輕微失能

文/ 陸譯

2010年1月25日，埃塞俄比亞航空409號班機由黎巴嫩首都貝魯特飛往亞的斯亞貝巴。這架波音737客機從貝魯特起飛后幾分鐘就墜落地中海，機上82名乘客和8名機組人員全部遇難。

埃塞俄比亞航空409號班機跑道滑行

埃塞俄比亞航空409號班機的殘骸靜靜地躺在地中海海底。這起事故不同尋常，飛機起飛后幾分鐘就墜落地中海。調查人員努力找出飛機偏離航線的原因，證據指向了一個極具爭議性的結論——這架客機從一開始就危機重重。

事故經過

2010年1月25日，時間剛過午夜，埃塞俄比亞航空409號班機在黎巴嫩首都貝魯特準備飛往亞的斯亞貝巴。機長已經在埃塞俄比亞航空執(zhí)飛20多年，有著超過1萬小時的飛行經驗。而副駕駛經驗相對不足，他剛從埃塞俄比亞航空飛行學院畢業(yè)。這一天，有82名乘客登上了這架波音737客機。

貝魯特機場是一個非常繁忙的民用機場，它設施齊全，唯一的問題來自于其東面的山脈。機場空管員給了埃塞俄比亞航空409號班機最終起飛許可，機長將雷達設為氣象監(jiān)測模式，而副駕駛負責監(jiān)測地形，飛機開始沿著跑道加速，于凌晨2點30分起飛。

那天晚上天空有混合云，從600 m到6 000 m的高空陰云密布，局部區(qū)域有雷暴。前方的天氣越來越差，空管員建議機長轉向天氣好的區(qū)域。起飛后僅幾分鐘，飛機就出了問題。駕駛艙警報提醒機組，飛機的轉向角度過大，超出了正常的操作限值，非常危險。機長奮力糾正這一問題，他把飛機向回轉，卻又向著空管員要求他避開的暴雨區(qū)飛去，空管員再次提醒機組人員需要轉向。

駕駛艙響起了令人不安的警報聲。操縱桿在震動，警告他們飛機即將失速。機長把節(jié)流閥一路向上推，以直接獲得復飛動力?？展軉T擔心機組人員會讓飛機飛向貝魯特機場后面的山脈，但他們的情況卻變得更糟。起飛后僅僅5 min，埃塞俄比亞航空409號班機就失速墜入了地中海。這是黎巴嫩35年來發(fā)生的首次重大民航事故。

事故調查

墜機發(fā)生幾分鐘后，黎巴嫩軍方就對此海域的所有船只發(fā)出了緊急求救信號，當地船只和外國軍艦加入了搜救行動。飛機墜毀幾個小時后，黎巴嫩民航局派出調查員負責事故調查工作。調查人員壓力很大，他必須盡快找出殘骸的位置。但409號班機試圖避開的那場暴風雨仍在肆虐，這讓搜救工作變得難以開展。

當時的暴風雨是否猛烈到足以讓這架客機墜毀呢？機場西面有雷雨，它可能干擾航班飛行，破壞飛機結構，嚴重影響飛機的安全運行。在罕見的案例中，閃電擊中飛機會損壞控制飛機的電子設備。

與此同時，各種謠言迅速傳播開來。有謠言稱409號班機遭到了恐怖分子的炸彈襲擊。如果你生活在像黎巴嫩這樣的國家，不時會經歷戰(zhàn)爭，遭遇爆炸事件。當一架飛機像那樣失事時，你腦海中浮現的第一個想法是：可能飛機上發(fā)生了爆炸。

破曉時分，部分殘骸開始被沖到岸邊。海軍艦船打撈起漂浮的碎片和人體殘骸。讓人痛心的是：82名乘客和8名機組人員全部遇難。

大部分飛機殘骸仍然下落不明。如果找不到更多殘骸，調查員們將無從得知409號班機的墜毀原因。在法國民航局專業(yè)設備和技術的支持下，調查人員開始尋找黑匣子的蹤跡。美國也伸出援手，因為波音737客機是美國制造的。來自美國國家運輸安全委員會的調查員也加入了調查團隊。

由于沒有殘骸可供研究，調查人員轉而研究飛行軌跡記錄。雷達上顯示的航跡令人費解，起飛之后飛機的航跡就極不尋常而且飄忽不定，好像駕駛艙里沒有機組人員一樣。

雷達數據和其他空管處的信息只能讓調查人員從外圍角度做出判斷，但他們并不知道飛機當時到底發(fā)生了什么。終于，在事發(fā)8天后，法國設備檢測到了黑匣子的信號，安裝在無人潛艇上的攝像頭拍下了409號班機主體殘骸的影像。將所有殘骸打撈上來的費用過于高昂，因此調查人員將重點放在了飛機尾部，也就是兩個黑匣子所在的位置。

