顫抖的痛苦

⊙文/本刊記者 程石江

每年4月11日是“世界帕金森病日”，起初我以為它是類似傳染病之類的疾病，我查看了一些資料才發(fā)現，它是與神經系統(tǒng)的病變有關，知名的美國總統(tǒng)里根與天主教教宗若望保祿二世以及美國拳壇傳奇人物阿里等人都是患了帕金森氏癥。雖然我常聽到帕金森這個名詞，但是我一點都不了解到底什么是帕金森氏癥，所以《健康之友》雜志社在4月這一期推出這個主題，讓我更進一步的了解帕金森氏癥……

【認識帕金森氏癥】

從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”（4月11日是帕金森病的發(fā)現者——英國內科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日）。說起帕金森，很多人可能想起的是拳王阿里因帕金森氏癥而顫抖的雙手——一代拳王阿里在1996年亞特蘭大奧運會上顫顫巍巍地舉起奧運火炬的那一幕讓很多人難忘，當時阿里已身患帕金森氏癥。帕金森氏癥已成為威脅中老年人健康的主要“殺手”，而近年來正呈低齡化趨勢。事實上，在我們身邊，在老年人甚至是中青年人身上，帕金森氏癥的發(fā)病率已經在悄然升高。

帕金森氏癥已是國人常見的動作疾病之一，特別是年齡在65歲以上的老年人口，常見的癥狀有震顫、僵直、動作緩慢及姿勢不穩(wěn)的狀況?；颊邥S著病程的進展逐漸惡化，臨床上此疾病目前仍依靠神經科醫(yī)師的評估，由于初期癥狀并不明顯，患者往往因為長期肩頸酸痛、手抖或動作執(zhí)行上的困難而就醫(yī)。此疾病目前仍無法痊愈，臨床上主要是以藥物治療延緩疾病的進展，針對癥狀給予良好的控制，盡可能的協(xié)助患者能有獨立的生活功能，近來因醫(yī)療質量的提升，許多患者在診斷出此疾病后，并不會危害生命。

當帕金森氏癥在1817年被報導出來時，提到“感覺與智能沒有損傷”，然而，越來越多證據顯示帕金森氏癥的特征包含了感覺處理的改變以及智力的退化。除了動作障礙之外，大腦與基底核路徑的異常也會造成許多知覺的缺損。最近許多研究顯示，帕金森氏癥患者的知覺缺損包括嗅覺的喪失、觸覺區(qū)辨的困難、對肢體位置覺缺損及運動覺損傷等等。已有許多學者發(fā)現，大腦基底核路徑影響我們偵測肢體位置及動作的能力。此能力廣泛運用于日常生活的各類活動中，但我們在執(zhí)行動作的過程中，并不會特別的去覺知肢體的位置及運動，舉例來說，一般正常人在執(zhí)行動作的過程中可不需視覺的輔助來完成，即能伸手至口袋中找出大門鑰匙，我們所仰賴的信息就是由大腦所提供關于肢體位置及動作的感知，是將運動覺、觸覺、壓力覺整合后的結果；若手在口袋中一直找不到鑰匙，我們會將口袋中的物品掏出來，以視覺加以確認。這樣的方式有效率又不需時時耗費視覺即可完成。但是，若必須在黑暗中執(zhí)行精確的手指動作，我們則會強烈的依賴肢體位置及動作的感知；換言之，在沒有視覺輔助的狀況下，執(zhí)行動作的過程中最重要的知覺，就是仰賴我們自身對于肢體的覺知，即運動覺。已有許多研究運用這項特點，來研究帕金森氏癥患者的感覺處理缺失，也就是要求受試者在沒有照明的狀態(tài)下，將手指指向先前有照明時，視覺目標物出現的位置，結果顯示帕金森氏癥患者不論是在方向上及距離上都有明顯的錯誤，隨著病程的發(fā)展，患者在運用視覺反饋方面也出現嚴重的缺失，研究更進一步指出，帕金森氏癥患者在感覺處理的過程中并非周邊受器的損傷，而是來自于中樞神經系統(tǒng)處理的損傷，而這種感覺處理的損傷是導致動作疾病的原因之一。

