會(huì)說話的賬單

高空

在印象中，西方發(fā)達(dá)國家的福利好，看個(gè)病啥的，還不都免費(fèi)呀。然而到美國幾年，發(fā)現(xiàn)一般美國人看病，不光不免費(fèi)，還得盯著保險(xiǎn)條款精打細(xì)算，美國根本沒有一套覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。那么，富有的美國為什么舍不得給老百姓上保險(xiǎn)呢？

美國政府知道，醫(yī)療問題是美國社會(huì)福利方面的大大的污點(diǎn)，但始終找不到一個(gè)好的解決辦法。最近的改革成果是2010年開始由奧巴馬總統(tǒng)推動(dòng)的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），美國國內(nèi)都稱其為“奧巴馬醫(yī)保”（Obamacare）。簡(jiǎn)單來說，奧巴馬醫(yī)保就是強(qiáng)制每個(gè)美國公民買一份醫(yī)療保險(xiǎn)，拒絕購買的個(gè)人或雇主要每年繳納罰款。同時(shí)，政府為低收入家庭提供醫(yī)療補(bǔ)貼，收入越少，補(bǔ)貼越高，保險(xiǎn)費(fèi)也就越便宜。

奧巴馬醫(yī)保的主要條款于2014年生效，其最顯著的效果是減少了無醫(yī)療保險(xiǎn)的人口。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這一改革將無醫(yī)療保險(xiǎn)的人口從2013年的4400萬減少到2016年底的2800萬。另一組數(shù)據(jù)顯示，2010年，美國有16%的人口沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，而至2016年前半年，這個(gè)比例下降到8.9%。這些無保險(xiǎn)人口，主要是收入高于法定的貧困線，無法享受聯(lián)邦醫(yī)療福利，但又低于平均水平，負(fù)擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)困難的人群。于是有人說了，奧巴馬簡(jiǎn)直是懸壺濟(jì)世，拯救勞苦大眾的好總統(tǒng)啊，老百姓一定都很支持他的醫(yī)保嘍？答案卻是否定的。而否定了醫(yī)改的，與其說是美國人民，不如說是美國人民的醫(yī)療賬單。

2017年底，作為競(jìng)選承諾之一，新上任的川普總統(tǒng)成功廢除了“奧巴馬醫(yī)?！保嚓P(guān)的法案將于2019年正式生效。這樣一個(gè)為民生健康而生的“好法”卻沒能保住自己的小命。為什么呢？原因大約有三點(diǎn)。

第一，沒有解決醫(yī)療花費(fèi)過大的問題。所謂改革目標(biāo)雖好，卻并非多數(shù)民眾的首要需求。也許對(duì)于國會(huì)、總統(tǒng)，乃至社會(huì)福利領(lǐng)域的專家學(xué)者們來說，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減少無保人群的比例是當(dāng)然的大事，但不要忘了，大多數(shù)美國人屬于擁有穩(wěn)定收入，已經(jīng)購買了醫(yī)療保險(xiǎn)的中產(chǎn)階層。對(duì)于這些有保險(xiǎn)的美國人來說，剩下還有多少人買不起保險(xiǎn)不是他們最關(guān)心的，年年上漲的保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療開支才是他們的心病。自打醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的第一天，獲取醫(yī)療的途徑、醫(yī)療質(zhì)量和花費(fèi)就是醫(yī)療體系的鐵三角，理想的情況應(yīng)當(dāng)是前二者提升，而花費(fèi)減少，但事實(shí)卻是無論前二者變化與否，醫(yī)療花費(fèi)總是如火箭一般，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)濟(jì)增速，成為美國價(jià)格漲幅最大的社會(huì)開支。2015年，美國的醫(yī)療開支占到了GDP的17%，高于日本、歐盟各國，是世界上看病最貴的國家。另外，奧巴馬醫(yī)保為了保障公平，禁止保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人身體狀況等因素預(yù)設(shè)條件，打破了健康人少付費(fèi)，病人多付費(fèi)的行業(yè)規(guī)則。保險(xiǎn)公司為了維持利潤，降低風(fēng)險(xiǎn)，自然選擇提高保險(xiǎn)費(fèi)，或者降低保險(xiǎn)的償付標(biāo)準(zhǔn)。而人口的大多數(shù)顯然是相對(duì)健康的人，結(jié)果就是抬高了健康的中產(chǎn)階層的保險(xiǎn)開銷。

