社會(huì)保障管理中違規(guī)行為的應(yīng)對(duì)

■編譯／孫慧娟 秦靖沂

社保系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)中的信息錯(cuò)誤、繳費(fèi)偷漏和待遇欺詐對(duì)所有社保管理機(jī)構(gòu)而言都是一種挑戰(zhàn)。具體來(lái)說(shuō)，錯(cuò)誤是管理層面的因素，而偷漏和欺詐則主要是法律層面的問(wèn)題，本文將其統(tǒng)稱為社會(huì)保障 “違規(guī)行為”。盡管三者造成的直接影響不同，但對(duì)社保系統(tǒng)都帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、或非經(jīng)濟(jì)方面的消極影響：諸如對(duì)成本效率的損失，降低制度公信度，影響社保制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性和待遇充足性等，進(jìn)而產(chǎn)生社保制度的社會(huì)公信力和政治合法性問(wèn)題。

盡管各國(guó)在社保違規(guī)行為的界定、實(shí)際運(yùn)行中的容忍度方面存在差異，但在盡力避免或減少問(wèn)題、提升管理水平、促進(jìn)社保制度可持續(xù)發(fā)展上應(yīng)是相通的。本文通過(guò)探討違規(guī)行為的概念、產(chǎn)生原因、帶來(lái)的影響等，提出相應(yīng)改善建議，以期提高社保制度的管理效率。

違規(guī)行為的經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)成本

由于違規(guī)行為的存在，給社保制度運(yùn)行帶來(lái)大量的經(jīng)濟(jì)成本和非經(jīng)濟(jì)成本。違規(guī)行為的經(jīng)濟(jì)成本主要來(lái)自于不應(yīng)支付的現(xiàn)金福利以及不應(yīng)給予的非現(xiàn)金福利（如服務(wù)等），從而影響制度財(cái)務(wù)可持續(xù)性。目前，各國(guó)政府在財(cái)政預(yù)算方面逾加精細(xì)化，追求成本效率的平衡，因而降低違規(guī)行為產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)成本成為直接有效的辦法之一。但評(píng)估違規(guī)行為經(jīng)濟(jì)成本時(shí)，必須考慮到不同國(guó)家、不同文化對(duì)違規(guī)行為的界定和測(cè)度的差異。不同的測(cè)量和計(jì)算辦法會(huì)使國(guó)家之間的比較復(fù)雜難料，但通過(guò)若干指標(biāo)評(píng)估來(lái)比較仍是可行的。

另一個(gè)經(jīng)常被忽略的錯(cuò)誤是待遇支付不足，即因?yàn)閭€(gè)人無(wú)意愿申請(qǐng)、或?qū)€(gè)人權(quán)利認(rèn)識(shí)不清，缺乏必要的申請(qǐng)社保待遇的知識(shí)，或者因?yàn)楣芾碓?，造成其?yīng)享受的社會(huì)保障待遇并未實(shí)際享受，從而對(duì)參保個(gè)體產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)成本。

從另一角度看，當(dāng)繳費(fèi)偷漏、待遇欺詐與雇主降低勞動(dòng)成本的機(jī)會(huì)主義行為結(jié)合在一起時(shí)，會(huì)有損于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的公平性，進(jìn)而產(chǎn)生所謂的“社會(huì)傾銷”（social dumping）現(xiàn)象，激勵(lì)雇主雇傭社保成本較低的勞動(dòng)者，同時(shí)也造成社會(huì)保障基金的縮減。

違規(guī)行為產(chǎn)生的非經(jīng)濟(jì)成本多樣化，包括參保者個(gè)人及其受益人社保權(quán)益的喪失或者減少；社保制度公信力的下降，甚至是危及投票政治的執(zhí)政危機(jī)。

