野戰(zhàn)方艙醫(yī)院高原野外駐訓(xùn)37例五官手術(shù)體會(huì)

卞銀華，陳 奇，李 燦，閆興輝，劉 穎

某部野戰(zhàn)方艙醫(yī)院于2017年在海拔4100 m的高原野外駐訓(xùn)3個(gè)月，在完成野外衛(wèi)勤保障訓(xùn)練的同時(shí)，還為駐訓(xùn)地官兵提供醫(yī)療保障服務(wù)。駐訓(xùn)期間共完成37例五官手術(shù)，為野戰(zhàn)方艙醫(yī)院以后能更好地開(kāi)展五官手術(shù)，現(xiàn)將本組手術(shù)體會(huì)分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例情況 37例手術(shù)中，駐訓(xùn)第1個(gè)月24例，第2個(gè)月8例，第3個(gè)月5例?；颊吣挲g18～50歲，平均23歲。其中男性31例，女性6例，駐訓(xùn)前體檢結(jié)果均健康；耳鼻咽喉頭頸外科17例，眼科8例，口腔頜面外科12例；感染手術(shù)13例，污染手術(shù)8例，清潔污染手術(shù)6例，無(wú)菌手術(shù)10例（表1）；采用全身麻醉8例（21.6%），局部麻醉29例（78.4%）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）艙內(nèi)消毒：考慮到可能出現(xiàn)的急診手術(shù)，為保持手術(shù)方艙的相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)，每天用700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭地面和物體表面，作用時(shí)間30min[1]，并用紫外線燈照射1 h消毒空氣。術(shù)前1 h及手術(shù)后用上述方法再次消毒。（2）器械準(zhǔn)備和消毒：野戰(zhàn)方艙醫(yī)院配發(fā)的五官口腔手術(shù)器械箱和五官口腔檢查器材箱里有?？破餍?，由五官醫(yī)師攜帶和準(zhǔn)備；手術(shù)器械均在衛(wèi)生器材滅菌方艙內(nèi)，使用S2004軍用滅菌器高溫高壓滅菌，采用3M消毒指示膠帶和卡監(jiān)測(cè)消毒效果，在駐訓(xùn)地使用期限為5 d。（3）手術(shù)及人員安排：駐訓(xùn)第1個(gè)月期間，手術(shù)方艙經(jīng)常1 d安排4臺(tái)以上各科手術(shù)，故手術(shù)按切口等級(jí)順序安排，先無(wú)菌手術(shù)，后清潔污染手術(shù)，再污染手術(shù)，最后是感染手術(shù)。急診手術(shù)優(yōu)先安排，如是污染或感染手術(shù)，可安排在另一間手術(shù)艙；同級(jí)手術(shù)可安排在同一間手術(shù)艙。術(shù)者脫外套更換手術(shù)衣、穿鞋套，術(shù)中關(guān)閉艙門(mén)，人員盡量少走動(dòng)；手術(shù)結(jié)束前，用20%～30%碘伏溶液浸泡傷口5～8min，再用甲硝唑溶液沖洗傷口[2]，口腔內(nèi)用3%過(guò)氧化氫溶液、甲硝唑溶液及生理鹽水相繼漱口，術(shù)后視情況使用抗生素。

表137 例手術(shù)患者分布(例）

1.3 手術(shù)情況 8例全麻手術(shù)及4例局麻手術(shù)在手術(shù)方艙完成，24例局麻手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備方艙完成，1例右頰部金屬異物存留局麻手術(shù)在X線方艙完成。在術(shù)前準(zhǔn)備方艙完成的局麻手術(shù)患者中，7例因傷口疼痛、術(shù)中不適、高原缺氧等情況，予以術(shù)中吸氧、心電監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜等處理。

1.4 結(jié)果 本組37例手術(shù)均順利完成，術(shù)后傷病員均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月隨訪，所有傷病員均痊愈。

2 討論

在未來(lái)戰(zhàn)爭(zhēng)和非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)中，野戰(zhàn)方艙醫(yī)院必然擔(dān)負(fù)重要的衛(wèi)勤保障任務(wù)，是應(yīng)急機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤支援保障的主要力量[3]。通過(guò)本組37例五官手術(shù)，筆者有以下體會(huì)。

