多種細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合檢查不明原因滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值

錢 紅,鐘 鵬,趙娟霞,楊 梅,曹桂明

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 病理科,湖南 衡陽421002)

胸腔積液有多種原因，有時(shí)患者僅以大量胸腔積液為首發(fā)和主要癥狀就診，這種積液能嚴(yán)重影響影像學(xué)檢查結(jié)果。在臨床及其他檢查均難以明確病因時(shí)，臨床醫(yī)師最為期待的是通過胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查作出診斷；因此找尋準(zhǔn)確高效的細(xì)胞學(xué)檢查方法尤為重要。為提高胸腔積液細(xì)胞學(xué)的確診率，我科在2016年對原因不明的胸腔滲出性積液采用胸水傳統(tǒng)制片、液基薄層制片和細(xì)胞蠟塊切片三種聯(lián)合檢查；現(xiàn)對其中資料完整、有明確診斷結(jié)果的126例進(jìn)行對比分析，以探討三種檢查方法單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料全部126例原因不明的滲出性胸腔積液，均為南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院2016年1月-12月期間的住院病例，均經(jīng)過傳統(tǒng)制片、液基薄層制片和細(xì)胞蠟塊切片三種聯(lián)合檢查，有明確診斷結(jié)果，資料完整。

1.2檢查方法胸水標(biāo)本自然沉淀5 min，倒掉上清液，取沉淀物分裝50 ml試管4管，2 000轉(zhuǎn)/分鐘離心5 min，棄上清；一管沉渣物吸管吹打后吸出，滴涂在載玻片上，制成傳統(tǒng)細(xì)胞涂片，自然干燥，固定染色；另一管加入細(xì)胞保存液后進(jìn)行吹打，采用離心膜式法行液基薄層制片染色；剩余的兩管加入細(xì)胞保存液后混勻，置于細(xì)胞保存液瓶內(nèi)，2 000轉(zhuǎn)/分鐘離心5 min，棄上清，沉渣挑出，濾紙包裹，4%中性福爾馬林固定后常規(guī)脫水，石蠟包埋、切片染色，顯微鏡觀察，選定免疫標(biāo)記，用SP法進(jìn)行免疫組化染色(所有試劑均購于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司)，結(jié)果判定。

1.3細(xì)胞學(xué)診斷分類及判定標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)細(xì)胞涂片、液基細(xì)胞學(xué)制片以及細(xì)胞蠟塊切片均行HE染色。

1.3.1炎性積液 以炎癥性細(xì)胞為主，其間散在單個(gè)或三五成群的間皮細(xì)胞小團(tuán)，間皮細(xì)胞形態(tài)溫和，無異形性。

1.3.2惡性積液 炎癥細(xì)胞間散在異型細(xì)胞，細(xì)胞體積增大，大小不一，乳頭狀、桑葚樣成團(tuán)、成片分布，核漿比增高，核膜厚，核不規(guī)則折疊、鋸齒狀或奇異型，胞漿內(nèi)多見分泌空泡，染色質(zhì)呈粗顆粒狀或者出現(xiàn)核仁。

1.3.3可疑惡性積液 炎癥細(xì)胞中出現(xiàn)不典型上皮細(xì)胞，但不典型程度介于炎性和癌性之間。

1.3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，檢測結(jié)果的差異性分析采用卡方(χ2)檢驗(yàn)；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1制片質(zhì)量評價(jià)

2.1.1傳統(tǒng)制片 涂片雜質(zhì)(如紅細(xì)胞、粘液)較多，細(xì)胞數(shù)偏少，分布欠均勻，但細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)清晰。

2.1.2液基薄層制片 細(xì)胞數(shù)量多，分布均一，細(xì)胞形態(tài)保持更完整，結(jié)構(gòu)清晰，無重疊現(xiàn)象，血性干擾少。

2.1.3細(xì)胞蠟塊制片 切片薄而均勻，背景清晰，細(xì)胞形態(tài)保持好，可見到部分細(xì)胞的分化特征(如柱狀、立方、或角化)和特殊的排列方式如(乳頭狀、腺體樣、角化珠樣)。