解決社保違規(guī)行為的基本框架

界定概念。盡管各國(guó)因社保制度架構(gòu)、國(guó)情和文化的差異，對(duì)違規(guī)行為難以有統(tǒng)一的界定和衡量標(biāo)準(zhǔn)，但作為社會(huì)保障制度中不合規(guī)的因素，有必要對(duì)其分別作出概念上的厘清。

錯(cuò)誤：指的是社保系統(tǒng)在處理繳費(fèi)和待遇支付中，由于社保管理機(jī)構(gòu)雇員或者參保企業(yè)或個(gè)人非主觀意愿造成的工作差錯(cuò)。如社保管理機(jī)構(gòu)雇員因計(jì)算失誤造成待遇發(fā)放時(shí)出現(xiàn)或多或少的情況；企業(yè)或個(gè)人因填報(bào)錯(cuò)誤造成少繳保費(fèi)、多領(lǐng)待遇的結(jié)果。

偷漏：指企業(yè)和個(gè)人故意為之，以達(dá)到減少繳費(fèi)目的的違法行為。如在申報(bào)時(shí)少報(bào)工作年限或者故意降低繳費(fèi)基數(shù)。

欺詐：指故意違反社會(huì)保障法律法規(guī)的違法行為。欺詐行為的主體包括雇主、雇員、受益人及其家屬、社保管理機(jī)構(gòu)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至是整個(gè)的犯罪網(wǎng)絡(luò)。如退休人員去世后家屬隱瞞不報(bào)，繼續(xù)冒領(lǐng)養(yǎng)老金；犯罪網(wǎng)絡(luò)利用虛假公司或者編造虛假員工信息騙取社保補(bǔ)貼；此外也存在社保管理機(jī)構(gòu)監(jiān)守自盜，內(nèi)部員工挪用侵占社保資金的情形。

監(jiān)管原則。將錯(cuò)誤、偷漏和欺詐統(tǒng)稱為違規(guī)行為時(shí)，第一個(gè)必要步驟是確定監(jiān)管原則，作為違規(guī)判斷的基礎(chǔ)。荷蘭社會(huì)保險(xiǎn)銀行提出的監(jiān)管原則并實(shí)施，包括8個(gè)方面的內(nèi)容。

一是預(yù)防勝于糾錯(cuò)。預(yù)防性措施的首要目標(biāo)是培育遵守合規(guī)的意識(shí)，進(jìn)而產(chǎn)生合規(guī)的行為，達(dá)到減少參保人或受益人違法行為的目的。預(yù)防須基于有效、高效和友好的方式進(jìn)行，從成本角度看，預(yù)防的成本也低于糾正行為。盡管采取了預(yù)防措施，糾正措施同樣必不可少，以便持續(xù)檢測(cè)和糾正故意和無(wú)意的非法行為，包括對(duì)疑似存在風(fēng)險(xiǎn)的案件進(jìn)行核查，開展針對(duì)性和普遍性調(diào)查等。從中找到預(yù)防的有益經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升預(yù)防措施的有效性。

二是監(jiān)管舉措應(yīng)具備合理性。監(jiān)管措施應(yīng)基于社保運(yùn)營(yíng)過(guò)程中對(duì)驗(yàn)證的證據(jù)詳盡分析的基礎(chǔ)上。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分析，借助小規(guī)模調(diào)查確認(rèn)實(shí)踐中違規(guī)行為是否存在，為下一步采取針對(duì)性監(jiān)管策略，以及實(shí)施具體行動(dòng)提供支撐。只有現(xiàn)實(shí)社保系統(tǒng)違規(guī)行為實(shí)際存在，相應(yīng)的監(jiān)管舉措才具有合理性和合法性的存在空間。監(jiān)管舉措還應(yīng)充分考慮和尊重參保人或受益人的隱私，因而隱私策略必須建立且清晰明了。