2.1 應(yīng)配備專科護(hù)理人員 野戰(zhàn)方艙醫(yī)院編制中配備了1名耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生、1名眼科醫(yī)生、1名口腔科醫(yī)生。此次各配備了1名業(yè)務(wù)技術(shù)精湛的高年資主治醫(yī)師。由于相關(guān)規(guī)定中未明確要求配備五官科護(hù)士，此次駐訓(xùn)亦未配備。五官傷病員需要五官科護(hù)士作?？谱o(hù)理和手術(shù)準(zhǔn)備，甚至有些五官局麻手術(shù)如瞼板腺囊腫切開(kāi)刮除術(shù)、牙齦膿腫切開(kāi)引流術(shù)等只需要五官科護(hù)士配合主刀醫(yī)生就能完成，其他科護(hù)士不熟悉該類(lèi)業(yè)務(wù)，容易出現(xiàn)差錯(cuò)，需要五官醫(yī)生指導(dǎo)，增加了醫(yī)生工作量。故建議野戰(zhàn)方艙醫(yī)院編制中配備2～3名五官科護(hù)士，或挑選其他科護(hù)士予以系統(tǒng)培訓(xùn)后擔(dān)任。

2.2 應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及特點(diǎn) （1）按照相關(guān)規(guī)定，野戰(zhàn)方艙醫(yī)院開(kāi)展早期治療和部分專科治療，故只需開(kāi)展緊急手術(shù)和短期內(nèi)能治愈歸隊(duì)的?？剖中g(shù)，主要包括口腔面頸部輕中度外傷及骨折和五官常見(jiàn)感染、膿腫、囊腫、息肉、包塊及金屬異物存留等手術(shù)，以及口腔面頸部重度以上創(chuàng)傷的緊急手術(shù)。（2）五官手術(shù)主要在術(shù)前準(zhǔn)備艙內(nèi)進(jìn)行。本組37例手術(shù)中，感染手術(shù)、局麻手術(shù)占多數(shù)，可在術(shù)前準(zhǔn)備艙內(nèi)完成，為無(wú)菌手術(shù)或緊急手術(shù)留出手術(shù)方艙。（3）術(shù)中出現(xiàn)情況的手術(shù)分別為閉合性鼻骨骨折復(fù)位術(shù)2例、鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù)3例、面部大傷口清創(chuàng)縫合術(shù)2例。同類(lèi)手術(shù)在平原地區(qū)可能有輕度不適，無(wú)需特殊處理，但在高原手術(shù)中易出現(xiàn)心慌、胸悶、氣促、面色蒼白、出冷汗等不適，立即暫停手術(shù)，同時(shí)予以高流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜等處理，約10min后不適癥狀緩解，手術(shù)順利完成。

2.3 應(yīng)加強(qiáng)專科器械設(shè)備的配發(fā) 野戰(zhàn)方艙醫(yī)院配發(fā)的五官口腔手術(shù)器械箱和五官口腔檢查器材箱里有?？破餍?，基本能滿足上述手術(shù)需要，但均只有一套，如出現(xiàn)損壞或同時(shí)開(kāi)展2～3臺(tái)同類(lèi)手術(shù)，器械就不夠用，故建議可增加一至兩套上述器械器材箱。某些?？破餍敌枳孕袛y帶，如咽喉異物鉗、鼻骨骨折復(fù)位鉗、扁桃體手術(shù)專用開(kāi)口器、直接喉鏡、5-0及8-0可吸收線等，建議將上述器械配發(fā)到方艙醫(yī)院。方艙內(nèi)無(wú)五官手術(shù)椅，有些五官手術(shù)如鼻中隔黏膜剝離劃痕術(shù)、扁桃體周?chē)撃[切開(kāi)引流術(shù)、局麻下扁桃體切除術(shù)等需要患者坐在手術(shù)椅上完成，筆者改裝了一臺(tái)靠背椅才完成上述手術(shù)。野戰(zhàn)方艙醫(yī)院還缺眼科手術(shù)顯微鏡、耳鼻喉內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、耳鼻喉綜合治療臺(tái)、微波治療儀、裂隙燈、口腔綜合治療臺(tái)等設(shè)備。建議將上述所缺設(shè)備配發(fā)到野戰(zhàn)方艙醫(yī)院，這樣能更好地檢查五官疾病、開(kāi)展五官手術(shù)。

