反應性嗜酸性粒細胞增多癥并發(fā)多發(fā)性腦梗死一例

涂宇 范玉梅 卓文燕

嗜酸性粒細胞增多癥分為特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥、克隆性嗜酸性粒細胞增多癥、反應性嗜酸性粒細胞增多癥、繼發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥[1]。有較多文獻報道特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥合并腦梗死，但反應性嗜酸細胞增多癥合并腦梗死筆者見少有報道。近期我科收治了1例反應性嗜酸性粒細胞增多癥合并多發(fā)急性腦梗死患者，現(xiàn)結合文獻報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，34歲，因右側肢體乏力2 d于2013年11月15日入院?；颊咦栽V于1周前吃海鮮后于胸背部及四肢出現(xiàn)斑丘疹，合并瘙癢，自服氯雷他定2 d后皮疹消退，瘙癢好轉。2 d前胸部及左側肩部多處出現(xiàn)疼痛不適，并出現(xiàn)右側肢體乏力，煩躁不安。患者既往有多種魚蝦海鮮過敏史，無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)等病史，家族中無類似病患者。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓129/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮膚無皮疹。心、肺、腹未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清晰，對答切題流利，頸軟，顱神經(jīng)未見異常，右側指鼻試驗欠穩(wěn)準，深淺感覺正常，四肢肌張力正常，右側肢體肌力5-級，左側肢體肌力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出。

二、實驗室及輔助檢查

入院當日白細胞22.7×109/L ，嗜酸性粒細胞12.51×109/L。心電圖：①ST-T改變，②T波改變(Ⅱ,Ⅲ,AVF,V4～6 T波倒置)。肌鈣蛋白I 1.16 μg/L、肌酸激酶568 U/L、血清乳酸脫氫酶(LDH)477 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)19 U/L，AST 38 U/L。頭顱CT示左側額葉缺血性病灶。入院診斷：右側肢體乏力查因，急性腦梗死(左基底節(jié)區(qū))？入院后第二日出現(xiàn)明顯胸痛，為胸前區(qū)疼痛，無壓榨性感覺及大汗淋漓，可自行緩解，急行冠狀動脈造影術，結果未見異常。動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)中嗜酸性粒細胞計數(shù)及百分比(見表1)。腰椎穿刺檢查示壓力145 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，腦脊液常規(guī)檢查示有核細胞數(shù)為2×106/L，蛋白定性試驗陰性。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可溶性抗原未見異常，梅毒、艾滋病、乙型及丙型病毒性肝炎相關抗體未見異常。腦脊液生化檢查示微量蛋白464 mg/L，氯125 mmol/L，糖4.06 mmol/L。入院后第四日頭顱磁共振平掃加血管成像示腦內(nèi)散在異常信號病灶：雙側額顳頂枕葉、小腦半球白質(zhì)及灰質(zhì)見散在斑點、小斑片狀稍長T1長T2信號病灶，T2液體衰減反轉恢復(Flair)序列及彌散加權成像(DWI)序列呈高信號，胼胝體壓部亦見斑片狀類似信號；磁共振血管造影(MRA)未見明顯異常(見圖1)。腦囊蟲、肺吸蟲、裂頭蚴、血吸蟲、弓形蟲、廣州管圓線蟲檢測未見異常。疑診為：①右側肢體乏力查因，急性腦梗死(左基底節(jié)區(qū))？②嗜酸性粒細胞增多查因，寄生蟲？過敏反應？③胸痛查因，急性冠脈綜合征？

表1 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者動態(tài)嗜酸性粒細胞計數(shù)及百分比

圖1 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者頭顱MRI+MRA圖

三、治療及轉歸

治療上予抗血小板聚集(硫酸氫氯吡格雷片)、調(diào)脂(阿托伐他汀鈣片)、營養(yǎng)神經(jīng)(小牛血清去蛋白提取物)、鎮(zhèn)靜(奧氮平、氯丙嗪、異丙嗪)、腎上腺皮質(zhì)激素(入院后第四日開始應用地塞米松注射液10 mg)及對癥支持治療。經(jīng)上述治療7 d后患者精神癥狀較前好轉，無煩躁，言語條理清晰，右側肢體肌力恢復至正常。在治療過程中患者曾出現(xiàn)左下肢腫脹，檢測D-二聚體0.84 mg/L，左下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查(彩超)提示股淺、股深靜脈管腔內(nèi)紅細胞聚集聲像，診斷為左下肢靜脈血栓形成，在上述治療上加予抗凝治療(注射低分子肝素鈣注射液0.1 ml，每日2次，每次間隔12 h，療程7 d)后患者左下肢腫脹明顯好轉。治療13 d后復查肌酸激酶360 U/L、肌酸激酶同工酶30 U/L，復查頭顱MRI示腦內(nèi)病變部分較前縮小，原少部分病灶現(xiàn)顯示欠清，考慮為炎性病變并發(fā)多發(fā)性腔隙性腦梗死(見圖2)。采用上述治療14 d后改口服潑尼松30 mg/d，患者好轉出院。出院后1周于門診隨訪，患者無訴不適，繼續(xù)口服潑尼松30 mg/d。2014年2月21日復診，患者無訴不適，無肢體乏力及頭痛等，自訴曾停藥2個月，復查嗜酸性粒細胞4.36×109/L(為患者自行停藥所致)，頭顱MRI示原雙側小腦半球病灶已基本吸收，胼胝體病灶較前減少，雙側額頂葉病灶DWI序列信號較前減低(見圖3)。囑繼續(xù)口服潑尼松30 mg/d，定期隨訪，隨訪至2014年4月時患者一直無新發(fā)神經(jīng)定位體征，病情穩(wěn)定。本例最終診斷：①反應性嗜酸性粒細胞增多癥；②急性腦梗死(雙側額顳頂枕葉、小腦半球)；③急性冠脈綜合征；④左下肢靜脈血栓形成。