一般定義此種對自身肢體的位置及動作的感覺信息為運動覺或本體覺，古典的理論當中，本體覺包含了兩項知覺，其一是運動覺，運動覺提供我們對肢體位置、動作及重力的感知，另一項則是前庭覺，前庭覺主要提供我們對頭部位置的感知，然而，近代的理論則定義本體覺為對肢體位置及動作“無意識”的感知，而運動覺的定義為對肢體位置及動作“有意識”的感知，臨床上針對帕金森氏癥患者常給予多巴胺替代療法，多巴胺替代療法已證實在改善患者的動作表現有顯著的成效。近期研究也已經指出多巴胺療法對于運動覺的缺損也有所改善，個案在服藥過后進行運動覺測試，發(fā)現個案對自身肢體位置及動作的敏感度有顯著的提升。但是，若在運動覺測試的過程中，給予個案動作的線索，相較于個案的肢體僅被動的被移動，個案的運動覺缺損并未因此而有所改善，研究并指出，帕金森氏癥個案無論是在空間中從事一維或二維的動作，運動覺的損傷都是很明確的；而且，運動覺損傷在個案患者早期的階段即可明顯的評估出來。目前仍有許多相關的研究在持續(xù)探討帕金森氏癥的知覺缺損及認知缺損，希望能透過對于帕金森氏癥的研究，更進一步的了解基底核的功能。

【帕金森藥物治療】

如果病情進展以致癥狀明顯，則可使用藥物治療。對帕金森氏病的藥物治療可使病情緩解 10～15年或更長。最常用的藥物為左旋多巴，它可以補充大腦組織中一些喪失的多巴胺。Sinemet是一種左旋多巴和甲基多巴的復合物，很多醫(yī)生用它來治療帕金森氏病。最近的臨床研究顯示，如果病人不伴有認知障礙或幻覺，應在用左旋多巴前使用一類稱為“多巴胺激動劑”的藥物。經專家提醒，在75歲以上病人中應謹慎使用多巴胺激動劑，因為此藥物易使病人發(fā)生幻覺。另有一些其他藥物也在使用之中，有一些新藥還在不斷試驗中。很多抗帕金森氏病藥物聯(lián)合應用在控制癥狀方面有協(xié)同作用，并能減少副作用，所以經常同時使用幾種藥物。

帕金森氏病患者與醫(yī)生的密切配合十分重要，許多用于治療帕金森氏病的藥物長期應用后藥效衰減，所以醫(yī)生經常要隨病情進展使用不同的藥物組合。帕金森氏病患者對藥物反應不同，所以需要與醫(yī)生協(xié)作找出對其有效的藥物或藥物組合。藥物在產生療效前可能需要數周或數月。許多帕金森氏病藥物也可能在每日數次服藥之間“逐漸減弱”，所以病人應注意其服藥次數。

藥物副作用也會是一個問題，某些藥物開始服用時副作用嚴重，但會逐漸消失或減輕。另一些藥物的副作用可能要數年后才會出現。例如，長期使用左旋多巴可以導致大幅度的不自主運動（點頭、肌肉抽動或痙攣），稱為“運動障礙”，或引起“開關現象”發(fā)作，此時患者動作“凍結”（不能運動）數秒或數分鐘，用藥約8年后會出現神智混亂的副作用。

【帕金森手術治療】

手術治療用于病人癥狀無法控制及藥物治療無效時，此外，接受手術治療的患者必須總體健康狀況良好，年齡在70歲以下，并且精神狀況良好（無認知癥狀或癡呆）。不同癥狀的改善取決于不同的大腦靶區(qū)。左側腦部手術可緩解右側身體癥狀，而右側腦部手術可緩解左側身體癥狀，對帕金森氏病的手術治療方法目前有損毀術（切除）、深部腦刺激術、和修復術（移植）等。