2.4 應(yīng)靈活掌握合理用藥 清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但在有感染高危因素如免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥[4]。初次進(jìn)入高原的官兵，由于對(duì)環(huán)境不適應(yīng)，出現(xiàn)睡眠不足、營(yíng)養(yǎng)缺乏，免疫力低下；部分人員有吸煙、飲酒的習(xí)慣，增加了各種疾病的易感性[5]，建議適當(dāng)放寬抗菌藥物使用范圍。在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：眼科手術(shù)局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等，耳鼻喉科、頜面外科及頭頸部手術(shù)應(yīng)用第一、二代頭孢菌素，經(jīng)口咽部黏膜者可聯(lián)用甲硝唑，如頭孢菌素過(guò)敏可應(yīng)用克林霉素+慶大霉素[4]。術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用基本與圍手術(shù)期相同，如第一、二代頭孢菌素效果不佳，可應(yīng)用第三代頭孢菌素，如合并真菌感染，可聯(lián)用氟康唑、兩性霉素B等藥物。野戰(zhàn)方艙醫(yī)院標(biāo)配的戰(zhàn)救及戰(zhàn)時(shí)常備藥材中無(wú)妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、氟康唑注射液及眼科表面麻醉藥丁卡因滴眼液、鼻腔黏膜血管收縮劑羥甲唑啉滴鼻液等藥物，此次駐訓(xùn)系作為補(bǔ)充藥材攜帶。建議將上述所缺藥物作為標(biāo)配配置到野戰(zhàn)方艙醫(yī)院。

2.5 其他改進(jìn)意見(jiàn)及建議 通過(guò)本組手術(shù)實(shí)踐，筆者認(rèn)為有些方艙內(nèi)部設(shè)置不合理，直接或間接影響到了手術(shù)和治療。通道艙連接后兩端是開(kāi)放的，無(wú)厚棉布類(lèi)門(mén)簾，高原地區(qū)風(fēng)沙極大，容易污染通道環(huán)境。術(shù)前準(zhǔn)備艙內(nèi)無(wú)隔簾，很多五官感染或污染手術(shù)在其內(nèi)操作，而擬行無(wú)菌手術(shù)的患者和醫(yī)生亦在里面做術(shù)前準(zhǔn)備包括備皮、做標(biāo)記、洗手等，可能會(huì)造成無(wú)菌手術(shù)的污染。X線方艙內(nèi)無(wú)手術(shù)無(wú)影燈和氧氣接口，官兵訓(xùn)練中較多出現(xiàn)的軟組織內(nèi)金屬異物存留需在X線方艙內(nèi)X線透視下操作，而手術(shù)操作需要手術(shù)無(wú)影燈照明；如果傷病員在高原X線方艙內(nèi)手術(shù)時(shí)出現(xiàn)缺氧需予以高流量吸氧，但X線方艙空間較小、手術(shù)時(shí)人員多、氧氣瓶重量大，故在X線方艙內(nèi)搬運(yùn)、使用氧氣瓶均不方便，改為氧氣接口更為適用。

吳江等[6]考慮到五官模塊在歷次執(zhí)行衛(wèi)勤任務(wù)中所發(fā)揮的重要作用，建議專門(mén)增設(shè)一個(gè)五官方艙模塊。增加五官方艙模塊，有利于提高野戰(zhàn)方艙醫(yī)院的?？票Ｕ夏芰退絒7]。筆者建議根據(jù)五官疾病檢查、治療及手術(shù)的特點(diǎn)，增設(shè)兩個(gè)可自裝卸的車(chē)載折疊式自動(dòng)化集約化的“五官方艙”，分別用于眼科和耳鼻咽喉口腔科，并以這兩個(gè)五官方艙為主體組成一個(gè)五官專業(yè)模塊。本五官專業(yè)模塊與吳江等建議增設(shè)的以帳篷為主體的五官方艙模塊不同，其以方艙為主體，將高精尖的五官設(shè)備器械合理配置在五官方艙內(nèi)，中間設(shè)一厚實(shí)隔簾或門(mén)，一半用于檢查、治療，一半用于開(kāi)展常規(guī)或急診局麻手術(shù)，這樣能提高五官疾病檢查、治療和手術(shù)的效率，同樣能提高?？票Ｕ夏芰退?，而顯著減少污染機(jī)會(huì)。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2015年版)[M].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社,2015.

[2] 楊克強(qiáng),鄭曉東,谷孝將,等.方艙醫(yī)院實(shí)施手術(shù)預(yù)防感染的情況分析[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援(電子版),2013,2(1):58.

[3] 王炳南,程正祥.方艙醫(yī)院發(fā)展與研究展望[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33(1):96.

[4] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:4,13.

[5] 陳奇,胡宗凱,葉廷春.某部赴高原駐訓(xùn)官兵耳鼻咽喉疾病發(fā)病情況調(diào)查[J].人民軍醫(yī),2012,55(12):1162.

[6] 吳江,謝明,王軍,等.野戰(zhàn)方艙醫(yī)院在五官模塊抗震救災(zāi)中的應(yīng)用及體會(huì)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33(5):85.

[7] 吳江,亢國(guó)新.野戰(zhàn)方艙醫(yī)院設(shè)立"五官"方艙模塊的探討[J].人民軍醫(yī),2014,57(7):734.