圖2 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者治療13 d后頭顱MRI+MRA圖

圖3 本例反應性嗜酸性粒細胞增多癥患者2014年隨訪的頭顱MRI圖

討 論

嗜酸性粒細胞增多癥是指外周血中嗜酸性粒細胞絕對值大于0.4×109/ L, 其病因多種多樣, 可分4大類：①反應性嗜酸性粒細胞增多癥，見于過敏性疾病、皮膚病、感染; ②繼發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥，見于結締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病等; ③克隆性嗜酸性粒細胞增多癥，見于慢性嗜酸性粒細胞白血病、急、慢性髓細胞白血病等; ④特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥，原因不明，以嗜酸性粒細胞過量生成為特征的骨髓增生性疾病，可累及多系統(tǒng)[1]。國外曾有報道變應性施特勞斯綜合征(CSS)引起嗜酸性粒細胞增多導致腦梗死[2]。本例患者既往有食用海鮮等過敏史，且發(fā)病前有皮膚過敏病史，檢驗結果排除白血病、骨髓增殖性疾病、寄生蟲感染、結締組織病、惡性腫瘤等相關因素，故考慮為變態(tài)反應所致的反應性嗜酸性粒細胞增多癥。嗜酸性粒細胞增多可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，其中包括心臟( 58%) 、皮膚( 56%) 、神經(jīng)系統(tǒng)( 54%) 、胃( 23%) 、腸( 49%) 和血液系統(tǒng)( 49%) 等，也可致周圍血管血栓形成[3-4]。累及心肺時可出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難以及胸腔積液或心包積液等，多合并其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

本例患者出現(xiàn)持續(xù)性嗜酸性粒細胞增多，且入院后第二日出現(xiàn)明顯胸痛，心電圖提示ST-T改變，心肌酶譜升高，冠狀動脈造影結果正常，考慮為嗜酸性粒細胞增多累及心血管導致的血栓形成事件，需與嗜酸性心肌炎鑒別，心內(nèi)膜活組織檢查(活檢)示嗜酸性心肌炎可確診[5]。本例與嗜酸性心肌炎不相符之處包括：嗜酸性心肌炎的臨床表現(xiàn)包括充血性心力衰竭、低熱、呼吸困難、心內(nèi)膜和瓣膜纖維化以及心內(nèi)膜血栓，本例患者無心力衰竭、心律失常、低熱、呼吸困難等心肌損害表現(xiàn)，在未使用腎上腺皮質(zhì)激素之前癥狀可自行緩解，故可排除嗜酸性心肌炎的診斷[5]。本例患者的顱內(nèi)多發(fā)性梗死考慮也由嗜酸性粒細胞增多導致，Mangla[6]等曾報道嗜酸性粒細胞增多癥導致的顱內(nèi)缺血病灶在皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域,呈現(xiàn)雙邊多發(fā)散在性，且超越分水嶺血流分布等區(qū)域,顱內(nèi)血管檢查未提示狹窄病變,本例的影像學檢查與之相符合。患者在病程中還出現(xiàn)左下肢腫脹，左下肢動靜脈彩超表現(xiàn)符合周圍血管血栓形成。綜上所述，本例患者有明顯的多臟器損害表現(xiàn)，包括心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、周圍血管，且其對潑尼松敏感，病程呈良性過程，有海鮮過敏等繼發(fā)因素，也排除了寄生蟲感染，考慮診斷為反應性嗜酸性粒細胞增多癥同時累及多系統(tǒng)，這在同類報道中屬罕見。本例出現(xiàn)的嗜酸性粒細胞增多癥導致的多系統(tǒng)血管病變可能由此疾病會使血液呈高凝狀態(tài)所致，其相關機制可能為: 嗜酸性粒細胞通過脫顆粒, 釋放神經(jīng)毒素、嗜酸性陽離子蛋白( ECP) 和主要堿性蛋白( MBP) ，MBP結合糖化血栓調(diào)節(jié)素, 抑制活化蛋白C的產(chǎn)生, 減弱其在內(nèi)皮表面的局部抗凝作用, 活化了血小板及其凝血酶[7]。ECP可以增強尿激酶誘導的纖溶酶原活化及因子Ⅻ依賴的反應。另外，嗜酸性粒細胞本身可以釋放血小板活化因子( PAF)及白三烯, 促進嗜酸性粒細胞聚集,增強血管通透性, 破壞血管內(nèi)皮細胞, 導致血栓形成。

有關反應性嗜酸性粒細胞增多癥的治療，首先應給予病因治療,必要時輔以腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療,常能收到較滿意療效果。病因治療包括脫離過敏原，使誘發(fā)因素環(huán)節(jié)得以解除是病因治療的基礎。腎上腺皮質(zhì)激素可抑制嗜酸性粒細胞的產(chǎn)生，對原發(fā)性和繼發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥均有效?？寡“寰奂⒄{(diào)脂是治療腦梗死的關鍵。本例患者脫離過敏原，經(jīng)抗血小板聚集、調(diào)脂、抗凝、腎上腺皮質(zhì)激素及對癥處理后顱內(nèi)病灶較前明顯縮小，右側肢體癥狀及精神癥狀得到明顯改善，動態(tài)觀察嗜酸性粒細胞計數(shù)逐步下降，頭顱MRI檢查也示治療后顱內(nèi)病灶較治療前明顯減少，考慮針對上述機制采用的的治療手段效果佳。

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