2.2三種細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

126例滲出性胸腔積液標(biāo)本，傳統(tǒng)制片、液基薄層制片、細(xì)胞蠟塊切片聯(lián)合免疫組化染色分別檢出惡性胸水28例、31例及62例，陽性檢出率分別為22.2%、24.6%、49.2%。三種檢測方法炎性、可疑惡性及惡性胸水的檢出情況詳見表1；傳統(tǒng)制片、液基薄層制片、細(xì)胞蠟塊切片聯(lián)合免疫組化染色法漏診率分別為56.9%，52.3%，4.6%，各方法惡性胸水檢出率及漏診率詳見表2。

其中細(xì)胞沉渣石蠟切片結(jié)合免疫組化染色檢出的62例惡性胸水中，61例為癌性胸水，包括腺癌53例，鱗癌6例，小細(xì)胞癌2例；來源于肺癌55例，卵巢癌3例，胃腸癌3例；另有淋巴瘤1例。

表1 各方法病理結(jié)果檢出情況n(%)

表2 各方法惡性胸水檢出率及漏診率n(%)

3 討論

胸腔積液是臨床常見的體征，按積液性狀可將其分為漏出性和滲出性兩類，前者病因相對簡單，容易明確；后者原因多種多樣，即可見于各種炎癥，又可見于各種原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；而明確病因是準(zhǔn)確有效治療的前提。但在大量積液影響胸部影像學(xué)檢查、其他檢查又不能確定病因時(shí)，胸水細(xì)胞學(xué)檢查幾乎是臨床醫(yī)師明確病因的不二選擇。因此，準(zhǔn)確診斷胸腔積液的性質(zhì)對其治療及控制具有十分重要的臨床意義[1]。為提高積液細(xì)胞學(xué)的確診率，減少誤診漏診，我科在2016年對不明原因滲出性胸腔積液采用傳統(tǒng)制片、液基細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞沉渣石蠟切片、必要時(shí)加做免疫組化染色的聯(lián)合方法，明顯提高了積液細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)胞沉渣石蠟切片加免疫組化染色方法的惡性胸水檢出率達(dá)50%(63例)，敏感性達(dá)96.9%，明顯高于傳統(tǒng)涂片22.2%(28例)和液基細(xì)胞學(xué)制片24.6%(31例)，具有顯著性差異；其漏診率3.1%較細(xì)胞學(xué)涂片明顯降低，兩者相比結(jié)果差異性顯著。此外由于細(xì)胞沉渣石蠟切片染色背景清晰，厚薄一致，細(xì)胞集中，分布均勻，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)清楚，可看到部分細(xì)胞的特殊形態(tài)(柱狀、立方或多邊形)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)(如腺樣、乳頭狀、角化珠等)，有助于判斷腫瘤組織類型，其可靠性高于傳統(tǒng)和液基制片。尤其在必要時(shí)，可進(jìn)行免疫組化標(biāo)記和基因檢測，對確定腫瘤分化方向和原發(fā)部位幫助極大；本組細(xì)胞沉渣石蠟切片結(jié)合免疫組化染色檢出的62例惡性胸水中，61例為癌性胸水，包括腺癌53例，鱗癌6例，小細(xì)胞癌2例；來源于肺癌55例，卵巢癌3例，胃腸癌3例；另有淋巴瘤1例。免疫組化標(biāo)記對一些細(xì)胞數(shù)少、異形性不明顯的病例尤為有用，本研究中有一例切片中僅見數(shù)個(gè)異形細(xì)胞單個(gè)散在或構(gòu)成細(xì)胞小團(tuán)，HE染色不能與增生的間皮細(xì)胞鑒別，但免疫組化染色顯示TTF-1、Napsin-A(+)，MC、CR、Vim(-)，結(jié)合臨床證明是來源于肺的腺癌，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供了堅(jiān)實(shí)的診斷依據(jù)?？梢娦厮?xì)胞沉渣石蠟切片是一種極有價(jià)值的體液細(xì)胞學(xué)檢查方法，而且這種方法在所有病理科均可開展。