在損毀術中，一小部份腦組織被破壞。深部腦刺激要在病人腦中植入一個細小的導線，病人可通過此導線輸送高頻刺激以控制癥狀。手術可雙側或單側進行，對大多數病例，醫(yī)生會建議病人僅從單側手術開始，如果效果良好，必要時醫(yī)生可建議另一側再進行深部腦刺激術。在修復術中，新的神經細胞被移植到腦中以代替已死亡的神經細胞。在美國，損毀術和一種深部腦刺激術已被獲準施行，另外兩種深部腦刺激術和修復術仍處在實驗階段。

損毀術和深部腦刺激術兩者手術類似，病人頭部被固定在一個定位框內，以防移動，先做腦部影像，以使外科醫(yī)生有一清晰的腦圖像。在患者顱骨上鉆一小孔，將一根很細的導線插入腦內。醫(yī)生會采用數種方法以確定導線是否置于準確的部位，包括讓病人運動以觀察導線是否影響癥狀。基于此原因，整個手術過程中病人處于清醒狀態(tài)。

在損毀術中，一旦醫(yī)生確定了特定的治療區(qū)，一股電流即從導線送下，一個小區(qū)內的神經細胞即被損毀。在深部腦刺激術中，導線留置于腦中，并與一個埋植于病人胸部皮下的小裝置相連。病人可以通過一個磁體將此刺激裝置打開或關閉。刺激的大小可由醫(yī)生設定，以最大程度的緩解癥狀。深部腦刺激術通常分兩個手術進行，一個植入發(fā)生器，另一個植入導線。

修復術還處在實驗階段，有兩類修復術現正在實驗中，一種使用人類胚胎組織，另一種使用豬胚胎組織。手術的目的是在患者腦中植入可以產生多巴胺的細胞以代替死亡細胞，數項研究顯示此類手術對一些病例是成功的。但選用這類手術會增加可能的組織排斥的危險性。將來，外科醫(yī)生可能會使用由利用基因工程從病人自體細胞培植出的細胞進行移植，以減低組織排斥的危險。

【帕金森氏病隨年齡而增長】

帕金森氏癥的患病率隨年齡增長而變化，據估計40歲為0.35%，至60歲為1%，至85歲為2%，且每40個正常人中將有1人發(fā)展為帕金森氏癥，某些研究表明帕金森氏癥與老化的特殊的相互關系，老化過程和帕金森氏癥中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低；隨年齡增加單胺氧化酶增加、鐵、銅、鈣聚集，黑色素聚集。隨年齡增長發(fā)病率增高，高發(fā)年齡為61～70歲，其后則下降，且其黑質、紋狀體多巴胺神經元發(fā)生退行性改變，色素顆粒及神經細胞脫失，帕金森氏癥組明顯重于同齡正常組。酪氨酸羥化酶和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少，紋狀體的多巴胺含量進行性減少，50歲以后明顯低于同齡正常人。老化過程和帕金森氏癥中無論是在活體還是在尸檢中均證實了多巴胺在紋狀體的含量下降，以及紋狀體多巴胺受體發(fā)生逐年減少改變。近年來的研究表明紋狀體多巴胺受體有數種亞型，其氨基酸序列及三維空間結構均已清楚。紋狀體多巴胺受體依分布部位不同、濃度不同而效應也不同。紋狀體多巴胺受體本身為大分子蛋白，受腦內多種神經遞質、調節(jié)物質、激素及某些藥物調節(jié)。帕金森氏病時黑質紋狀體變性、多巴胺能神經元脫失、多巴胺釋放減少，紋狀體多巴胺受體與D1、D2受體處于失神經支配超敏感狀態(tài)受體密度增加。以D2為主對激動劑超敏感。增加20%～90%，給予左旋多巴則使D2受體下降30%～60%，受體增加現象消失，而晚期出現低敏。同時應用氟多巴顯影的正電子發(fā)射斷層掃描證實了多巴胺能神經元功能隨年齡增長而降低并與黑質細胞的死亡數成正比。雖然隨年齡增長多巴胺遞質逐年減少。但老年人患病者僅為少數說明生理性多巴胺能神經元退變不足以引起本病。實際上，只有黑質多巴胺神經元減少50%以上，紋狀體多巴胺遞質減少80%以上，臨床上才會出現帕金森氏癥的運動癥狀。本病癥狀的發(fā)生通常在51～60歲之間，按年齡推斷，如果老化是惟一病因的話，此時多巴胺水平尚未達到足夠低的程度。因此，年齡老化只是帕金森氏癥的促發(fā)因素。

