兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的臨床特征及CT影像表現(xiàn)分析

1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/南陽市中心醫(yī)院PICU (河南 南陽 473000)2.河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系 (河南 南陽 473000)

張義堂1 王中曉2 楊 紅1 張偉東1 呂亞洲1 劉 平1

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一種與小氣道炎癥損傷相關(guān)的慢性纖維化肺阻塞性疾病[1]，其誘發(fā)因素頗多，如感染、結(jié)締組織病、異體移植、吸入有毒物質(zhì)、胃食管反流、藥物副作用等均可引起細(xì)支氣管上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥損傷，引起細(xì)支氣管炎[2]。兒童因抵抗力差，常因下呼吸道感染引起肺細(xì)支氣管發(fā)生狹窄或閉塞，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難，或活動后氣促[3]。因患兒早期臨床特征及肺部X線片缺乏特異性，易與支氣管哮喘、支氣管肺炎等疾病相混淆，本研究對我院兒科診斷為BO的46例患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，旨在提高對本疾病的認(rèn)識，做出早期診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院兒科2014年6月～2017年6月60例BO患者臨床資料，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒及其家屬均簽署相關(guān)知情同意書?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)患兒既往均存在細(xì)支氣管損傷史，并出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性反復(fù)喘息、呼吸急促、活動后氣喘等癥狀，持續(xù)6周以上；(2)對支氣管舒張劑反應(yīng)差；(3)雙肺可聞及廣泛喘鳴音、濕啰音；(4)肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多為陰性；胸部X線片多為過度通氣，單側(cè)透明肺；胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張。排除因呼吸道感染、支氣管哮喘，及先天性支氣管肺發(fā)育畸形、肺部病變者等。本組46例患兒，男41例，女19例，年齡3個(gè)月～6歲，＜1歲12例(20.0%)，1～3歲33例(55.0%)，4～6歲15例(25.0%)。

1.2 方法患兒入院后均進(jìn)行病原體檢測及肺部CT、肺功能檢查，①肺功能檢測：3月～4歲患兒應(yīng)用嬰幼兒體描儀進(jìn)行潮氏呼吸肺功能檢查，4歲以上患兒進(jìn)行常規(guī)肺功能檢查，并進(jìn)行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)。②肺部CT檢測：患兒取仰臥位，應(yīng)用德國西門子16排螺旋CT機(jī)行胸部平掃，掃描范圍從肺尖至肺底，參數(shù)設(shè)置：層厚2.5mm，最大掃描層厚10mm，間隔2.5mm，管電壓100kV，管電流80mA，圖像重建矩陣512×512，圖像顯示矩陣1024×1024。

1.3 圖像分析將掃描數(shù)據(jù)調(diào)入西門子后處理工作站處理，由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的兩名主治以上醫(yī)師分別對肺的透亮度、肺實(shí)質(zhì)及氣管、支氣管等征象進(jìn)行分析記錄，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)與體征60例患兒均有持續(xù)性咳嗽、氣促，伴呼吸困難者32例(53.3%)，伴間斷發(fā)熱者39例(65.0%)，伴活動后氣促者28例(46.7%)，病史最短3月，最長5年；體征：46例患兒中48例(80.0%)肺部均可聞及干濕啰音，44例(73.3%)可聞及喘鳴音，28例(46.7%)合并三凹征，均未見杵狀指。

2.2 病原學(xué)檢查60例患兒中40例(66.7%)病原學(xué)檢測陽性，其中腺病毒感染15例，麻疹病毒感染10例，巨細(xì)胞病毒感染6例，肺炎支原體感染3例，呼吸道合胞病毒感染2例，混合感染3例，不明病原體1例。

2.3 肺功能結(jié)果60例患兒中49例肺功能檢測異常，其中43例(87.8%)表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，6例(12.2%)表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙，其他患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均為陰性。

