GBZ 291—2017《職業(yè)性股靜脈血栓綜合征 股動脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥的診斷》解讀

圖/徐建軍

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計生委網站公布了《GBZ 291—2017<職業(yè)性股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥的診斷＞解讀》。

GBZ 291—2017《職業(yè)性股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥的診斷》，自2017年11月1日起施行。該標準的解讀主要內容如下：

周圍血管疾病是一種危害性極強的高發(fā)病種，若長期不愈，病情將呈進行性發(fā)展，重者導致截肢致殘，甚至危及生命。股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥、淋巴管閉塞癥均為周圍血管疾病，可分別表現為肢體均勻性非凹陷性腫脹，淺表靜脈擴張或曲張，小腿皮膚色素沉著，淤積性皮炎，下肢間歇性跛行，靜息痛，感覺異常以及下肢橡皮腫等。嚴重者不僅影響患者的生活質量，而且可使肢體處于病廢狀態(tài)。

目前，《股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥（限于刮研作業(yè)人員）》已納入職業(yè)病目錄。

這種職業(yè)病的產生，主要是刮研作業(yè)所致。刮研作業(yè)是指用帶柄刮刀以人工方法修整工件表面形狀、粗糙度等，通常機床的導軌、拖板，滑動軸承的軸瓦都是用刮研的方法精加工而成。刮研工在刮研操作時，將平面刮刀刀柄頂住腹股溝部位，雙手握住刀具，使平面刮刀與被刮表面形成一定的切削角度，使平面刮刀刀刃吃緊平面。通過胯骨和腰部給刀柄以推力，使刀刃切入鑄鐵平板金屬表面，并使刀刃在深入向前中切去研磨的斑點，然后將雙手壓力立刻轉換晉升力，把刀頭快速提起離開鑄鐵平板表面，完成了挖掘式的刀跡成形切削過程，并刮去一層極薄的金屬。刮研作業(yè)作為一個重要的工種，在機床生產、精密加工和維修中具有不可替代的位置。刮研工用自己的髂骨和腰部施刀柄以推力，身體前傾，左手在前，右手在后握持刮刀，使刀柄與大腿上部相抵，刮研頻率一般掌握在每分鐘40～80次。長期的腹股溝刮刀頂壓可導致血液、淋巴液循環(huán)障礙，出現下肢瘀血，壓力增高，組織缺氧，造成股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥及淋巴循環(huán)障礙。

刮研作業(yè)所致的周圍血管疾病強調早期預防，早期診斷，早期合理有效的治療，對預后及致殘率的降低起著至關重要的作用。為了保障從業(yè)者的身體健康，以及能對患者及時給予正確的診斷和處理，制定《股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥或淋巴管閉塞癥（限于刮研作業(yè)人員）》，指導刮研作業(yè)所致周圍血管疾病的診斷和治療。

股靜脈血栓綜合征、股動脈閉塞癥、淋巴管閉塞癥，3種疾病均屬于周圍血管病，具有周圍血管病共同的臨床表現，如可出現患肢疼痛，發(fā)涼，怕冷，針刺感，奇癢感，麻木感，燒灼感等異常感覺、趾(指)甲增厚，變形，水腫嚴重時出現壞疽和潰瘍。但發(fā)病原因、機理、臨床表現等方面還是有疾病各自特點，為3個并列疾病，故在診斷依據各個疾病特點及受累肢體損傷的程度、部位、范圍綜合考慮，注重其臨床應用的可操作性，以便為其的診斷、治療、研究和賠償等提供依據。

GBZ 227—2017《職業(yè)性傳染病的診斷》解讀

2017年6月20日，國家衛(wèi)生計生委網站公布了《GBZ 227—2017<職業(yè)性傳染病的診斷＞解讀》。新修訂的GBZ 227—2017《職業(yè)性傳染病的診斷》，自2017年11月1日起施行，GBZ 227—2010《職業(yè)性傳染病的診斷》同時廢止。GBZ 227—2017《職業(yè)性傳染病的診斷》主要內容如下：