【帕金森氏病的預防】

帕金森氏癥的病因及發(fā)病機制尚未清楚、一級預防難以實施。重點為二級、三級預防。在二級預防中，根據遺傳病因采取干擾措施。帕金森氏癥患者親屬，尤其是一級親屬為易患人群，重點為早期發(fā)現，早期診斷，早期治療?；颊咴诎l(fā)病前往往已有相當長時間的癥狀前時期，即亞臨床狀態(tài)，患者多少會感覺到運動不靈活，比以前明顯減慢等，易被認為衰老而忽略。通過定期就診，檢查體內相關酶及激素水平變化，必要時做正電子發(fā)射斷層掃描檢查紋狀體早期功能是否受損等措施進行保護性、預防性治療，干擾病因、病理機制，即干擾神經細胞的死亡，阻止或至少減慢本病的進展。針對三級預防，重點預防合并癥，晚期病人大多數喪失生活能力，長期臥床易合并感染及意外骨折等。以康復醫(yī)學方法通過專業(yè)醫(yī)生指導用藥及訓練，定期隨訪、上門服務。由家屬作為監(jiān)護人協(xié)助配合，有條件地區(qū)可實行計算機網絡化管理，邊遠地區(qū)亦可通過隨訪、問卷調查及其他通訊方式進行指導，最終目的達到延緩病情進展，有效控制、預防合并癥出現。

【帕金森氏病病人的生活指南】

對帕金森氏癥患者的照顧包括平衡飲食及規(guī)律鍛煉，理療、職業(yè)治療或語言治療可能適用于一些病人，理療和增強肌肉的鍛煉可能是帕金森氏癥治療的一個關鍵。專業(yè)醫(yī)生可以幫助病人建立家庭訓練計劃，并監(jiān)督執(zhí)行。好的訓練計劃應包括鍛煉肢體力量和柔韌性、伸展腿和腳、行走、面部表情和呼吸鍛煉以及對控制吞咽進行的特殊鍛煉。專業(yè)醫(yī)生可以幫助病人行走和完成每日的活動，帕金森氏癥患者失去自主運動能力，一個好的鍛煉計劃可以幫助帕金森氏癥患者學會如何考慮他們的行動，以及怎樣一步一步地計劃他們的行動，“活動它或失去它”是大多數學會如何維持日常生活的帕金森氏癥患者常說的一句話。

建議醫(yī)生可以幫助病人提高音量、音質和口齒清晰性的練習，治療性鍛煉包括言語表達和舌的運動，通常會有良好效果。在某些語言功能嚴重障礙的病人，可使用儀器或計算機發(fā)聲?；颊呒覍僖部梢詭椭颊哌M行溝通也很重要，例如當病人困惑時，可能需要采用語言線索來幫助其理解，不能連貫地說出完整句子可能會令病人感覺很挫折，給與帕金森氏癥患者關心和支持，可以緩解患者因不能明確表達想法或需要而產生的焦慮。飲食也是帕金森氏癥患者健康與活力的重要因素，吞咽困難的患者要選擇容易吃的食物，保證病人有足夠的營養(yǎng)攝入也顯得十分重要。

一些醫(yī)生建議服用左旋多巴的帕金森氏癥患者要吃低蛋白飲食，因為蛋白質會減低藥物療效。面對帕金森病患者，家人最重要的是營造祥和的家庭氛圍。多陪伴交談和患者一起學習有關帕金森氏癥的知識，讓患者知道自己不是“一個人在戰(zhàn)斗”。此外，積極培養(yǎng)患者的興趣愛好，比如散步、打太極，從而讓患者有一種存在的價值感。

總之，我們相信，隨著時間的推移，采用最新技術治愈帕金森氏癥的方法會越來越多，希望我們的醫(yī)療人員創(chuàng)造出更新的治療成果來造福更多的帕金森氏癥患者。