2.4 肺部CT檢查結(jié)果分析60例患兒肺部CT檢查中，馬賽克灌注征者43例(71.7%)：主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、高低密度間隔分布的片狀影，低密度區(qū)域透亮度增加，血管影細(xì)少，鄰近相對高密度區(qū)域肺組織血管影常增粗，兩者鑲嵌分布，形成“馬賽克樣灌注征”(見圖1-2)；單側(cè)透明肺者3例(5.0%)：主要表現(xiàn)為單側(cè)肺體積減小并透光增強(qiáng)(見圖3、圖5)；支氣管壁增厚者20例(33.3%)：主要表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)肺葉段、亞肺段支氣管壁輕到中度的增厚，呈平行線狀高密度影，典型的表現(xiàn)為“軌道征”樣改變(見圖4)；合并肺不張者6例(10.0%)，合并支氣管擴(kuò)張者13例(21.7%)(見圖1、圖4)；支氣管粘液栓4例(6.7%)：主要表現(xiàn)為在正常支氣管或擴(kuò)張的支氣管管腔內(nèi)充填較軟組織略密度影(見圖6)。

圖1 男，1歲2月，肺部HRCI顯示雙肺片狀磨玻璃樣高密影，馬賽克灌注征陽性。圖2 女，1歲5月，肺部增強(qiáng)HRCI顯示雙肺“馬賽克灌注征”。圖3 男，9月，肺部HRCI顯示左下葉肺體積減小并透光增強(qiáng)，考慮合并單側(cè)透明肺。圖4 男，3歲，肺部HRCI顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段支氣管及其遠(yuǎn)端分支管壁增厚、擴(kuò)張，呈“軌道征”。圖5 女，1歲1月，肺部HRCI顯示右肺近縱隔片狀透明度明顯增高。圖6 女，2歲4月，肺部HRCI顯示右肺下葉背段支氣管內(nèi)密度高于軟組織的粘液栓。

3 討 論

兒童BO以小呼吸道阻塞及氣流受限為特點(diǎn)，多好發(fā)于嬰幼兒時(shí)期，并在多種因素共同作用下形成，其發(fā)病機(jī)制與炎癥、異常免疫反應(yīng)有關(guān)，其病理改變呈“補(bǔ)丁樣”分布，難以取到病變組織，且患兒及其家屬診斷配合度差，導(dǎo)致肺活檢實(shí)施較為困難，臨床仍結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、肺功能檢測及影像學(xué)檢查[5]。由于兒童處于生長發(fā)育中，肺功能檢測指標(biāo)一般采用檢測值占預(yù)計(jì)值的百分比表示，增加診斷誤差，且患兒年齡較小，無法有效配合醫(yī)師進(jìn)行肺功能檢查，故兒童BO診斷中僅采用肺功能檢測明顯受限。BO初期，患兒臨床表現(xiàn)與支氣管相關(guān)病癥難以區(qū)別，胸部X片呈非特異性改變，部分患兒胸片X線可表現(xiàn)正常，不符合臨床表現(xiàn)，隨著臨床對BO的認(rèn)識加深，CT在小兒呼吸道病變應(yīng)用中逐漸增多，尤其是高分辨率(HRCT)，可提供直接征象、間接征象[6]。

本次研究中676.7%患兒感染后BO，且多為病毒感染，以腺病毒為主要病原，并有相關(guān)研究[7-8]表明，腺病毒(3、5、7、21型)可導(dǎo)致BO的發(fā)生，且腺病毒本身或其抗原物質(zhì)可長期存留在下呼吸道，是癥狀持續(xù)的主要原因。其他病毒如麻疹病毒、呼吸道合胞病毒和支原體、結(jié)核桿菌亦與BO發(fā)生有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制除了病原微生物直接損傷宿主細(xì)支氣管有關(guān)外，還可能與宿主產(chǎn)生的異常免疫機(jī)制有關(guān)，各種損傷刺激因素激活一系列免疫反應(yīng)，免疫功能紊亂則進(jìn)一步加重呼吸道炎癥損傷。本研究中有3例骨髓移植后BO，異體骨髓移植可引起急性移植物抗宿主反應(yīng)，此外骨髓移植后患兒長期應(yīng)用免疫抑制劑，可誘發(fā)病毒性肺炎或細(xì)菌性肺炎的發(fā)生；本研究中4例Steven-Johnson綜合征，Steven-Johnson綜合征又稱重癥滲出性多形紅斑，是一種與病毒感染、支原體感染或者使用某些藥物的急性非化膿性炎癥[9]，其發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)有關(guān)，部分Steven-Johnson綜合征患兒可合并氣道上皮損傷，常表現(xiàn)為皮膚黏膜癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)持續(xù)咳喘等呼吸道癥狀；本研究中有3例發(fā)病前有入住新裝修房子史，長期吸入有毒物質(zhì)也可引起細(xì)支氣管的損傷，考慮為吸入性因素所致BO。