如果飛機是在空中爆炸，殘骸就會呈圓形散落。如果飛機是以完整的機體撞擊水面，殘骸則會呈線狀散落。水下錄像讓調查人員能夠在地圖上標出每片殘骸的位置。通過這種方法，調查人員發(fā)現海床上所有的殘片都分布在1條約300 m的直線上。沒有跡象表明金屬殘片是被爆炸撕裂開的，而且殘骸上也沒有任何燒焦的痕跡。

飛機殘骸海底錄像

調查人員仍對事故原因疑問重重，他們轉而研究從飛行數據記錄器里得到的新數據。幾乎所有的數據都是正常的，但有一項數據引起了他們的注意。水平尾翼是機尾的一部分，飛行員根據飛機重量調整它的角度。把它上移，飛機會上仰；把它下移，飛機會頭向下。飛行數據記錄器顯示，409號班機的水平尾翼設置得比正常起飛時的角度要低。這么小的偏移應該不會導致飛行員失去對飛機的控制，但調查人員無法得知這樣設置的后果，除非他們在模擬器上進行測試。

調查人員希望從機組人員的談話中找到飛機墜毀的原因。在起飛的最初階段，飛機運行是正常的。調查人員聽到空管員給了機組人員一個新的航向，但飛機卻偏向了另外一個方向。當他們轉向空管員指定的航向時，似乎又轉過了頭，使他們偏離了航向。每次飛行員試圖糾正航向，飛機都會轉向過度，并且傾斜的角度過大。然后飛機以更大的傾斜角度翻轉，升力在下降，所以機頭開始墜向大海。

駕駛艙錄音中沒有任何有關機械故障的線索。調查人員迫切想查明墜機原因，仔細查閱了波音737客機的維修記錄。他們了解到，有些737客機在尾部關鍵部位有一個細微但卻致命的缺陷。

配平片是安裝在飛機尾部的小操縱面，它們能抵消沖擊飛機尾部的強大氣流，讓飛行員更容易操縱飛機。如果配平片損壞了，這就可以解釋為什么機長對飛機的操縱會如此艱難。飛機在沒有配平的狀態(tài)下飛行是非常難以控制的。有時候，飛行員使出渾身解數也無法將方向扭轉過來。

從大海里打撈上來的少量飛機殘骸里就有水平尾翼和配平片。調查團隊對其進行評估，飛機是以接近400節(jié)的速度撞擊水面的，很多部件都損壞了。所以調查人員打算評估一下飛機是否事先就存在故障，這也可能導致飛機墜毀。但是這個思路還是行不通。經過仔細驗定，配平片并沒有損壞，也沒有任何故障的跡象。它們并沒有影響到飛行員駕駛飛機的能力。

調查人員來到華盛頓州西雅圖市，使用波音最先進的飛行模擬器進行研究。飛行數據顯示，409號班機的水平尾翼設置得比正常起飛的角度要低。調查人員想知道這是否影響了飛行員操控飛機的能力。機頭的低角度讓飛機在剛開始起飛時就難以操控。起飛的配平進行了不當設定，雖然比正常角度僅僅偏差了一點點，但已經足夠對飛行員的控制能力造成極大的壓力。所以說，飛行員當時總是在竭力讓飛機恢復平衡。但在模擬器里，飛行員糾正這一問題并不困難。每一次嘗試讓飛機恢復平衡，都能成功。調查人員據此認定，被調低的水平尾翼并不足以導致飛機墜毀。這架波音737客機的墜?？隙碛衅湟颉?/p>

埃塞俄比亞航空公司的高管仍然認為飛機墜毀源于恐怖襲擊。他們堅稱，除非有更多的殘骸被打撈上來，否則機上有炸彈的可能性并不能被排除。調查人員對此并不認同，他們認為飛機上有炸彈的可能性極小。即便飛機上有炸彈，飛機也會先按照正確的航線飛行，然后才會發(fā)生爆炸。不會忽左忽右、忽上忽下地折騰一番才發(fā)生爆炸。但是消除謠言并非易事，調查人員面臨的壓力也與日俱增。如果不是炸彈，那么到底是什么原因導致埃塞俄比亞航空409號班機的墜毀呢？

在空難調查領域，通常最好的方法就是福爾摩斯推理法。排除掉那些你認為不可能發(fā)生的，那剩下的，也許就是真相了?？展軉T的工作無可指責，地面導航系統(tǒng)工作正常，飛機也能正常運行，那就只剩下機組人員了。