第二，聯(lián)邦權(quán)力擴(kuò)張，引起美國民眾和地方政府的警惕。這一點(diǎn)又分為三個(gè)方面。

第一個(gè)方面，是對(duì)政府干預(yù)醫(yī)療行為的憂慮。一直以來，美國的醫(yī)療供應(yīng)方以私人為主，醫(yī)師、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司三足鼎立，其中醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的核心，擁有很大的自主權(quán)。但隨著醫(yī)療開支和保險(xiǎn)費(fèi)用的飛速增長(zhǎng)，至上世紀(jì)七八十年代，越來越多的人負(fù)擔(dān)不起傳統(tǒng)的“看多少病報(bào)銷多少”的醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)而選擇較便宜的“可控醫(yī)療”保險(xiǎn)（Managed Care）。這個(gè)“可控醫(yī)療”保險(xiǎn)，國人并不陌生，因?yàn)槲覀兊尼t(yī)療保險(xiǎn)也多少借鑒了其中的元素，比如指定地理區(qū)域、指定醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、自付額、償付比例、償付限額、共同負(fù)擔(dān)、可償付項(xiàng)目和自費(fèi)項(xiàng)目等。當(dāng)然，我們中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是規(guī)定的，不能隨意挑選。而在美國，“可控醫(yī)療”保險(xiǎn)派生出的方案卻是五花八門，千奇百怪，美國人都挑花了眼。

這種保險(xiǎn)模式的靈魂就在于通過限制病人的醫(yī)療選擇，抬高償付門檻，在不降低質(zhì)量的情況下控制開銷。如果不生病，不看病，那么這種保險(xiǎn)比傳統(tǒng)保險(xiǎn)便宜，如果生了大病，也比沒有保險(xiǎn)強(qiáng)，只是報(bào)銷比例低，報(bào)銷項(xiàng)目少。如今，“可控醫(yī)療”保險(xiǎn)已經(jīng)成為美國醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的主流，顯然通過多年的風(fēng)險(xiǎn)衡量，大部分美國人都將保險(xiǎn)費(fèi)的高低作為選擇保險(xiǎn)的首要考慮因素。

“可控醫(yī)療”保險(xiǎn)是為了省錢而生的保險(xiǎn)，自然經(jīng)營這種保險(xiǎn)的企業(yè)有強(qiáng)烈的控制醫(yī)療開銷的動(dòng)機(jī)，而控制醫(yī)療開銷就不可避免干預(yù)醫(yī)生的醫(yī)療決策，比如保險(xiǎn)公司有權(quán)在沒有見過病人的情況下，憑著醫(yī)生上報(bào)的書面材料決定一個(gè)病人是否可以出院，是否需要進(jìn)一步檢查，乃至是否手術(shù)，是否使用高價(jià)藥物等，即外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行。如果單純?yōu)榱耸″X而下判斷，那么很可能會(huì)增大病人的風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。

為了普及醫(yī)療保險(xiǎn)，奧巴馬醫(yī)保允許聯(lián)邦政府建立特別機(jī)構(gòu)為民眾尋找匹配的保險(xiǎn)方案，甚至還有自行設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案的計(jì)劃。相對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)激烈的私人公司，美國人民更加不信任政府，因?yàn)檎臋?quán)力大，資源多，競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)。如果政府變成保險(xiǎn)公司，無疑會(huì)破壞現(xiàn)有的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。所以，無論是政府干涉商業(yè)活動(dòng)，還是與私人企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，都會(huì)受到美國社會(huì)強(qiáng)烈的反對(duì)。而美國醫(yī)師團(tuán)體甚至比醫(yī)院和保險(xiǎn)業(yè)更加抵制改革，因?yàn)檎母深A(yù)將極大增加他們工作的不確定性。成為“公家”的醫(yī)生，被外行指揮，是美國醫(yī)生最不愿意看到的。

第二個(gè)方面，是聯(lián)邦政府以削減相關(guān)財(cái)政補(bǔ)貼“要挾”各州按改革方案擴(kuò)大聯(lián)邦福利醫(yī)療項(xiàng)目Medicaid的范圍，這一項(xiàng)目主要為極低收入人群和殘疾人提供醫(yī)療保障。2012年，聯(lián)邦最高法院判決，即使州政府拒絕接受改革方案，也不應(yīng)失去相應(yīng)補(bǔ)貼。隨后便有多州表示拒絕執(zhí)行改革。有趣的是，拒絕執(zhí)行的州大多位于南部和中西部，正是傳統(tǒng)上政治理念較保守的地區(qū)，如得克薩斯、堪薩斯、阿拉巴馬、佛羅里達(dá)、佐治亞、密西西比等。這些州包含了半數(shù)以上的無保險(xiǎn)人口。

第三個(gè)方面，則非常簡(jiǎn)單粗暴，有些美國人認(rèn)為政府干涉了他們不買保險(xiǎn)的自由，堅(jiān)持諸如：“我生下來就沒生過病，我以后也不會(huì)生病，我反正就是不想買保險(xiǎn)，我是死是活與政府何干”等等。對(duì)于這些觀點(diǎn)，我只能說，嗯，也很有道理。