本研究中BO患兒胸片多表現(xiàn)為肺紋理增粗，伴肺實(shí)質(zhì)浸潤，特異性較差，對BO診斷無確切價(jià)值，部分患兒的胸片可表現(xiàn)為單側(cè)全肺或部分體積縮小，透光度增強(qiáng)、肺紋理稀少的單側(cè)透明肺征象，能特異性提示BO的存在。HRCT能提高BO檢出率，主要CT表現(xiàn)可歸納為直接征象和間接征象，直接征象：邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)；病變區(qū)域肺血管紋理稀疏；細(xì)支氣管管壁增厚；支氣管擴(kuò)張。間接征象：病變肺段的實(shí)變、不張或膨脹不全；馬賽克灌注征；空氣滯留征；支氣管粘液栓形成[10]。支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、馬賽克灌注征等均為BO的特征性表現(xiàn)，其中以“馬賽克灌注征”最具代表性。肺部CT“馬賽克灌注征”主要表現(xiàn)為彌漫雙肺的斑片狀高密影與低密影相互夾雜呈現(xiàn)不規(guī)則的“地圖狀”，它的出現(xiàn)提示雙肺存在小氣道病變，且病變范圍和灌注程度的輕重可提示病變的嚴(yán)重程度。相關(guān)病理研究[11]表明“馬賽克灌注征”是由于BO狹窄性細(xì)支氣管炎和增殖性細(xì)支氣管炎造成局部肺組織缺氧、血管痙攣，進(jìn)而局部組織血流灌注減少，透亮度增高，周圍肺組織對病灶代償，其透亮度降低，從而形成高密影與低密影混雜的馬賽克灌注征象，本研究中71.7%的患兒肺部CT顯示存在“馬賽克灌注征”，表明馬賽克灌注征是診斷早期BO的敏感性和特異性征象。BO患者支氣管壁增厚也是主要的CT征象之一，常表現(xiàn)為輕到中度的段或亞段支氣管壁的增厚，呈與支氣管走形方向一致的平行線狀高密度影，典型者表現(xiàn)為“軌道征”。支氣管擴(kuò)張征象在早期BO患兒中CT檢出率并不高，在反復(fù)感染、病程較長的患兒中發(fā)生率較高，遠(yuǎn)段的細(xì)支氣管狹窄、閉塞后引起小支氣管壓力增加，長時(shí)間高壓狀態(tài)可引起小支氣管擴(kuò)張。支氣管粘液栓是由于各種原因?qū)е轮夤軆?nèi)分泌物增多或分泌物的排出功能不良，分泌物在支氣管內(nèi)停留時(shí)間過長，其中水分被吸收成為粘稠的分泌物而形成粘液栓。此外，胸部CT還能鑒別診斷支氣管哮喘、肺結(jié)核、氣管異物等可引起咳喘的其他呼吸系統(tǒng)疾病。

綜上所述，早期診斷和治療對于阻遏疾病的進(jìn)展具有重要意義，病理活檢是診斷BO的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于病理活檢是有創(chuàng)檢查，臨床開展較少，而HRCT具有無創(chuàng)、可重復(fù)操作、放射劑量小，并清晰顯示細(xì)支氣管形態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合根據(jù)臨床表現(xiàn)、肺功能結(jié)合特征性有助于對患兒BO診斷。

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