三是監(jiān)管措施是周期性的。監(jiān)管措施應(yīng)該成為社會(huì)保障機(jī)構(gòu)工作計(jì)劃和預(yù)算的正式組成部分之一，以確保違規(guī)行為可被執(zhí)行和監(jiān)督。此外，還應(yīng)定期評(píng)估監(jiān)管措施的有效性，同步考慮監(jiān)管結(jié)果、調(diào)查的案件類型、調(diào)查案件的比例和公正性、監(jiān)管措施存在的潛在預(yù)防效果等。應(yīng)以促進(jìn)預(yù)防的方式，開展對(duì)違規(guī)行為的調(diào)查，不斷從實(shí)際經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)，持續(xù)評(píng)估和優(yōu)化監(jiān)管措施，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、評(píng)估、改進(jìn)、預(yù)防的良性循環(huán)。

四是根據(jù)附加值選擇監(jiān)管措施。是否執(zhí)行監(jiān)管措施應(yīng)基于對(duì)監(jiān)管措施附加值的評(píng)估。通常，監(jiān)管措施的附加值既可以是經(jīng)濟(jì)層面的直接的財(cái)務(wù)回報(bào)，也可能是社會(huì)層面的預(yù)防效果，或者對(duì)政治、社會(huì)、管理目標(biāo)的增進(jìn)。

五是與合作機(jī)構(gòu)協(xié)作。與其他合作機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)作是促進(jìn)社保制度監(jiān)管工作有效、高效、低成本的不二選擇。合作機(jī)構(gòu)包括各社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種管理部門，也可能是稅收征繳機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及教育機(jī)構(gòu)等。

六是應(yīng)保持參保人、受益人和社保管理機(jī)構(gòu)的透明度。社會(huì)保障機(jī)構(gòu)必須具有前瞻性，能夠清晰解釋自身的角色、規(guī)定、原則，以及如何在內(nèi)部實(shí)施合規(guī)策略等。合規(guī)透明能夠確保監(jiān)管原則和監(jiān)管措施明確，從而減少不必要的復(fù)核。

七是國(guó)際和國(guó)內(nèi)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)盡可能保持一致。隨著在國(guó)外定居人員的增加，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)也越發(fā)有必要達(dá)成國(guó)際層面的一致，最常見情況是退休之后長(zhǎng)居國(guó)外，而非自己工作和繳費(fèi)的國(guó)度。多邊或者雙邊社會(huì)保障協(xié)定是確保各國(guó)遵守社保規(guī)定、維護(hù)受益人權(quán)益的最主要的法律手段。

八是以刑事處罰作為最后一道防火墻。監(jiān)管策略有兩個(gè)目標(biāo)，第一是通過(guò)糾正錯(cuò)誤等溫良型舉措促進(jìn)合規(guī)；第二則是以刑法打擊犯罪，通過(guò)震懾力懲罰違規(guī)的行為。尤其是后者，是監(jiān)管的最后一道防線，必須嚴(yán)格遵守和貫徹執(zhí)行。

主要類型。錯(cuò)誤、偷漏和欺詐導(dǎo)致的違規(guī)行為影響到整個(gè)社會(huì)保障體系。盡管某些違規(guī)案例只影響特定業(yè)務(wù)和程序，如錯(cuò)誤地提供醫(yī)保待遇等，但很多違規(guī)案例則會(huì)帶來(lái)多方面影響，如參保人身份錯(cuò)誤等。為了對(duì)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類，首先要了解發(fā)生違規(guī)行為的業(yè)務(wù)、項(xiàng)目以及違規(guī)行為風(fēng)險(xiǎn)。

從違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目和操作流程看，可劃分為以下類型：第一，與社會(huì)保障項(xiàng)目相關(guān)的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，包括長(zhǎng)期、短期的現(xiàn)金福利以及短期的非現(xiàn)金福利；第二是與社會(huì)保障操作有關(guān)的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，包含社保登記、費(fèi)用征繳、待遇發(fā)放等。根據(jù)國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）老年、殘障、遺屬保險(xiǎn)技術(shù)委員會(huì)的界定，包括5個(gè)方面的基本內(nèi)容：即參保登記、費(fèi)用征繳、養(yǎng)老待遇管理、社會(huì)救助和社會(huì)保護(hù)項(xiàng)目管理以及國(guó)際社會(huì)保障項(xiàng)目管理。