調查人員開始重新關注駕駛艙語音記錄器，他們希望機組人員的對話能夠解釋為什么2名合格的飛行員會讓性能良好的飛機失控。調查人員發(fā)現了一些奇怪的事情，機長詢問副駕駛問題，但副駕駛并沒有回應。副駕駛的沉默有些反常，更糟的是，他也沒有執(zhí)行機長讓他啟動自動駕駛儀的指令。

自動駕駛儀可以調整節(jié)流閥，讓飛機保持安全的空速和正確的航向。但調查人員發(fā)現，409號班機的自動駕駛儀根本不可能啟動。當飛行員拉動操縱桿時，自動駕駛儀是不能被啟動的，而此時機長正在這樣做。不知道為什么，副駕駛沒有告知機長這一重要信息，自動駕駛儀并沒有被啟動。如果自動駕駛儀在機長向副駕駛下達指令后被成功開啟，那么這架飛機的命運就能被改寫了。

機組人員的行為令人費解。這讓調查人員開始考慮1種可能性較低的解釋——“輕微失能”。如果1名機組人員默不作聲地走神，失去意識，并開始錯誤地實施操作或者按錯按鈕，那么其他機組人員可能會過一段時間才發(fā)現問題。這種現象就叫做“輕微失能”。

這是個具有爭議性的概念，超出了對飛行員失誤的一般定義。輕微失能可能是由于生理原因、心理原因或者兩者相結合，也可能是由一些次要因素引起的，比如用藥、精神緊張或者疲勞都會引起輕微失能。

調查人員觀看飛行員酒店監(jiān)控

由于商業(yè)航空對飛行員駕駛狀態(tài)的要求非常高，飛行員對藥物和酒精的使用是被嚴格監(jiān)管的。從行李搬運工到飛行員，每位參與民航運輸的工作人員都要接受藥檢，而且藥檢通常是隨機抽查的。但是對于疲勞，并沒有正式的測試。

調查人員繼續(xù)分析駕駛艙錄音。他們聽了2名飛行員在起飛前的對話。調查人員聽到2名飛行員調侃疲倦，提到大麻。在備感震驚之余，調查人員認為輕微失能發(fā)生在他們身上并非沒有可能。

如何解釋飛行員那天晚上的行為是調查工作中最困難的一部分。在這場事故中，飛行員的尸體并沒有被找到，因此無法對他們進行尸檢。調查人員馬上聯系了飛行員住過的酒店，檢查他們的垃圾里是否有酒瓶和藥物，并且詢問酒店工作人員是否看到機組人員外出喝酒。調查人員看了酒店監(jiān)控錄像，尋找飛行員過度疲勞的征兆。他們步態(tài)正常，跟他們交談過的人都說他們很正常。調查人員來到埃塞俄比亞，就機組人員的生活習慣詢問他們的家屬。沒有證據表明飛行員使用了酒精或藥物。機長根本不喝酒，他是一個熱愛運動的人。

輕微失能非常難以證實。但詳細記錄飛行員飛行時間的考勤表，揭示了有關409號班機機長的重要信息。在事故發(fā)生前，他幾乎連續(xù)飛行了2個月。在51天里，他足足飛行了45天，每天只休息很短的時間。這不違法，但的確是相當繁重的工作。

機組人員的最后一次休息，是在飛機到達貝魯特之后。在飛機起飛前，他們吃了一頓大餐，沒能好好休息。調查人員懷疑那頓大餐影響了他們的睡眠。消化不良、疲勞不堪，這些肯定會影響飛行員在飛行中的表現。暴風雨更是增加了飛行員的壓力。疲勞和不斷增加的壓力讓他們弄錯了航向，并讓他們手足無措。

調查人員得出結論，這次事故是因為機組人員過于疲勞或者頭腦太過混亂，無法修正第1次轉向錯誤而引起的。這是“輕微失能”的一個經典案例。

埃塞俄比亞航空409號班機空中飛行

事故后改進

這次事故暴露了航空領域一個無法用技術手段消除的風險。

在409號班機失事之后，調查人員建議埃塞俄比亞航空采用更嚴格的規(guī)章制度來規(guī)范機組人員的休息情況。掌握專業(yè)的知識和技能只是一方面，還得讓飛行員處于良好的狀態(tài)來駕駛飛機。只要飛機還是由人來駕駛，那么，疲勞、注意力分散以及人類其他的弱點就只能被努力控制，而不可能被消除。雖然不確定能否預防輕微失能的發(fā)生，但至少應該努力消除人為錯誤發(fā)生的一切可能性，因為大多數空難都是由人為因素造成的。