2010年原衛(wèi)生部發(fā)布了《職業(yè)性傳染病診斷標準》，該標準為職業(yè)性傳染病的診斷和處理提供了有力依據。但是限于當時《職業(yè)病分類和目錄》的內容，標準僅包含有職業(yè)性森林腦炎、布魯氏菌病和炭疽3類傳染病。按照我國職業(yè)病防治工作的實際情況，2012年《職業(yè)病分類和目錄》進行了調整，將“萊姆病”“艾滋?。ㄏ抻卺t(yī)療衛(wèi)生人員和人民警察）”增加到職業(yè)性傳染病的診斷目錄中。

萊姆病在亞、歐、美、非、大洋洲等的70多個國家的病例逐年增加，估計年發(fā)病30萬人左右，成為對人類危害最為嚴重的疾病之一。我國發(fā)病區(qū)域有29個省、市、自治區(qū)，19個省、市、自治區(qū)存在萊姆病的自然疫源地，林區(qū)、山區(qū)野外作業(yè)人員患病風險非常高，目前我國尚沒有統(tǒng)一的萊姆病診斷標準等。

自1995年艾滋病在我國進入快速增長期以來，相關的醫(yī)務人員、公安民警等職業(yè)暴露人員遭受艾滋病病毒感染或患上艾滋病的情況時有發(fā)生，并呈逐年上升趨勢。2001年我國制定了《HIV /AIDS診斷標準及處理原則》，相關的職業(yè)病診斷標準尚未制定。

本次修訂主要目的是將“職業(yè)性萊姆病”“職業(yè)性艾滋?。ㄏ抻卺t(yī)療衛(wèi)生人員和人民警察）”補充進《職業(yè)性傳染病的診斷》中，增加職業(yè)性萊姆病和職業(yè)性艾滋病的診斷指標和相關內容。GBZ 227—2017《職業(yè)性傳染病的診斷》修訂的主要內容如下：

1.修訂了診斷范圍和規(guī)范性應用文件。將“本標準適用于職業(yè)接觸生物因素所致傳染病的診斷及處理”，修訂為“本標準適用于《職業(yè)病分類和目錄》所列傳染病的診斷及處理”，利于為增加新的職業(yè)性傳染病打下基礎。增加了引用規(guī)范性應用文件：WS 293《 艾滋病和艾滋病毒感染診斷標準》。

2.完善了診斷原則。依據確切的病原生物(病原體)職業(yè)接觸史，具有相應的臨床表現及特異性實驗室檢查陽性結果，結合職業(yè)衛(wèi)生學、流行病學調查資料，綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病，方可診斷。

3.調整了診斷總則：4.1 具有確切的病原生物(病原體)職業(yè)接觸史；4.2具有相應傳染病的臨床表現和特異性實驗室檢查結果。

4.調整了職業(yè)性布魯氏菌病部分臨床表現的表述。

5.分則中增加了萊姆病的診斷條款。因在統(tǒng)計的1 874例確診的萊姆病病例中有明確叮咬史的849例，只占45.3%，其余均有疫區(qū)暴露史。所以標準中表述為“職業(yè)性暴露為從事接觸伯氏疏螺旋體作業(yè)，可有蜱等吸血節(jié)肢動物叮咬史”。

標準中規(guī)定職業(yè)性萊姆病應有1項臨床表現并有實驗室檢查中的任意1項才能確診。

6.增加了艾滋病的診斷條款。標準中對職業(yè)性感染HIV(編輯注：人類免疫缺陷病毒，即艾滋病病毒)的確認，主要依據2015年發(fā)布的《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》，參照GBZ/T 213《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》和《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》的內容，對艾滋病的職業(yè)暴露作了限定，在確定診斷起點、診斷條款和處理原則的內容中，依據了WS 293《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》和中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組編寫的《艾滋病診療指南（2011版）》中的內容。