從違規(guī)行為的實(shí)施主體來(lái)看，包括機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。主要有雇主和企業(yè)、自雇者、參保雇員、受益人、社保管理機(jī)構(gòu)的工作人員。

按社會(huì)保障具體制度劃分，主要有養(yǎng)老金和短期現(xiàn)金待遇（與工作相關(guān)或非與工作相關(guān)），醫(yī)療保險(xiǎn)（現(xiàn)金待遇或非現(xiàn)金待遇與服務(wù)），社會(huì)救助和非繳費(fèi)型待遇與服務(wù)，失業(yè)津貼（現(xiàn)金待遇，服務(wù)）等。

社保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模型

為使社會(huì)保障更全面、更好地解決錯(cuò)誤、偷漏和欺詐問(wèn)題，本文提出一種違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模型。違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)系統(tǒng)化的過(guò)程，有助于社保管理機(jī)構(gòu)系統(tǒng)化地識(shí)別、分析和解決社保各環(huán)節(jié)和項(xiàng)目中的非合規(guī)因素，在繳費(fèi)征集和待遇發(fā)放上表現(xiàn)更為突出。違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模型有幾個(gè)組成部分，即社保管理機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理背景和戰(zhàn)略計(jì)劃、總體的風(fēng)險(xiǎn)戰(zhàn)略安排、違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程。

一是制度背景和戰(zhàn)略計(jì)劃。制度背景包括處理違規(guī)問(wèn)題的組織架構(gòu)，機(jī)構(gòu)的作用和職責(zé)?；蛘咴鲈O(shè)機(jī)構(gòu)以專門實(shí)施違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理；一個(gè)高水平的管理部門或管理委員會(huì)運(yùn)作違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理，協(xié)調(diào)不同部門的任務(wù)和結(jié)果。

二是通用監(jiān)管策略。處理違規(guī)問(wèn)題的策略應(yīng)能覆蓋社保機(jī)構(gòu)項(xiàng)目和操作的全流程，能確保涉及的各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)有序，為此應(yīng)該涵蓋三類舉措。第一是預(yù)防類措施，通過(guò)制度和規(guī)則，在操作和意識(shí)層面著手，減少主觀或客觀的差錯(cuò)，約束發(fā)生違規(guī)的概率。第二是檢查類措施，以盡可能快速識(shí)別違規(guī)行為或案件。這需要借助數(shù)據(jù)技術(shù)，利用大數(shù)據(jù)分析找出異常情形以進(jìn)一步鑒定，確保疑似違規(guī)案件得到合理有效評(píng)估。第三是威懾類措施，主要依據(jù)行政法規(guī)、法律等，對(duì)做出違規(guī)行為的單位和個(gè)人進(jìn)行處罰。

