＜0.05，▲▲表示P＜0.01；與同組治療前相比，●表示P＜0.05，●●表示P＜0.01

組別 治療前 3個月 6個月A 組 193.48±29.78 196.87±24.54 189.24±18.B組 186.64±27.01 80.21± 9.41▲▲●● 96.87±14.57 C組 200.02±25.32 132.87±20.78▲● 92.87±16.47 82▲●▲●●

3.討論

微炎癥狀態(tài)是指機體在內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補體、免疫復(fù)合物等的刺激下，以單核巨噬細胞系統(tǒng)激活及IL-1、IL-6、TNF-α[2]等促炎癥細胞因子釋放為中心的緩慢發(fā)生并持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)，其實質(zhì)是免疫性炎癥。一般認為檢測血清IL-6、TNF-α、CRP即可以滿足本病的診斷[2]。微炎癥與營養(yǎng)不良、血管硬化、貧血、感染等密切相關(guān)，所以微炎癥是增加終末期腎病病死率的重要原因[3]。本文著重討論幾種常用的血液凈化方式對微炎癥狀態(tài)的影響。

由于血液透析時透析膜的生物不相容性可以造成氧化物質(zhì)的丟失，導(dǎo)致外周血單核細胞的激活，分泌炎癥介質(zhì).有報道銅仿膜使MHD患者CRP和IL-6升高，聚砜膜則無明顯改變[4]。本研究都選用合成膜材料聚砜膜，避免了生物相容性差異對微炎癥狀態(tài)的影響，同時具有相同的吸附能力。

本研究表明單純HD透析組第3個月和第6個月均不能改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)。HD+HDF組患者經(jīng)過3個月的治療，IL-6和TNF-α明顯下降，可能與高通量透析器膜吸附能力和清除率超過了單核一巨噬細胞系統(tǒng)的激活，故而炎癥介質(zhì)下降，治療6個月后，兩者水平得到進一步下降，但與治療第3個月比較無顯著差異，可能與透析器膜的清除能力和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生達到一相對平衡狀態(tài)有關(guān)。由于IL-6和TNF-α有誘導(dǎo)CRP合成的作用，CRP也逐漸下降，但CRP相對分子量達到100000，比IL-6和TNF-α明顯大，透析清除能力較后兩者小，故下降不明顯，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6個月的治療后CRP可得到明顯下降。同樣有報道更長時間的觀察，CRP下降有顯著性差異[5]。

與HD相比HP是通過吸附劑的吸附作用清除炎癥介質(zhì)的，HA130 型血液灌流器由苯二烯/二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，通過物理吸附及疏水基團的相互作用而發(fā)揮其吸附作用。CRP、IL-6、TNF-α 等屬中大分子活性多肽，普通透析對其清除較差。本研究結(jié)果表明，HP 聯(lián)合HD 治療可使血清CRP、IL-6、TNF-α水平下降，HP能較好的改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)，這與國內(nèi)其他的專家報道一致[6]。

綜上所述，HP 及HDF聯(lián)合HD 治療尿毒癥較單純HD治療可使血清CRP、IL-6、TNF-α水平下降，以降低患者發(fā)生微炎癥的可能性，還有助于降低患者心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，對提高MHD患者的生活質(zhì)量有很重大的推廣意義，臨床上為使患者達到更加優(yōu)良的透析效果，我們推薦行多種透析方式的聯(lián)合治療。

[1]陶靜.維持性血液透析患者與微炎癥反應(yīng)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(2):176-180.

[2]Mora C,Navarro JF.Inflammation and diabetic nephropathy[J].Curr Diab Rep,2006,6(6):463-468.

[3]Stenvinkel P.Inflammatory and atherosclerotic interactions in the depleted uremic patient[J].Blood Purif,2001,19(1):53-61.

[4]Schouten WE,Grooteman MP,Van Houte AJ,et a1．Effects of dialyser and dialysate on the acute phase reaction in clinical bicarbonate dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15:379-384．

[5]田津生,徐金升,張怡靜,等．高通量血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床薈萃,2008,23:116-117．

[6]趙慧嬡,李榮山,邵珊,等．血液灌流對IL-6、TNF-α、CRP的影響[J].中國血液凈化，2005,4:566-568.