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)液基薄層制片比傳統(tǒng)涂片的細(xì)胞形態(tài)保持更完整，結(jié)構(gòu)更清晰，分布更均勻，重疊現(xiàn)象和血性干擾少，雖然惡性胸水檢出率與傳統(tǒng)制片沒有明顯優(yōu)勢(31例：28例， 24.6%：22.2%)，但可疑惡性胸水的檢出率為26.2%，較傳統(tǒng)制片法的12.7%明顯提高，而且其保存液可以保存標(biāo)本，便于重復(fù)檢查，因此使用液基薄層制片法篩查體液良惡性優(yōu)于傳統(tǒng)制片法。不過傳統(tǒng)細(xì)胞制片法已應(yīng)用近百年，技術(shù)成熟，操作簡單、方便，用時(shí)少而且經(jīng)濟(jì)，本組病例未發(fā)現(xiàn)假陽性，因此仍有很大的實(shí)用價(jià)值。然而對照細(xì)胞沉渣石蠟切片法，兩者可疑癌的診斷率較高，分別為12.7%及26.2%，這些病例有時(shí)讓臨床無所適從。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因除病理醫(yī)生的診斷能力外，主要是因?yàn)椋阂环矫嫘厍环e液中的惡性腫瘤細(xì)胞失去了原有組織學(xué)結(jié)構(gòu)的依附，在漿膜腔內(nèi)呈自由漂浮狀態(tài)，又能依靠胸腔積液中的大量營養(yǎng)物質(zhì)不斷增生，因此細(xì)胞形態(tài)發(fā)生會(huì)很大變化，甚至可以與原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞形態(tài)完全不一樣[2]；另一方面胸腔積液時(shí)間較長(如膿胸、結(jié)核性胸膜炎時(shí))，大量反應(yīng)性增生的間皮細(xì)胞，可出現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)分泌空泡，細(xì)胞成團(tuán)或呈三維立體結(jié)構(gòu)或桑椹樣結(jié)構(gòu)等癌的特征，造成鑒別困難[3]。本組液基制片判斷為癌細(xì)胞的31例和懷疑為惡性胸水的33例中，就各有1例經(jīng)細(xì)胞沉渣切片證實(shí)為反應(yīng)性間皮細(xì)胞增生。所以有時(shí)僅僅依靠細(xì)胞學(xué)形態(tài)來判斷胸水中細(xì)胞的良惡性或胸水中惡性細(xì)胞的來源有很大難度。但這部分病例經(jīng)細(xì)胞沉渣石蠟包埋切片加免疫組化染色方法就能較為輕松地做出判斷。本組傳統(tǒng)和液基薄層制片診斷的可疑癌16、33例，其中各有12、32例經(jīng)沉渣石蠟包埋切片加免疫組化染色方法明確診斷為癌，間皮細(xì)胞反應(yīng)性增生4例和1例。說明不管單獨(dú)用液基薄層制片還是傳統(tǒng)涂片，都會(huì)出現(xiàn)不同程度的漏診和誤診，所以此兩種方法只能作為篩查手段，明確胸腔積液的性質(zhì)應(yīng)采取多種診斷方法，同時(shí)結(jié)合臨床特點(diǎn)，才有可能及時(shí)、準(zhǔn)確地作出診斷，從而提高胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率[4]。

本研究分析表明，胸水細(xì)胞沉渣石蠟包埋切片可極大地提高胸水細(xì)胞學(xué)的確診率，尤其是可以加做免疫組化染色，能進(jìn)一步明確細(xì)胞的類型和性質(zhì)、腫瘤細(xì)胞的分化方向和原發(fā)部位，亦可進(jìn)行基因檢測，是一種值得推廣的方法[5,6]。收到體腔積液標(biāo)本后，先用液基薄層法制片進(jìn)行篩查，如發(fā)現(xiàn)中有癌細(xì)胞、可疑癌細(xì)胞、不明類型的異型細(xì)胞或較多上皮(間皮)細(xì)胞時(shí)，則加做細(xì)胞沉渣石蠟切片，再根據(jù)切片中細(xì)胞形態(tài)確定是否需要做免疫組化或基因檢測。采用任意一種篩查方法和石蠟包埋切片法聯(lián)合應(yīng)用，既可最大限度地減少誤診漏診，提高確診率，也可減少不必要的檢查，節(jié)約資源和成本；而且不需要病理科額外增添大型設(shè)備就可開展，值得推廣。

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