三是違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程。包含6個(gè)連續(xù)循環(huán)往復(fù)的步驟：第一步是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生層級(jí)上，確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的類型，比如是頂層設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、制度漏洞，還是個(gè)案情況。第二步是風(fēng)險(xiǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因、概率、頻率和嚴(yán)重程度，借助“違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)矩陣”，將風(fēng)險(xiǎn)從低到高劃分等級(jí)，如微小風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)、重大風(fēng)險(xiǎn)等。第三步是風(fēng)險(xiǎn)原因分析，大致可分為兩類，即誘使其違規(guī)的原因或者阻礙其合規(guī)的原因，包括管理過(guò)程過(guò)于復(fù)雜以至于社保機(jī)構(gòu)員工和受益人出現(xiàn)差錯(cuò)，管理規(guī)則不夠清晰明了，繳費(fèi)或待遇發(fā)放沒(méi)有有效控制機(jī)制，社保機(jī)構(gòu)工作人員工作負(fù)擔(dān)過(guò)重且缺乏必要技能，參保人社保知識(shí)不充分，政治干預(yù)以及社會(huì)信任度不高等。第四步是違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和應(yīng)對(duì)，采取預(yù)防類、檢查類、威懾類措施，借助法律、教育、宣傳、數(shù)據(jù)分析、經(jīng)辦能力提升等辦法，針對(duì)性地解決問(wèn)題（見下表）。第五步是計(jì)劃和執(zhí)行解決方案，依據(jù)應(yīng)對(duì)方案和具體措施，落實(shí)執(zhí)行，并能形成預(yù)防性措施，避免類似風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。具體的預(yù)防措施則包括：對(duì)權(quán)利、義務(wù)和違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)的宣傳和信息交換共享；成立違規(guī)行為管理和控制的專業(yè)部門；風(fēng)險(xiǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)概述細(xì)化；通過(guò)具體培訓(xùn)提高社保工作人員管理能力；改善管理結(jié)構(gòu)，提高領(lǐng)導(dǎo)能力，合理分配工作量；優(yōu)化信息和通信技術(shù)；在合作機(jī)構(gòu)間共享唯一的信息標(biāo)識(shí)，為參保對(duì)象編制唯一的身份號(hào)碼，供合作機(jī)構(gòu)使用；系統(tǒng)化的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制；調(diào)查員和審計(jì)員回避制度；內(nèi)部審計(jì)，減少工作人員實(shí)施欺詐的風(fēng)險(xiǎn)；負(fù)責(zé)待遇核定與負(fù)責(zé)支付的人員分設(shè)，減少舞弊風(fēng)險(xiǎn)。第六步是監(jiān)控和評(píng)估，對(duì)措施產(chǎn)生的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和衡量。通過(guò)評(píng)估結(jié)果和影響，體現(xiàn)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的情況，如，促進(jìn)參保對(duì)象自發(fā)遵守規(guī)則，某些類型違規(guī)行為的減少等。評(píng)估結(jié)果可作為分析具體業(yè)務(wù)有效性的基礎(chǔ)。

違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理是循環(huán)往復(fù)的過(guò)程，所有舉措應(yīng)能有效反饋至其他環(huán)節(jié)，以確保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理能夠得到持續(xù)不斷的優(yōu)化。

對(duì)于所有國(guó)家，錯(cuò)誤、偷漏和欺詐問(wèn)題都應(yīng)高度關(guān)注，因?yàn)樗鼈冇绊懮鐣?huì)保障制度的可持續(xù)性、公眾社會(huì)權(quán)利和社會(huì)保護(hù)，以及社會(huì)保障制度的公信力。解決這些問(wèn)題是社會(huì)保障機(jī)構(gòu)面臨的重要挑戰(zhàn)，特別是要通過(guò)實(shí)施低成本高效率措施應(yīng)對(duì)已確定的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，社會(huì)保障的傳統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)——常常因職能或險(xiǎn)種而支離破碎——可能成為合力應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的阻礙。此外，由于違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)與社會(huì)保障體系的特殊性密切相關(guān)，因此在所有國(guó)家推廣通用調(diào)查和解決方案的可能性仍然十分有限。

為進(jìn)一步完善違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)，還有大量的工作有待進(jìn)一步深入，如風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)和劃分辦法，不同類型的風(fēng)險(xiǎn)因素在不同國(guó)家的表現(xiàn)形式等，這些領(lǐng)域均需要持續(xù)研究和不斷完善，因而也更需要、更依賴于國(guó)際間加強(qiáng)合作交流，共同解決這個(gè)需要共同面對(duì)的社會(huì)保障管理難題。（文獻(xiàn)來(lái)自《國(guó)際社會(huì)保障評(píng)論》Luana Goveia and Anahí Sosa，“Developing a compliancebased approach to address error, evasion and fraud in social security systems”）■

基于案例分析研究的應(yīng)對(duì)措施