第三，就是醫(yī)療與正義的哲學(xué)辯論。自由主義者認(rèn)為，醫(yī)生只是三百六十行之一，靠本事吃飯，自然有權(quán)選擇病人，拒絕接受付不起賬單的病人也是情理之中；而平等主義者認(rèn)為，死生為大，醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的社會(huì)服務(wù)，一個(gè)正義的社會(huì)應(yīng)當(dāng)為所有的成員提供基本的醫(yī)療機(jī)會(huì)。

和世界上其他政府一樣，美國政府試圖融合兩種理論，最終他們選擇了在保險(xiǎn)覆蓋率上留下缺口來減少醫(yī)療開支，而不是強(qiáng)迫醫(yī)生和限制醫(yī)生權(quán)利。畢竟醫(yī)生再高尚，也不能靠白條吃飯，保險(xiǎn)再免費(fèi)，也是全體納稅人負(fù)擔(dān)。

有些人說，提供“基本”的醫(yī)療還不簡(jiǎn)單，就是用些入門的、便宜的藥唄，比如有人摔傷了，可以上點(diǎn)碘酒，包扎一下。然而現(xiàn)實(shí)情境可能復(fù)雜得多，如果后來傷口化膿感染，病人再來看病，是否屬于“基本醫(yī)療”呢？如果病人康復(fù)，再做復(fù)診確認(rèn)，是否屬于“基本醫(yī)療”呢？“基本醫(yī)療”的底線是保住病人的性命，還是保護(hù)病人的健康？得點(diǎn)小病小災(zāi)是不是依然算“健康”？而治療小病小災(zāi)是不是也屬于“基本醫(yī)療”呢？“基本醫(yī)療”是只限于當(dāng)下，還是也要保障未來？醫(yī)學(xué)與其說是科學(xué)，不如說是一門藝術(shù)，治療的藝術(shù)。它雖然依靠醫(yī)師的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，更多的時(shí)候卻超越知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。如果將醫(yī)療的壞結(jié)果全部歸咎醫(yī)師，那么醫(yī)師承擔(dān)的責(zé)任就過大了，因?yàn)樽匀皇亲兓獪y(cè)的，健康和疾病常常都不在個(gè)人的掌握之中。由于病人的期待是痊愈，是恢復(fù)健康，而這一目標(biāo)可以說是醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)，絕不是用“基本”二字就可以簡(jiǎn)單概括的。

既然無法確定“基本醫(yī)療”的標(biāo)準(zhǔn)，要么一視同仁，如加拿大、北歐一些國家的醫(yī)療保險(xiǎn)，大小費(fèi)用全部包含；要么就用金錢判斷資格，只為付得起賬單的病人提供服務(wù)。奧巴馬醫(yī)保之所以被美國人稱為“歐洲模式”或“社會(huì)主義模式”，正是因?yàn)樗氪蚱七@個(gè)用金錢判斷資格的局面，向平等主義者的目標(biāo)靠攏。顯然，美國社會(huì)并沒有完全接受平等主義理論，美國財(cái)政也無法支撐平等主義理論。

和“保守”的克林頓醫(yī)改一樣，“激進(jìn)”的奧巴馬醫(yī)改也失敗了。雖然醫(yī)改有不少亮點(diǎn)，也有相當(dāng)數(shù)量的支持者，但無力回天。道理很簡(jiǎn)單，任何用一部分人的錢包為另一部分人付賬的制度，都難以長(zhǎng)久。為窮人與弱勢(shì)群體提供保險(xiǎn)是正義的，但卻不是免費(fèi)的，而這份正義，顯然對(duì)美國的中產(chǎn)階層來說太貴了。有人說，美國民眾大多不了解改革細(xì)節(jié)，僅僅是起哄抬杠，為了反對(duì)而反對(duì)。然而，醫(yī)療費(fèi)用的爆炸式增長(zhǎng)是全球面臨的難題，誰也不能獨(dú)善其身。只要看看自己每年的醫(yī)療賬單，就不會(huì)倉促地笑話美國人。是否有能力細(xì)細(xì)研究法律條款并不重要，因?yàn)樵u(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的好壞往往只需要數(shù)清賬單上的數(shù)字。而賬單遠(yuǎn)比法律一目了然。即使是那些因?yàn)橹С置裰鼽h而支持一切奧巴馬改革的人，恐怕也避免不了被賬單說服。那些看著一年更比一年“紅火”的保險(xiǎn)費(fèi)抓耳撓腮的美國人，自然會(huì)對(duì)“奧巴馬醫(yī)?！笨啻蟪鹕?。

川普正義凜然地廢除了奧巴馬醫(yī)保，收到一片歡呼。但如果解決不了連年上漲的醫(yī)療開支和財(cái)政赤字，美國民眾還得懷著一腔辛酸淚繼續(xù)抱怨。畢竟讓大家接受正義的理論是一回事，為正義買單又是另一回事了。

（作者系美國華盛頓大學(xué)法學(xué)碩士、美國維克森林大學(xué)法學(xué)院博士生）